医学生叙事医学认知现状及推广对策研究

2024-02-01康敏娟童建辉刘可越刘海军

卫生职业教育 2024年5期

康敏娟，童建辉，刘可越，刘海军

（九江学院，江西九江 332000）

叙事医学的概念最早由美国内科医生丽塔·卡伦于2001年提出，是指由叙事能力所实践的医学[1]。叙事医学作为改善医患关系的方法，引起了国外众多医学院校和研究机构的重视，已被运用于医学教育[2]。近年来，随着国外叙事医学教育的快速发展，国内部分学者开始研究适合现阶段我国医学院校教学的叙事医学教育，2018 年，国家卫生健康委员会住院医师规范化培训规划教材《叙事医学》成功立项，标志着叙事医学教育教学迈出了阶段性的一步[3]。为更好地开展叙事医学教育，通过调查江西省医学院校医学生人文素养、叙事能力及对叙事医学的需求，以了解医学生叙事医学认知现状，提出推广路径。

1 对象与内容

1.1 对象

以江西省某医学院医学生为调研对象，通过问卷星平台发布问卷，调查对象匿名填写，调查对象为临床医学、口腔医学、预防医学和医学检验技术4 个专业一至五年级的本科生。

1.2 内容

调查内容包括个人情况、叙事医学知晓情况、人文素养现状、叙事能力现状、对叙事医学的需求5 个方面，总体从认识—兴趣—实施—需求4 个层次来探究医学生叙事医学认知现状。

2 结果

2.1 医学生基本情况

本次调研共回收问卷938 份，个人信息填写有误、未达到答题时间限制条件的视为无效问卷，无效问卷128 份，回收有效问卷810 份。其中男性410 人（50.62%），女性400 人（49.38%）；一年级学生478 人（59.01%），二年级学生139 人（17.16%），三年级学生90 人（11.11%），四年级学生67 人（8.27%），五年级学生36 人（4.44%）；预防医学专业学生89 人（10.99%），临床医学专业学生423 人（52.22%），口腔医学专业学生166 人（20.49%），医学检验技术专业学生132 人（16.30%）；有实习（见习）经历的304 人（37.53%），无培训经历的506 人（62.47%）。

2.2 医学生叙事医学知晓情况

调查显示，47.53%的医学生不太熟悉，仅听说或浏览过叙事医学；43.33%的医学生从未接触过叙事医学（见图1）。关于如何获得叙事医学知识，52.22%的医学生通过微信公众号，47.65%的通过文献及书籍阅读，42.84%的通过身边同学介绍，33.70%的通过参与学术或讲座，26.54%的通过其他方式，如网页推送、纪录片、抖音等途径。

图1 叙事医学知晓现状Figure 1 Status of narrative medicine awareness

2.3 医学生人文素养现状

调查显示，对于医学叙事类文学著作，仅3.58%的医学生表示有兴趣阅读，79.88%的偶尔阅读，16.54%的从未阅读；3.95%的阅读后有兴趣进行反思性写作，72.59%的表示有时会记录阅读后感想，23.46%的表示对此完全不感兴趣。对于校内开设人文课程的态度，35.56%的医学生表示不满意、不重视，认为人文课程浪费时间；45.19%的表示满意，认为其较专业课程轻松；19.26%的表示非常满意，认为人文课程有利于提升人文素养。回答人文素养对医学生是否重要的问题时，91.73%的医学生认为较为重要，6.67%的持不确定态度，1.61%的认为不重要。对于医学人文理念核心思想，88.52%的医学生认为是 “关爱敬畏呵护生命”，1.73%的认为是“对患者服务热诚”，6.79%的认为是“对患者提供优质服务”，1.98%的认为是“满足患者要求”，0.99%的认为是其他。

