临床医学八年制外科见实习教学中双向评价反馈体系的应用

郭晓鹏,王月坤,王 裕,高 俊,易 杰,马文斌,翁习生

(1中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科, 北京 100730; 2中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科; 3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科; 4中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科学系; △通讯作者)

临床医学八年制的培养包含医学基础课程学习、医学相关课程学习、临床见实习、科研训练等。其中,见实习阶段的培养对于临床医学八年制学生成长为一名医生的过程至关重要。与其他学科不同,外科培养过程中除临床交班、病例巡诊、教学查房、病历指导等基础知识和基本理论方面训练外,外科无菌术、伤口换药及拆线、皮肤切开、切口缝合等技能操作训练是培训中极为重要的内容。由于外科医师的临床技能培训不如理论学习有成型的教学体系,且不同教师的带教风格及学生的主动性及能力存在差异,因此,外科见实习医师的临床培训效果良莠不齐。在护理领域,有一种新型教学法即师生双向评价法,可通过收集师生在教学过程中的良性反馈,优化教学规则,进而提升教学效果[1]。中国医学科学院北京协和医院外科学系自2021年起开始创立针对外科见实习教学过程的双向评价体系,通过对见实习医师和指导教师的双向评价结果进行深入调查分析,发掘了教学方面存在的问题和短板。自2023年起,以神经外科为试点,我院尝试应用双向评价体系进行师生间的个体化精准反馈,以“手术刀式”的反馈体系为个别师生提供精准教学帮扶,达到了教学质量提升效果。本文对我院外科见实习医师临床培训过程中师生双向评价反馈体系的建立及应用情况进行汇报和讨论,以期推广经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入了2021年4月至2023年3月期间在北京协和医院外科进行见实习训练的自愿参与本调查的见实习医师及其指导教师。见实习医师为进入临床至少3个月的第6-7年的北京协和医学院及清华大学医学院的临床医学八年制学生。指导教师为已承担外科带教任务1年以上的临床医学博士后及主治医师或以上职称的临床医师。

1.2 研究方案

师生双向评价采用线上问卷调查形式,问卷内容为原创设计,详见1.3,1.4部分。研究者向外科各三级学科内的见实习医师和指导教师分别发放调查问卷;师生在扫码后现场完成填写,填写不全或答案相同的问卷均视为无效。2021年4月-2022年12月期间,研究者采用该方式对外科教学过程中的问题进行总结、归纳。

自2023年1月起,我院在神经外科建立师生双向评价的反馈机制试点,即在轮转中期发放第一轮问卷,根据结果分别向师生进行教学短板反馈并开展个体化的教学改进工作,在轮转完成时再次向师生发放问卷,定量化分析教学改进结果。

1.3 对见实习医师评价的问卷介绍

该问卷由临床指导教师完成填写,旨在对所带教的见实习医师在临床轮转纪律、临床技能操作、科研学术能力、团队协作意识及医患沟通等方面的表现进行全面评价。问卷总分为100分,评价内容及意义详见表1。

表1 见实习医师评价问卷内容介绍(指导教师填写)

神经外科试点中,完成培训中期第一轮评估后,研究者将结果反馈给被评价医师,使其识别自身问题并进行相应改进;完成亚专科培训后的第二轮问卷结果作为首次评估结果的对比。如单次问卷评分低于60分则记为不及格,研究者通知学生的导师,分析该生存在的问题,提出建设性培养意见以辅助学生进步;如评分连续两次低于60分,则通知外科学系主任,在大外科范围内对该学生的培养方案予以讨论并制定加强版的提升计划;如评分连续三次低于60分,则需上报医院及医学院教育处,评估该学生是否需要延长培训时间、重新进行培训、改变培养方式或终止临床培训。

1.4 对指导教师评价的问卷介绍

该问卷由外科轮转的见实习医师填写,旨在对相应的指导教师在病历批改/讲解、伤口切开/缝合/换药/拆线等操作带教、疑难病例科室教学查房、特殊病例组内讲解、整体带教方法、带教态度及带教效果等方面的表现进行全面评价。问卷总分为100分,评价内容及解释详见表2。

表2 指导教师评价问卷内容介绍(见实习医师填写)

神经外科试点中,完成第一轮期中问卷评估后,研究者将结果反馈给被评价教师,使其识别自身教学过程中的不足并进行教学方法的改进;在完成神经外科见实习培训后,将第二次问卷结果作为前一次的对比。如单次问卷评分低于60分,要求带教老师深入寻找自身教学的不足,制定更新版的教学方案;如问卷评分连续两次低于60分,则告知科主任,在三级学科范围内予以讨论并协助制定加强版教学计划;如问卷评分连续三次均低于60分,则请教育处重新评估该指导教师的带教资格。

1.5 统计学方法

计量资料采用均值±标准差表示,计数资料采用百分率表示。对于指标在两次问卷中前后差异的比较,计量资料采用配对样本t检验,计数资料采用卡方检验。以P<0.05表示两组间的差异有统计学意义。应用SPSS version 26软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 问卷发放及回收

2021年4月至2022年12月,研究者向见实习医师发放问卷318份,回收问卷307份,回收有效率为96.5%;向指导教师发放问卷59份,回收问卷56份,回收有效率为94.9%。自2023年1月起,在神经外科试点中,对33位见实习医师及16人次指导教师进行两次问卷调查并将结果全部回收。

