混合教学模式下临床技能课程形成性评价研究

朱仲丽，庞亚平，郑晓南，傅 晓*

（1.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250000；3.山东第一医科大学医学模拟中心，山东 济南 250000）

临床技能是医学生从事临床实践的必要条件，但医学生存在遗忘快、临床经验不足的问题[1-3]。随着医学教育的发展，线上与线下相结合的混合教学模式受到关注，且已被广泛应用于医学教育[4]。混合教学模式已被证明有利于临床技能教学，教师的指导、帮助、监督和反馈成为影响学生临床技能课程学习质量的重要因素[5-6]。《中国本科医学教育标准—临床医学专业（2016版）》指出，做好终结性评价的同时，加强形成性评价的应用，并及时进行反馈，以便指导学生更好地学习。但在混合教学模式中加入形成性评价是否能提高教学质量尚缺乏实证研究[7-10]。形成性评价的过程是教师与学生互动的过程，可促进学生自主学习，将形成性评价加入混合教学模式进行临床技能教学有利于提高学生学习质量[11-12]。本研究将加入形成性评价的混合教学模式应用于临床技能课程教学中，评价其教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象

研究团队于2022 年3—7 月，采用抽签法随机从山东第一医科大学2019 级本科临床医学专业12 个班级中抽取3 个班149 名学生（男性53 人，女性96 人）为对照组，采用混合教学模式；3 个班的152 名学生（男性59 人，女性93 人）为实验组，采用加入形成性评价的混合教学模式。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 采用线下与线上相结合的混合教学模式。山东第一医科大学医学模拟中心在2022 年春季学期为临床医学专业学生开设了学习时间共36 周的临床技能课程，其中外科技能18 周、诊断技能18 周，每周3 个学时。线下课程由教师为学生授课，每班分配两个训练室，每个训练室安排25～27 名学生，学生分成5 组，每名教师负责1 个训练室学生的教学工作。该课程包括诊断技能、外科技能两部分，所有内容均在医学模拟中心训练室完成。线下课程为学生在训练室自主练习线上学习内容，教师不再示教和讲解，仅做必要指导。学生在线学习方式采用小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）模式，课前利用学习通软件中医学模拟中心录制的教学视频在线学习临床技能操作，教学视频均是教师录制的5～15 分钟的短视频。为了减少因教师教学能力和态度对学生学习效果产生的影响，研究团队中的教师没有参与此次教学活动，并在2022年3 月对任课教师进行了两次培训，统一了教学方法和内容，并且未告知任课教师此次的研究内容。

1.2.2 实验组 实验组学习内容、学习地点、任课教师均与对照组相同，也采用混合教学模式，不同的是在课后添加了形成性评价环节，学生通过学习通软件的作业功能在规定时间内上传在宿舍和医学模拟中心训练室拍摄的操作视频，上传后由教师打分并点评，学生可看到自己成绩和教师评语。

1.3 教学效果评价

学期末，向对照组和实验组发放课程体验量表（Course Experience Questionnaire，CEQ） 来调查学生对临床技能课程的满意度，学生匿名填写完毕后立刻回收。CEQ 参考澳大利亚科廷大学的版本，经过翻译后用来评价学生课程满意度，内容包括优质教学、通用技能、学生素质、课程总体满意度4 个维度19个问题[13]，将通用技能维度的第4 题设置为测谎题，用来检验学生是否认真填写。采用李克特5 级计分法，选项A 表示非常不赞同（1 分），选项B 表示不赞同（2 分），选项C 表示一般（3分），选项D 表示赞同（4 分），选项E 表示非常赞同（5 分）。由于我国学生和国外学生文化、语言习惯和理解上有差异，我们采用量表汉语翻译版进行了1 次预测试，结果并不满意。在正式测试前，研究团队邀请专家和学生代表针对量表项目召开了两次研讨会，在尽量保证量表完整性的前提下对个别描述进行了修改，使量表更具效度[14]。在数据分析前我们检验了量表信度和效度，信度采用检验α 系数方法，由于原始量表效度已经十分可靠，本研究对原始量表改动较小，因此只对量表效度进行了验证性因子分析[15-16]。

课程结束后，所有学生参加小型客观结构化临床测试（mini-OSCE）来检验临床技能学习质量。测试由7 个考站组成，包括心肺复苏术、腹部检查、穿无菌手术衣和戴无菌手套、腰椎穿刺、静脉穿刺、打结缝合、手术刷手，其中短站点操作时长5 分钟，长站点操作时长10 分钟，每个项目20 分，共140 分。考官由山东第一医科大学附属医院的临床医生担任，采用统一的评分标准进行打分。操作在模拟人上完成，模拟病人由经过培训的学生扮演。