2.4 医学生叙事能力现状

调查显示，58.77%的医学生将医患关系模式理解为共同参与型，37.78%的将其理解为指导—合作型，3.46%的将其理解为主动—被动型。根据医学生实习和见习情况，31.36%的医学生认为和患者沟通的最大障碍是患者对医疗知识不了解，30.86%的认为是患者对医生不信任，24.20%的认为是患者对病情过度焦虑，7.65%的认为是患者对治疗效果抱过大希望，5.93%的认为是方言沟通不畅。对于患者故事经历，70.00%的医学生感兴趣，23.83%的持不确定态度，6.17%的没有兴趣。对于平行病历知晓情况，56.30%的医学生从来没听说过平行病历；43.70%的知道平行病历，其中0.49%的熟练掌握并能应用于临床实践，1.36%的参加过系统培训，5.68%的阅读过相关文献，36.17%的仅听说或浏览过平行病历。对撰写平行病历的看法，53.50%的医学生愿意学习撰写平行病历并灵活将其运用于临床实践，42.59%的持不确定态度，3.83%的不愿意。根据马斯洛需求层次理论，对于患者的叙事需求，13.09%的医学生认为是自我实现需要，30.12%的认为是尊重需要，14.57%的认为是社交需要，30.74%的认为是安全需要，11.48%的认为是生理需要。

2.5 医学生对叙事医学的需求

调查显示，66.91%的认为有必要开展叙事医学，30.25%的持不确定态度，2.83%的认为没有必要开展。对于叙事医学教育，41.23%的医学生希望从中学习到医患沟通技巧，40.00%的希望从中探究对疾病、生命与死亡的深层内涵，11.36%的希望学习共情方法，5.43%的希望学习书写平行病历，1.98%的希望概括性地学习叙事医学。对于叙事医学在校内面临的最大困难，39.75%的医学生认为是课业繁重无法学习叙事医学，27.41%的认为是叙事医学未规范化纳入课程体系而无从学习，15.43%的认为是过度强调循证医学重要性而忽略叙事医学，11.73%的认为是不重视人文素养。

3 讨论

当人文价值嵌入医学的那一刻，医疗便有了温度，随之应运而生了叙事医学。通过分析江西省某医学院医学生叙事医学认知现状，可为地方本科院校推广叙事医学提供参考，具有重要的现实意义。

3.1 医学生叙事医学认知度较低

随着互联网的兴起，医学生通过微信公众号、网页推送、纪录片、抖音等途径了解了叙事医学相关知识，因叙事医学带有鲜明的独特性、因果性、伦理性特点，对临床专业低年级学生来说，由于专业课程限制、临床经验缺乏，有效应用叙事医学这无疑是一道难题。现如今，许多医学院校虽有强调医学人文的重要性，但并未真正设置叙事医学课程，当医学生接触到叙事医学，即使对其感兴趣，但院校会因受众群体不足逐渐将教育其边缘化。在“填鸭式”、考前“划重点”的教学模式下，大部分医学生被动学习，较少主动去了解叙事医学，这也造成叙事医学“冷门化”。由此可见，叙事医学在医学院校的知晓度仍较低。

3.2 医学生人文素养不高

要全面加强学校美育，坚持以美育人、以文化人，提高医学生审美和人文素养[4]。人文素养并非天生形成的，它是一个人知识、能力、修养、品位等多方面素质的综合体现[5]。通过调查得知，大部分医学生肯定了人文素养的重要性，但并未付诸行动。由于医学理论知识抽象深奥、医学课程负担较重，医学生较少花费时间和精力阅读文学作品，更不会在阅读后进行反思性写作；加之大部分医学生为理科生，他们在高中学习的文科类课程较少，导致医学生文学素养缺乏，在进入大学后，医学院校开展人文课程的力度不足、人文氛围不强，使得医学生对人文课程的态度也仅为达到课程合格要求，认为人文课程浪费时间和精力；医学生由于社会经验不足，在进行价值取舍时易急功近利，使得大部分医学生以就业为目标，忽视了人文社科类知识的学习，出现重医学、轻人文现象。由此可见，医学生人文素养情况不乐观。

