耳鼻咽喉专业学位研究生临床能力培养探索与实践

卢岩 孙洋 干明月 康琳琳

医学高层次人才培养模式设立临床医学专业学位是一项有意义的尝试，将学生的培养模式以学术科研型为主转变为专业应用型为主。实践表明，临床医学专业学位研究生教育改变了我国过去医学研究生学位单一的状况，培养了以专业应用型为代表的临床医学人才，提高了临床工作的整体水平。临床专业学位研究生已成为各级医院临床医生的主要来源。如何更好地培养专业学位研究生，以及如何提高研究生的综合素质，成为当前急需解决的问题。锦州医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科于1990 年获得硕士学位授予权，是辽宁省耳鼻咽喉诊治中心、辽宁省临床医学重点专科、辽宁省重点学科。耳鼻咽喉头颈外科作为二级学科，急重症、疑难杂症较多，临床中常需要医师迅速作出判断并采取紧急处理措施。该学科专业知识体系较为复杂，包含许多难点和重点，是一门既需要精细的理论知识又非常重视实践的学科。近年来，耳鼻咽喉专业学位研究生大多数是临床医学应届本科毕业生，这些研究生年轻、思维活跃，但耳鼻咽喉专业知识相对匮乏，基本技能操作不熟练、科研能力相对薄弱，这在一定程度上限制了他们的临床实践和开拓创新能力。针对此问题，要培养一支具备实际应用能力、技术全面、高素质的研究生队伍，需要从根本上着手，通过制定合理的计划、更新培养观念、加强临床实践、提高科研水平等多方面对研究生进行培养[1-2]，进一步完善研究生的培养体系。因此，在研究生培养模式的基础上，本院提出了耳鼻咽喉专业研究生临床能力培养的新模式，以此来有效提高耳鼻咽喉专业学位硕士研究生的临床能力，达到预期培养目标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取锦州医科大学附属第一医院2017 年9 月—2020年9 月耳鼻咽喉专业就读的硕士研究生30 名，其中将2017 级就读的10 名耳鼻咽喉专业硕士研究生作为对照组，男4 名，女6 名；年龄23～27 岁，平均（24.15±1.08）岁；将2018 级、2019 级、2020 级就读的20 名耳鼻咽喉专业硕士研究生作为试验组，男8 名，女生12 名，年龄21～25 岁，平均（23.02±1.21）岁。在性别、年龄和教材等方面，2组学生一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采取传统培养模式，对照组在耳科、鼻科和咽喉科分别轮转6 个月，门急诊轮转9 个月以及相关临床科室6 个月。在各专业科室间轮转，研究生能够全面地掌握各亚专业常见病、多发病、疑难病的临床诊断治疗与常规操作。住培基地根据科室情况定期进行协调、考核并监督。各科室每月定期举办1 次学术讲座，由硕士研究生导师进行主讲，内容包括实验进展、前沿知识或临床病例分析等。在轮转结束后，进行出科考核，该考核包括基础理论考核和临床专业技能考核。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 明确培养目标，制定合理的培养方案

教研室结合培养计划，制定本科室培养方案，包括研究生技能培训和专业轮转计划。导师结合研究生具体情况，制定培养计划。根据国家要求的专业学位研究生培养目标分两个阶段：第1 年在本学科临床进行轮转，以耳鼻咽喉科基本知识理论的专业能力培训为主，同时注重培养临床思维及培训专业基本技能。第2～3 年，研究生在本学科进行临床轮转，同时辅以周边相关学科的轮转，其中重症医学科、普通外科病房为必选科室，麻醉科、放射线科、急诊科等相关科室共计6 个月，以培养临床住院医师岗位胜任力。本学科内轮转包括门诊（包括听力检查室、前庭功能检查室、内窥镜检查室）、急诊，耳鼻咽喉头颈外科各亚专业。轮转顺序由基地在入学时参照国家标准统一协调安排，按年度及分阶段递进的培养要求执行。

1.2.2.2 抓好专业理论和技能的培训

每名研究生必须参加基本技能培训，包括诊断学体格检查和基本操作，利用锦州医科大学附属第一医院多媒体教学设备及标准化病人，不但可以模拟体格检查等基本操作，还可以真实地模拟临床科室所涉及的各种疾病的常见临床特征，治疗手段及相关操作，从一定程度上达到研究生的培训及训练的要求[3]。同时，教师采用“以问题为中心”的教学模式，使学生在临床实践中善于自主思考，能够主动提出问题、自主查找资料并且分析问题，提高了研究生自主解决问题的能力，导师在此过程中也能够及时发现学生的问题，随时给予解决。培训后进行考核，考核标准参照执业医师实践技能考试评分表[4]。

