翻转课堂联合PBL教学法在骨科麻醉教学中的应用

刘鸿涛 白洁 郑思敏 牛晓丽

随着快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的普及，麻醉学科作为ERAS 中的关键一环，业务范围不断扩展。从传统的配合外科完成手术，逐渐发展为稳定围手术期患者生理功能，保证手术安全进行，同时促进患者快速康复的综合学科。这就要求麻醉医生不仅要具备熟练的麻醉技术，同时还需要具备丰富的理论知识，才能够良好地处理患者围麻醉期可能出现的各种情况。骨科患者多为老年人，大多合并有系统性疾病，如高血压、糖尿病、脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等。围术期并发症发生率及死亡率高。如何保障患者安全、顺利度过围术期，要求麻醉医生除了具备扎实的本专业知识及临床技能外，还要熟练掌握相关专业的知识并具备综合分析解决问题的能力。对于刚刚进入骨科麻醉亚专业进行学习的住培生来说，如何能够牢固掌握复杂的麻醉、生理、病理、内外科等相关知识，快速学习临床麻醉技术，提升综合处理问题的能力至关重要。如何调动学生的学习兴趣，提高自主学习的能力，提升临床教学质量是麻醉教学的重点。传统的教学方式主要是前期通过大课学习理论知识，后期通过在临床工作中提升临床技能，这样割裂的教学方式并不能促进学生理论联系实际，对于理论知识的实践应用是不利的。基于问题的学习（problem-based learning，PBL）是以问题为中心的教学方法，通过团队讨论，以问题的形式进行理论知识学习的教学方式[1]。但PBL 教学法在具体实施时会面临多重困难，如教学素材不易选择，过于困难的问题会导致学生学习兴趣的丧失等[2-3]。翻转课堂（flipped classroom，FC）是将传统课堂中的理论学习部分前置于教学环节中，通过多种学习媒介，如视频、广播、幻灯片（powerpoint，PPT）等方式将相关的理论知识提前给予学生进行自学，在课堂上教师解答学生的疑问，并对学生遗漏的知识进行补充。这样能够提高学生学习的积极性，促进学生的知识内化[4-5]。翻转课堂联合PBL 教学法能够结合两种教学方式的优势来引导学生，激活学生的思考能力，同时将传统教学模式中的大班授课更改为小组讨论学习，明显改善了传统教学方式的劣势[6]。既往研究结果表明，翻转课堂联合PBL 教学法能够更好地提升学生学习兴趣、自主学习的能力及分析解决问题的综合能力[7-9]。为了提高麻醉临床教学效果，提高学生自主学习能力及团队合作能力，本研究在临床骨科麻醉教学中应用翻转课堂联合PBL 教学法，并评估该教学模式的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年9 月—2022 年7 月在西安交通大学第二附属医院麻醉科进行骨科麻醉住培的住培学生。纳入标准：（1）西安交通大学第二附属医院麻醉科的住培学生。（2）研究对象知情并同意。排除标准：（1）未能按照住培要求完成骨科麻醉住培。（2）研究对象拒绝参与研究。（3）研究对象中途退出。共纳入40 名研究对象，随机分配至研究组（20 名）及对照组（20 名）。研究组男性8 名，女性12 名，年龄22～32 岁，平均（24.23±3.17）岁；对照组男性9名，女性11 名，年龄22～30 岁，平均（24.62±3.43）岁。2 组学生的年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2 组均由具备5 年以上工作经验的教师带教。

1.2 方法

研究组及对照组均接受4 学时的集中理论教学及1周临床实践教学。

研究组采用翻转课堂联合PBL 教学法的方式，将20 名学生分为4 个小组，每组5 名学生，提前1 周通过微信群给学生发放骨科麻醉临床知识，同时提供1 例骨科麻醉的实际案例。学生首先自学相关的理论知识，再进行小组讨论并制定病例麻醉方案。在集中授课时，每组选1 名代表汇报小组结果并提出问题，集体讨论，最后由教师总结，并解答学生未完成的问题以及遗漏的知识点。

对照组采用传统的PPT 集中授课，教师结合实际病例讲解相关知识点并回答学生的问题。

1.3 观察指标

课程结束后由麻醉教研室统一出题对40 名学生进行考核，考核内容包括理论考核与实践考核、综合能力评价。学生在课程完成后，填写教学满意度问卷。

1.3.1 理论考核与实践考核

根据教学大纲，科室统一出题，学生完成理论考核，成绩60 分；同时根据实践需求考核学生实践能力（临床操作和病例分析），成绩40 分。总分为理论考核成绩加实践考核成绩，满分100 分。

1.3.2 学生综合能力评价

带教老师通过对学生的自主学习能力、临床思维能力、实践操作能力及团队协作能力4 个维度进行综合评定打分，每项25 分，总分100 分。

1.3.3 教学满意度评价

学生学习结束后，对授课教师及授课方式的满意度进行打分。学生根据授课教师的授课方式是否有效、授课内容是否详尽、授课态度、实践操作带教情况、学习效果等方面综合考量，进行满意度评分。共分为5 级：满意（5 分），基本满意（4 分），一般（3 分），不满意（2 分），非常不满意（1 分）。

1.4 统计学处理

通过Graphpad prism 8.0 软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用两独立样本均数t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组理论考核与实践考核比较

研究组的总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中研究组的理论考核高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但2 组的实践考核差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究组和对照组理论考核与实践考核比较（分，±s）