3.3 医学生叙事能力有待提高

叙事医学被界定为用叙事能力来践行的医学，要求医生在与患者的沟通过程中始终保持空杯心态，运用倾听技巧挖掘患者经历中所隐藏的信息，从而设身处地为患者考虑，与患者达成一致，共同商定个性化的治疗方案，增强诊疗效果[6]。从沟通能力看，大部分医学生把医患关系理解为共同参与型，是指在临床实践中医生与患者处于平等地位，一起决策对抗疾病，但由于医学生知识储备相对有限、医患沟通技巧不足，以致与患者沟通时易产生障碍，出现“当患者提出问题却无法回答”的情形。从共情能力来看，医生拥有良好的共情能力有利于医患沟通，筑建和谐诊疗环境，大部分医学生表示对患者的故事和经历感兴趣，愿意倾听他们的故事并学习撰写平行病历，根据马斯洛需求层次理论，医学生普遍认为患者叙事需求是尊重需要和安全需要，同时希望得到更好的救治，但目前这些都仅仅只是理论，医学院校侧重于专业技能培养，很少涉及共情能力培养，所以大部分医学生并未在实践中切身体悟。由此可见，医学生叙事能力不足，为营造良好的就医环境，其叙事医学能力亟待提高。

3.4 需要对医学生进行叙事医学教育

根据调查结果，需要对医学生进行叙事医学教育。（1）大部分医学生认为叙事医学在医学生涯中很重要，通过学习叙事医学，有利于提升对人文属性的认知水平，为将来从事医疗卫生事业奠定基础。（2）机遇与挑战是并存的，在开展叙事医学教育的同时，会面临叙事医学在校内无法顺利推行的问题，如大多数医学院校未将叙事医学规范纳入课程体系，医学教育过程中过度强调循证医学的重要性而忽略了叙事医学的人文性，师资力量匮乏等，出现了“供不应求”的现象。此外，若开展叙事医学教育，医学生希望从中学习医患沟通技巧、共情方法及对疾病、生命和死亡的深层内涵，说明大部分医学生希望在临床中能更高效地了解患者及缓和医患关系，共筑和谐的诊疗环境。

4 对策与建议

医疗实践是一门艺术而不是一桩生意，是使命而不是交易[7]。现代医学强调医者精湛的手术操作，忽视了人文关怀，叙事医学有利于激发医学人文的活力，延续人文情怀的生命力。医学生对叙事医学的认知度低、人文素养不足、叙事能力亟待提高，因此可从增强意识—自主学习—院校支持—实践应用4方面入手推广叙事医学。

4.1 增强意识：医学生以成为仁心仁术医者为目标

医学生对叙事医学教育的需求迫切，并且社会也需要仁心仁术的医学人才，应尽早在医学生心中播撒叙事医学的种子，在医学人文的阳光雨露呵护下使其茁壮成长。为此，提出了加强医学人文课程学习，提升人文素养；钻研医学知识；参与医学志愿服务活动3 条路径激发医学生学习叙事医学的兴趣。

4.1.1 加强医学人文课程学习，提升人文素养人文社科类课程不应被忽视，医学生虽课业繁忙，但仍要利用好课堂时间，跟随教师的脚步，学好思想道德修养与法律基础、心理健康教育、沟通与礼仪等学科，体会人文社科类课程的趣味。

4.1.2 钻研医学知识医学生将来要成为医德高尚、医术精湛、为人民服务的医生，应刻苦钻研知识、掌握专业知识技能、重视医学实践课程、练就精湛医技，跟进时代的脚步学习新技术成果，为维护人类健康助力。

4.1.3 参与医学志愿服务活动医学生应成为医学志愿服务的践行者，弘扬奉献精神，推进医学志愿服务工作，脚踏实地，敢想敢为，用实际行动在社区义诊、敬老院、妇幼保健院发扬青年志愿者服务精神，增强自我责任感和使命感，领略叙事医学中的人文情怀之美。