1.2.2.3 针对学生情况分层次教学、分阶段培养

培养阶段初期，教师以基础理论知识的讲授为主，使研究生对本专业有基本的认知。中期，研究生需重点掌握常见病、多发病、疑难病的相关专业知识，并熟练掌握大纲规定的基本操作。后期，研究生应参加疑难、危重、死亡患者病例讨论，参加急救和抢救，参加校内外学术讨论会，掌握临床科研方法，选好课题，为今后科研工作提供思路。

1.2.2.4 培养动手能力，完成从研究生到医师的角色转变

科内教师为研究生讲解常规的医疗工作，医疗文书书写中应注意的问题，使研究生在进入临床后能够很快适应工作。其次，研究生在带教老师指导下参与病史、查体、下医嘱等临床常规工作，参与值班。最后，研究生导师对研究生培训本专业常规技术操作、基本手术操作。由于耳鼻咽喉解剖结构复杂、周围组织器官接近，结构腔洞为多，位置深在，进入临床初期的研究生难以建立解剖立体感和层次感，对疾病认识、操作步骤、手术入路的认识还停留在书本上。而传统临床教学模式大多采用播放幻灯片的方式进行教学，内容抽象，晦涩难懂，难以全面领会理解。本校每学年举办1 次鼻腔鼻窦、颞骨、颈部解剖培训，研究生观看专家手术演示，手术操作等，有利于研究生对耳鼻咽喉解剖、生理、疾病的认识。

1.2.2.5 培养科研能力和科研思维，营造学术氛围

临床医学专业学位研究生导师作为带头人，不仅要具有科研思维和科研能力，同时也要具有开展新技术新项目的思维和创新意识[5]。在导师指导下，研究生通过主动查阅资料，结合轮转中遇到的感兴趣问题，选取科研课题，并在此基础上完成学位论文的开题、撰写和答辩。教研室每周安排1 次的学术讲座，每2 周安排1 次病例讨论、教学查房，研究生需提前准备相关病例资料及文献，积极参加讨论发言，最后由授课教师进行总结归纳；每个月安排1次本学科新进展新技术讲座，及时了解业界动态。

1.2.2.6 规范临床能力考核标准，确保培养质量

考核内容按照结业考试要求分为临床实践能力考核和临床思维能力考核两部分，采取笔试、病例分析、病历书写和临床技能操作等手段。笔试及口试考核内容为耳鼻咽喉专业基本理论知识及一些常见疾病的临床表现；病例分析和病历书写为要求随机选择1 例患者，要求对其进行询问病史、查体后，做出相应诊疗方案，考核小组老师进行评分，同时考核研究生的临床思维能力，围绕相应疾病展开提问并评分[6]。临床技能操作由考核小组成员在临床技能中心按照临床技能考核的内容进行考核并予以评分，目的是评估和检查研究生培养期间是否能达到培养目标的基本要求，故通过考核引导研究生深入了解临床轮转期间需掌握的大纲要求内容，从而提高其临床实践能力。

1.2.2.7 加强导师队伍建设，组织培训和考核

优秀的研究生导师队伍是做好临床医学专业学位研究生培养工作的保证。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》指出，落实立德树人根本任务，要把医学教育放在优先发展的重要地位上[7]。临床医学硕士研究生导师在研究生教育培养过程中发挥着核心作用，因此，深化临床医学研究生导师的角色认知并将其付诸实施是提升医学教育质量的关键。经过培训以及不断实践，临床教师才能发挥应有的角色与功[8]。因此，为适应临床医学硕士研究生培养模式的转变，定期举办硕士研究生导师培训，明确导师的职责范围，提高导师的标准。导师需通过考核并获得师资培训合格证后，方可持证上岗。

1.2.2.8 加强研究生日常管理，确保研究生学习质量

科主任安排教学副主任和教学秘书对研究生进行专职管理。在研究生培养过程中，教学秘书具体负责安排研究生轮转、分配带教老师，教学副主任负责教学过程监督、教学效果评估、考核临床能力训练等工作。基地定期统一对教学副主任及教学秘书进行培训，使得考生之间考核评分标准尽可能达到一致性，使考核更加规范、公正[9]。

1.3 观察指标

轮转期满后，对学生进行基础理论知识测评及临床技能考核来评价培养模式是否有效。满分100 分，＜60分视为不合格。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用两独立样本均数t检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

试验组理论考核、技能考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 试验组、对照组理论考核、技能考核成绩比较（分，±s）