表1 研究组和对照组理论考核与实践考核比较（分，±s）

2.2 研究组和对照组综合能力评价比较

研究组学生的综合能力评价得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中研究组在自主学习能力、临床思维能力及团队协作能力中得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但2 组学生的实践操作能力得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组和对照组综合能力评价比较（分，±s）

表2 研究组和对照组综合能力评价比较（分，±s）

2.3 研究组和对照组教学满意度评价

研究组教学满意度得分为（4.20±0.89）分，对照组为（3.40±0.82）分。研究组满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（t=2.956，P=0.005）。

3 讨论

近年来，随着麻醉学科的不断发展，临床麻醉工作的重点已经转变为如何在围术期保障患者重要脏器的生理功能，减少围术期并发症的发生率及满足患者的舒适化需求。麻醉学是一门综合性学科，包括临床麻醉、重症监测及管理、围术期疼痛管理等，要求麻醉医师必须具备翔实的理论基础，包括本专业的理论知识以及生理、药理、病理、解剖、内外妇儿等相关专业理论知识，同时还要拥有较高的临床技能。

骨科患者多为老年患者，常合并心肺功能障碍，术前一般状况较差，对于手术、麻醉的耐受性差，围术期循环波动剧烈，围术期不良事件发生率高。由于患者常合并多种并发症，如何进行详尽的术前评估并纠正术前的并发症，术中如何维持患者生命体征稳定，保护重要脏器功能，术后如何使用合理的镇痛方式及镇痛药物，如何减少术后并发症的发生等，这些都需要麻醉医师制定详细的麻醉方案。这要求麻醉医师具有良好的理论知识和丰富的临床经验，同时要能综合分析麻醉中所遇到的各种问题，快速找到问题根源，及时处理。

住院医师规范化培训是培养合格专科医师的基础，是医学生成长为临床医生的必经之路。近年来，麻醉医生短缺的现状愈加严重，如何培养合格的麻醉医师对于我国医药卫生事业的发展至关重要。由于目前麻醉医师短缺的现状，参加规范化培训的麻醉住培生也承担了大量的临床工作，由于工作量大，工作时间长，许多住培学生对理论知识的掌握不够牢固，自主学习动力不足，无法提高综合能力。因此，如何调动住培生的学习兴趣，提高自主学习能力，提升理论知识结合临床实践的综合能力是麻醉住院医师规范化培训的教学重点。

翻转课堂及PBL 教学法都是以学生为教学主体，发挥学生主观能动性的教学方式，鼓励学生发现问题并解决问题，从而更加全面地掌握理论知识[10-12]。教师在教学中的角色主要是引导学生，解决学生学习中遗漏的部分。由于骨科麻醉的特殊性，在骨科麻醉教学中，学生对于理论知识的掌握只是基础，更重要的是如何系统性地运用所学知识来分析并解决麻醉中所遇到的问题[13]。PBL 教学法是以问题为导向，需要学生在解决问题的过程中，查阅、学习相关的理论知识，再通过小组讨论的方式，整合出解决方案。PBL 教学法的有效性已经得到广泛认可，但在实际教学过程中也存在一些问题。例如学生需要大量的时间和精力来查阅相关的理论知识，在讨论过程中学生容易被一些冗余信息错误引导[14-15]。对于工作繁重的麻醉住培生来说，抽出大量时间来进行理论知识、相关文献的查阅是限制PBL 教学法顺利进行的主要障碍。翻转课堂教学模式也同样是以学生为学习主体，通过将理论授课的部分前置于课堂之前，通过多种教学媒介将理论知识分发给学生学习，教师通过在课堂上解答学生问题，对学习的薄弱环节进行补充。翻转课堂联合PBL教学法将临床案例及所需的理论知识提前交付于学生，学生可以自行安排学习的时间、地点，选择感兴趣的学习方式，先掌握理论知识的轮廓，通过解决临床案例中的相关问题，查找相关的理论知识及参考文献，更加全面地掌握所需知识[16]。小组讨论能够让学生对病例的麻醉方案进行更加全面的总结和分析。通过在课堂上进行小组发言讨论，教师再对学生遗漏的部分或掌握不佳的知识点进行更为详细的讲述，巩固学习成果。这样的教学模式对于麻醉住培生来说，可以合理利用碎片时间，采用喜欢的方式来学习相关理论知识。在解决临床案例时，有知识框架的引导，学生不容易被无关信息所误导。同时小组式的学习方式能够加强学生的团队协作能力，对于学生的综合素质提升具有明显优势。

本研究结果发现，研究组的理论考核及总分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明翻转课堂联合PBL教学法能够促进学生对于理论知识的掌握。在学生的自主学习能力、临床思维能力及团队协作能力中，研究组成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明翻转课堂联合PBL 教学法能够促进学生对于理论知识的掌握。同时，研究组的教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明学生对于翻转课堂联合PBL 教学法应用于骨科麻醉教学的认可度、接受度、满意度高。但研究组与对照组的实践考核差异无统计学意义（P＞0.05），2 组学生教学效果评估中，实践操作能力得分差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是与实践操作考核的内容有关。本研究中实践操作考核内容主要是骨科麻醉中常用的操作技能考核，如气管插管、动静脉穿刺、椎管内麻醉、超声引导下神经阻滞等。住培生在经过本科及研究生阶段的临床实习，对于常用的临床操作本身就有一定的实践基础。同时在住培阶段，大量的临床工作对于操作技能的培养非常有效，因此2 组学生在操作考核中的差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，将翻转课堂联合PBL 教学法应用于临床骨科麻醉的教学中，能够充分调动学生的主观能动性，更好地掌握理论知识，并能提高学生综合分析问题及团队合作能力，教学效果明显，学生的满意度较高。