4.2 自主学习：医学生学习掌握叙事医学“两工具”

医学知识的不断更新及群众日益提高的卫生与健康需求，决定了医学生必须提高自主学习能力，才能适应医学及卫生健康事业的发展[8]。医学生叙事能力不足，需掌握叙事医学的“两工具”——精细阅读、反思性写作。

4.2.1 感悟叙事医学的内涵：精细阅读医学生可精细阅读文学作品，在他人的故事中学习换位思考，提升共情能力，还可利用课余时间精细阅读文学类作品集、平行病历等，认真体会主人公的情感经历。

4.2.2 感悟生命的需求：反思性写作一方面，精细阅读与反思性写作相辅相成，医学生可在精细阅读的基础上，将引发个人反思的案例记录下来或在灵感充足时进行文学创作；另一方面，每个人都有独特的故事，都能成为自己人生故事的讲述者和写作者，医学生可以以自己为主角描绘自身难忘的经历，也可以以患者的口吻书写自己的就诊体验与感受，反思“若自己是一名医务工作者，应该如何对待患者”。

4.3 院校支持：将叙事医学融入第二课堂进行推广学习

将叙事医学融入第二课堂，在引领医学生学习叙事医学的同时提升其人文素养。第二课堂是与第一课堂有关的教学活动，形式上相对生动有趣、丰富多彩，在空间上范围相对广阔，可延伸、可拓展。为此，在院校支持下，提出了叙事医学结合主题活动、项目驱动式学习两条路径。

4.3.1 以主题活动的方式推进有关部门可以通过主题活动的形式组织医学生制作叙事医学微电影，并让医学生扮演标准化病人和主治医师，体会患者的心境；通过举办叙事医学创意展、绘制医学人文故事海报、设计叙事医学Logo 等活动，让医学生在创造的过程中感受人文关怀；开展叙事医学类社会实践活动，让医学生在敬老院、医疗机构照护患者，与他们深度交谈，体会患者的经历，从而使医学生提升共情能力。

4.3.2 结合项目驱动式学习项目驱动式学习以医学生为主体、项目为中心。医学生可成立叙事医学读书会学习小组，一起分享日常阅读过程中的所思所感和笔记摘录，在交流中加深对医学人文的理解；围绕叙事医学成立写作学习小组，内容形式多样化，如组织“给未来的自己写封信”活动，告诫自己医学人文的必要性，从而树立正确的价值观；成立叙事医学微信公众号学习小组，在公众号上发布叙事医学相关内容，可为对叙事医学感兴趣的同学提供学习交流的平台；成立叙事医学社会实践学习小组，组织开展叙事医学讲座，以“学生讲授、学生听课”的方式了解叙事医学的重要性。

4.4 实践应用：医学生在临床践行叙事医学

叙事医学因临床而生，需服务于临床[9]。医学生在医学生涯的各个阶段接触临床，认知和感悟有所不同。社会见习与临床实习是医学生的必修课，医学生在此期间理论结合实际，在医疗机构践行叙事医学，能达到学以致用的效果。因此，提出了社会见习，感受患者的心声；临床实习，书写平行病历两条路径。

4.4.1 社会见习，感受患者的心声医学生在见习期间，时间相对较充裕，一方面，可以观察患者，通过医生与患者间的对话了解患者病情、经历、情绪变化等，感受患者心境；另一方面，医学生在见习中感受医生与患者间良性互动的同时，可以学习如何与患者交流，并在学习过诊断学的基础上对患者进行问诊与体格检查，近距离接触患者，倾听患者的故事，并给予良好的回应。

4.4.2 临床实习，书写平行病历医学生在临床实习阶段书写临床标准病历的同时，可以书写平行病历，以问诊的形式与1～2名患者深入交谈，了解他们的患病经历，并记录患者的故事及自己的思考，以书写出完整、有温度的对话式平行病历。