2.2 师生双向评价结果

2.2.1 对外科见实习医师的评价结果 以百分制计算,轮转见实习医师评价的总分平均为(92.9±10.1)分(表3),其中:98.2%的医师得分在60分以上,89.3%的医师得分在85分以上。相比于其他评价指标,切开缝合操作的平均得分占单项总分比例最低(88.5%),而轮转纪律的平均分占单项总分的比例最高(98%)。

表3 师生双向评价问卷结果

2.2.2 对外科指导教师的评价结果 指导教师的总分平均为(91.5±16.1)分,其中:94.8%的指导教师得分在60分以上,80.5%的教师得分在85分以上。相比于其他指标,皮肤切开带教(8.0±3.8)分及伤口缝合带教(8.4±3.5)分评分最低;仅82.1%的见实习医师反映接受了≥4次/月的缝合带教,77.9%的见实习医师反映接受了≥4次/月的切开带教。教学查房(9.6±2.0)分及批改/讲解病历(9.6±1.9)分的评分均值最高。

2.3 双向评价反馈试点

针对见实习医师在皮肤切开缝合操作能力方面的短板,教师针对性加强术中及外科培训班操作培训。在神经外科轮转结束时,见实习医师以上操作能力评分有了显著提升(17.7±1.5vs14.3±3.2,P=0.001)(表4)。

表4 师生双向评价反馈试点系统结果

针对指导教师在皮肤切开及伤口缝合两方面带教薄弱的问题,经过师资培训、提高教学主动性、开办外科操作培训班等措施,两方面评分均有显著提升(皮肤切开:9.4±2.4vs6.4±4.6,P=0.001;伤口缝合:9.7±1.7vs7.4±4.0,P=0.004)。皮肤切开(93.9%vs57.6%,P=0.001)及缝合(97.0%vs66.7%,P=0.001)的带教次数达标率也明显提高。最终,对指导教师的评价总分从(88.7±15.5)分提升至(98.1±5.0)分(P=0.002)。

3 讨论

本研究将师生双向评价体系应用于外科见实习医师的临床教学培养中。该评价体系可获取教学过程中的真实反馈,发现了师生双方存在的不足。我院通过制定针对于教学短板的改进措施,可在短时间内显著提高外科见实习医师的临床培训效果,提高教师的教学积极性及见实习医师的学习主动性,促进见实习医师在临床轮转中全面发展,提升见实习医师外科培训的教学质量。

教学意识和教学要求应贯穿临床医学生教学始终。近年来,教育处与外科学系始终把提升教学质量放在见实习医师临床培养教学的关键位置,已摸索出一套加强版的外科见实习医师教学培训体系,极大提高了外科见实习医师的培训效果,但是在教学质量反馈及教师教学能力提升方面仍较薄弱。师生双向评价体系于21世纪初引入国内的医护教学领域,尤其是护理方面,目的是强化教与学之间的交流与反馈,充分发挥师生双方的主观能动性,促进教学相长[1-3]。近两年在超声诊断科、急诊麻醉科及肿瘤内科等临床教学领域的初步探索显示[4-6],师生双向评价体系不仅能提高见实习医师的临床操作及综合能力考核成绩,提升自主学习能力和团队协作能力,还有利于提高指导教师的教学能力并激发教学主动性。

外科与以上科室不同,是一门以动手操作为主要特点的科室[7,8]。师生双向评价体系是否适用于外科见实习医师的临床教学过程以及其是否可以提升教学质量仍不清楚。本研究中,我们将该师生双向评价体系应用于临床医学八年制见实习医师的培训教学中,发现了目前教学培养体系的短板。通过分析学生对教师的评价结果,发现见实习医师对带教老师的整体评价、病历批改、教学查房、带教态度等方面评价较高,但对皮肤切开和缝合操作的带教满意度较低。我们同时分析了教师对学生的评价,发现教师对见实习医师轮转纪律、病历书写、学术积极性、团队协作能力及医患沟通能力均满意,但对皮肤切开、缝合操作能力的评分较低。主要原因有二:第一,皮肤切开及缝合操作直接关系到临床医疗安全,很多带教老师不愿或不敢轻易“放手”;第二,外科医师普遍成长较慢,皮肤切开、缝合操作机会多给予了高年资住院医师或主治医师,而低年资的见实习外科医师获得相应操作机会的几率较少。因此,以上客观原因导致见实习医师皮肤切开及缝合机会少,操作欠熟练,从而导致相应操作评分较低。

在双向评价反馈工作试点的推进过程中,针对教学过程发现的不足,我们采取了一系列措施进行教学方式改革:第一,组建了专门的外科技能培训中心,提供了大量手术操作模拟训练的机会;第二,建立了临床手术分级评分标准,对于有足够胜任力的医师,可给予更多皮肤切开和缝合机会;第三,定期开展指导教师的继续教育培训,提高教师的教学能力和主动性。经过以上教学改革措施,在神经外科期中至结束培训的短短半个月时间内,90%以上的外科见实习医师获得了足够机会进行术中常规操作练习。同时,双向评价问卷中对指导教师带教满意度的评分也有了显著提升。因此,通过以上“两步走”的双向评价反馈机制,我们在第一步发现问题后,通过进行及时的个体化改进,可在第二步评估中对改进效果进行验证,促进教学改革快速、有效进行。

4 总结与展望

师生双向评价反馈体系适用于见实习医师的外科培训与教学过程,通过问卷调查方式分别从指导教师和见实习医师角度及时、准确地发现临床外科教学过程中存在的问题。该评价方式可行性强且执行效率高,通过双向反馈机制及“手术刀式”的个体化教学改革,可快速、有效地提高见实习医师临床操作能力以及带教老师教学能力,最终提升临床医学八年制外科见实习培训的教学效果和质量。