基于微信生态慢性病患者管理系统的构建与应用*

杨强 朱彭龙 胡杰 雷虹娣 陈亚东

1.遂宁市中心医院 四川 遂宁 629018；2.成都义幻医疗科技有限公司 四川 成都 610095

引言

慢性病全称是慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿,潜伏期长、病程长、一旦发病不能自愈且很难治愈，缺乏确切的传染性生物病因证据的疾病的概括性总称[1]。随着我国经济社会发展和卫生健康服务水平的不断提高，居民人均预期寿命不断增长，随着慢性病患者生存期的不断延长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险因素流行对慢性病发病的影响，我国慢性病患者基数仍将不断扩大[2]。《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》中提出促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式[3]。为此，本研究通过构建微信生态慢性病患者管理系统，并分析其在患者健康管理中的应用价值，为互联网应用于慢性病管理提供参考依据。

1 原理与方法

1.1 系统设计概述

根据不同角色的使用需求，系统由患者端、移动管理端、管理后台三部分组成。患者端主要以微信小程序为载体，患者通过微信小程序进入系统完成身份绑定，患者端为患者提供健康动态信息、健康管理日程安排、知识宣教等功能。移动管理端医生可以对患者入组管理、为患者制定随访管理计划、患者医嘱下达等。运营后台端提供医生管理、表单配置、随访配置、文章发布能力等。

1.2 系统技术选型

系统采用Java 编程语言，基于扩展性、灵活性较好的B/S 结构，采用基于标准规范的J2EE 技术的SSM（SpringMVC+Spring+MyBatis）企业级应用框架。将整个系统划分为表现层、controller层、service层和DAO层四层。其中SpringMVC负责请求的转发和视图管理，Spring负责业务对象管理，MyBatis则作为数据对象的持久化引擎。系统采用基于MySQL设计数据库，并将系统部署在腾讯云平台上。

1.3 系统数据库设计

表的结构框架是数据库的最重要的部分，它包含了数据库的表名、数据类型、长度等。本系统设计应包含用户信息表、患者信息表、医生信息表、随访数据表等。

1.4 系统业务流程设计

系统采用B/S结构，结合微信小程序构建统一患者管理系统。通过患者入组管理、制定健康管理计划、分配健康管理计划、服务机构协同管理以上几个步骤完成对慢性病患者全流程管理，如图1所示。

图1 系统业务流程

1.4.1 患者入组管理，患者通过微信公众号完成身份绑定后，通过扫描医生名片中的二维码申请加入医生的患者管理组。医生通过移动工作台进行完成入组审核。医生通过申请后，可对患者赋予标签进行管理，即可为患者制定随访计划。

1.4.2 制定健康管理计划，通过权限管理授权医生可在管理后台创建健康计划模版。一个计划模版可包含多个计划组，每个计划组可包含多个计划项，计划项包括护理、复诊、续方、填写量表、健康知识等。

1.4.3 分配健康管理计划，医生可选择后台创建好的健康计划模板下发至对应患者，系统根据模板制定的时间线定时为患者推送量表与健康任务，患者在微信小程序中可查询未来需要做什么，在计划详情里可选择相应的服务。

1.4.4 服务机构协同管理，当患者开始执行一个健康计划时，一个由医院、药企、诊所等机构组成的专业服务团队将为患者的健康计划提供保障支撑，如患者执行复诊续方时可通过互联网医院在线问诊，医生根据问诊情况开具相关药品医嘱，通过在线处方流转平台转达给患者选定的药店，最后由药店完成药品配送。

2 系统的应用

2.1 患者健康档案

患者健康档案是记载患者健康状况的系统资料。主要包括患者基本信息、既往病史信息、家族遗传史、健康行为生活方式、危险因素、疾病相关检查等信息。系统通过对接院内HIS、LIS、PACS等系统，同步患者线下就诊，检查、检验报告，影像报告等数据，形成系统中患者个人体征健康档案。患者和医生分别可通过患者端和医生端查看健康档案数据。医生根据患者档案数据分析结果对患者的诊疗方案做出动态调整。

2.2 患者体征记录

系统通过获得患者授权，获取患者手机健康软件采集到的患者体征数据或者患者主动语音录入体征状态，形成系统中患者个人体征健康档案，最后以趋势图表的方式展示给医生患者。

2.3 复诊续方

医生通过移动工作台中的患者管理模块可为患者设定循环续方计划，系统会根据循环规则自动提醒患者购药，购药时可直接向医生发起续方申请，患者可向医生发起在线问诊，选择需要续方的处方。医生接诊后，可一键审核患者的续方申请快速续方。

2.4 智能随访

随访是慢性疾病治疗的重要环节，规范化的随访可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务与指导，进而可以提高患者对治疗的依从性。医生在后台创建随访计划模版，医生将后台创建好的随访计划下发至患者。通过了解患者病情、疾病的转归等情况，为患者提供适宜当下情况的诊疗方案，从而提高疾病的治疗效果，减少并发症的发生，提升患者的生活质量及长期生存率。

2.5 健康宣教

由于慢性病基本是会伴随患者终身的疾病，所以健康宣教是一个长期、持续的过程。系统会针对每位注册用户以问卷调查的方式做一次健康教育需求评估，主要了解患者病史、患者健康知识水平、不健康行为生活方式、自我管理能力等。系统通过大数据统计分析将相关数据给到医生管理端，医生则通过获取的数据信息制订健康宣教内容，并上传至慢性病知识库并冠以标签分类。系统提供数据支撑，利用大数据技术，通过一定推荐规则，智能地将宣教课程推送给相应标签的患者。

3 结果与分析

自慢性病管理系统上线正式投入使用以来，在医生和患者中有了积极的反响。系统以患者为主导，专业医务人员指导协作的方式，让患者自己承担起主要的治疗和预防性保健任务。通过互联网技术的支撑及专业人员的指导，让患者具备慢性病自我管理所需知识和技能，增强患者对自身所患慢性病的了解。通过系统使用前后的对比发现，相较于传统的慢性病管理模式，慢性病管理系统可以为慢性病患者提供高效便捷的专业指导，降低患者就诊门槛，优化医疗资源配置，提升治疗效果和医疗资源利用率，同时提升了患者的依从性及慢性病管理能力。

4 结束语

本研究利用微信小程序构建慢性病患者管理系统，患者仅需利用手机便可登录系统完成诊疗流程。通过定期下发的健康管理计划将患者健康数据归集分析，医生通过该系统及时了解患者各项健康指标的变化，并根据具体情况调整健康管理策略。但也存在不足之处，第一，系统未与市面上健康穿戴设备做对接，以及患者自身专业技能的差异性，导致体征数据测定的准确性无法保证。由患者自行填写的数据无法完全保证真实性，可能会对医生的诊疗活动造成误导。第二，老年患者或因疾病缺陷无法使用智能手机或不能上网的患者无法纳入管理，这是后续研究中需要考虑和解决的问题。

总的来说，本研究开发的慢性病管理系统能将大部分慢性病患者纳入管理，通过线上提供医疗资源的模式，解决了就诊时间和地域的问题，是一种全新的健康管理模式。后续将结合物联网技术将系统与可穿戴健康设备数据对接，加大患者慢性病管理基础技能培训，对患者家属做好健康宣教工作使其能进行协同管理。及时收集系统在使用过程中的问题反馈和建议，对系统进行持续优化。同时针对慢性病管理团队人员定期开展相关知识培训，保障服务的可持续性，提高医疗服务质量。