表1 试验组、对照组理论考核、技能考核成绩比较（分，±s）

3 讨论

以手术治疗为主是耳鼻咽喉头颈外科作为临床医学二级学科的特点和优势，其涉及的解剖结构腔小洞多、精细复杂[10]，内容抽象、枯燥。而在大学本科教学当中，耳鼻咽喉头颈外科学专业理论授课及临床课间实习安排的时间比较少，绝大多数耳鼻咽喉科研究生表现为本学科的相关基础理论薄弱、技能操作欠缺。如何培养出具有扎实理论知识、较强临床思维及一定科研能力的实用型耳鼻喉头颈外科临床住院医师是目前学科发展面临的重要问题[11]。

对临床专业学位研究生的培养需要“因材施教”开展分阶段的教学培训，有效解决不同年级学生间的差异问题，通过合理制定分层培训的学习目标、学习内容，有利于调动不同年级学生的积极性[12]。本校在实施中虽然取得了一定的效果，但仍有许多问题值得探讨并不断改进和完善，比如应制定更合理的教学大纲、培训内容、教学方法，以及对不同层次导师及带教老师的遴选标准等，这也需教师在教学过程中不断摸索和总结[13]。

研究生临床能力可以通过临床综合能力考核得到充分体现，临床能力培训效果及实际水平也可以通过临床综合能力考核得到充分检验。本校完善轮转期出科考核制度，保证研究生每一阶段临床轮转过程中的学习质量，有利于提高其临床综合诊疗水平[14]。临床科室应统一考试标准，使考核管理更加规范，从根本上提高临床医学专业学位的临床能力。为此，本校规范了临床能力考核的内容和方式，从多角度、多方面进行考核，不但从形式上有所改变，而且内容上也更加丰富[15]。

研究生导师队伍的综合素质对研究生价值观、责任感和专业技能水平起到直接影响作用，因此导师队伍建设工作好坏对研究生培养质量高低有导向作用，而导师作为研究生导师队伍中重要主体部分，加强硕士研究生导师及临床带教老师的培训，提高教师的道德品质、文化修养、教学能力、科研素质，增强导师责任感，使导师对研究生培养模式、管理要求有了更加明确的认识，确保带出一支理论水平高、实践能力强的高素质师资队伍至关重要[16-17]。本校以此为目标不断完善导师遴选制度，并定期对导师进行岗位培训，通过全方位的培训培养提高其个人素质，这对培养出高素质研究生具有重要意义。

专业学位研究生的培养特点是临床工作和科研工作的训练并重[18-19]。培养科研能力也是专业学位研究生就学期间重要的任务，也是其区别于社会人员类住培医师的根本特征，其通过在临床实践中发现问题，运用查找文献资料等科研手段解决问题，在临床工作中不只是依赖临床经验与诊疗指南[20]。教师要充分调动专业学位研究生的学习积极性，让其发自内心想去提高专业能力、体会解决临床问题带来的乐趣，更好地掌握理论知识，提高科研能力。本校定期举行学术讲座、病例讨论、教学查房，举办解剖培训，不仅使研究生的理论水平有所提高，临床实践能力及创新能力也有所提高。

耳鼻咽喉科头颈外科虽属于外科范畴，但同时也包含内科相关疾病，要求耳鼻咽喉头颈外科专业学位研究生必须具有良好的临床基本知识和技能[21]。因此，本院从培养目标、培养方案、基本培训、临床实践、分阶段培养、临床能力考核、导师队伍建设等方面进行调整及实践，取得了一定的成果，具有一定的可行性。但其中也存在一些缺点和不足，其中一个最突出的问题是研究生反映在轮转时出现工作时间长，临床任务重，缺少充沛的精力去查阅文献及进行科研训练，这就需要学校、学院及基地多部门联合起来，在研究生培养模式中不断探索和实践。

综上所述，耳鼻咽喉专业学位研究生的培养是一个系统工程，要求研究生不仅要具有扎实的临床医学理论基础，还应具备熟练的临床操作技能、全面的临床思维能力、扎实的科研能力以及重要的核心专业素质。耳鼻咽喉专业学位研究生最重要的是临床能力，医学院校要加强教学管理，因材施教，探索新的教学模式，定期考核，才能为社会培养出综合能力强的高素质医学人才。笔者在研究生培养模式的基础上，提出了耳鼻咽喉专业研究生临床能力培养的新模式，应用此培养模式可为社会输送更多的复合型、应用型高层次耳鼻咽喉头颈外科专业医学人才，更好地提高临床医疗队伍人才的综合素质和临床医疗工作整体水平。