1.4 统计学方法

量表得分和mini-OSCE 成绩分析采用SPSS 23.0 软件进行，量表效度的验证性因子分析采用AMOS 24 软件进行。信度分析采用Cronbach′s α 表示，Cronbach′s α＞0.70 表示可靠性高，Cronbach′s α＞0.80 表示可靠性非常高。量表效度的验证性因子分析采用最大似然法，0.05≤P≤1.00、χ2/df＜3、GFI≥0.9、AGFI≥0.8、SRMR ≤0.1、RMR＜0.05、RMSEA＜0.08、NFI ≥0.9、NNFI≥0.9、CFI≥0.9、IFI≥0.9、PGFI＞0.5、PCFI＞0.5 表示现有量表与原量表相比整体模型适配度很高，具有很好的结构效度[17-19]。量表中各个问题的得分为1.00～2.99 分表示不赞同，3.00～3.49 分表示中等，3.50～5.00 分表示赞同。数据以平均值±标准差（Mean±SD）表示。置信区间（CI）为95%。性别间的比较采用χ2检验，组间分析采用独立样本t 检验，所有检测均为双侧，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生一般资料

实验组平均年龄为（21.13±0.82）岁，对照组平均年龄为（21.07±0.85）岁，两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组学生CEQ 得分对比

实验组回收有效问卷141 份，问卷有效回收率为92.76%，对照组回收有效问卷140 份，问卷有效回收率为93.96%。对CEQ 进行信度分析，各维度的Cronbach′s α＞0.80，总量表Cronbach′s α＞0.90，量表信度较高。验证性因子分析结果显示，研究团队采用的CEQ，χ2=371.80、P＜0.001、χ2/df=1.83、GFI=0.89、AGFI=0.86、SRMR=0.05、RMR=0.02、RMSEA=0.05、NFI=0.87、NNFI=0.92、CFI=0.93、IFI=0.93、PGFI=0.71、PCFI=0.82。这些数据表明，本研究采用的修正量表与原始量表拟合良好，具有良好的结构效度。两组学生课程总体满意度的Mean＞4.00 分，所有维度的Mean＞3.60 分，表示所有学生对临床技能课程表示满意；实验组课程总体满意度维度得分显著高于对照组，实验组对课程的满意度更高。优质教学维度除“老师努力使本课程变得更有趣”问题外，其余各问题得分实验组均显著高于对照组（P＜0.05）。值得注意的是，虽然两组通用技能维度得分比较差异无统计学意义，但两组“这门课程提高了分析临床问题的能力”“这门课程提高了解决临床问题的能力”“这门课程没有提高临床操作能力”问题得分比较差异有统计学意义（见表1）。

表1 两组学生CEQ 得分情况（Mean±SD）Table 1 Students′ CEQ scores in two groups（Mean±SD）

2.3 两组学生期末mini-OSCE 成绩对比

所有学生都完成了考试，mini-OSCE 成绩的Cronbach′s α=0.82，成绩可靠性较高。实验组心肺复苏术、穿无菌手术衣和戴无菌手套、腰椎穿刺、静脉穿刺、打结缝合考站成绩及总成绩均高于对照组（见表2）。

表2 两组学生mini-OSCE 成绩比较（Mean±SD）Table 2 Comparison of students′ mini-OSCE scores between two groups（Mean±SD）

3 讨论

山东第一医科大学医学模拟中心在2018 年开始进行混合教学模式改革，取得了较好的效果，但也发现了许多问题，其中最主要的是评价学生学习效果的方式较为单一，以终结性评价为主。临床技能课程与理论课程有所不同，临床技能课程以培养学生临床操作技能为目标，强调动手能力的临床技能考核项目复杂、时间长、组织难。如何利用混合教学模式的优点构建形成性评价体系成为亟待解决的问题。加入形成性评价后，学生对临床技能学习重要性的认识更加深刻，能更加积极和认真地完成在线学习任务，并且对临床技能课程的满意度也随之提高。这与形成性评价使学生更加重视临床技能课程有关，也与教师的监督和反馈有关。形成性评价取得的效果超出了我们的预期，量表得分和mini-OSCE 成绩印证了形成性评价能提高学生临床技能课程学习质量。

3.1 加入形成性评价的混合教学模式可提高课程满意度和学习质量

（1）两组学生CEQ 得分比较发现，加入形成性评价后学生课程满意度更高。由于混合教学模式主要依靠学生自学，部分操作不规范的学生在自主练习时很难发现问题，若有经验丰富的教师直接纠错，学生学习效率会更高，所以学生希望获得教师的指导和评价。受线下学生人数多、课程时间少和教师精力有限的影响，教师一对一指导每名学生难以实现。加入形成性评价的混合教学模式可解决学生学习需求和现实因素间的矛盾。（2）两组学生mini-OSCE 成绩比较发现，实验组除手术刷手考站外，其他考站的成绩均显著高于对照组，这说明了实验组临床技能学习质量高于对照组。实验组手术刷手考站成绩低，与对照组比较差异不显著的原因可能为与其他项目相比，学生对手术刷手项目的重视程度不够。

3.2 形成性评价可促进师生互动

（1）形成性评价的核心是教学与评价相结合，强调教师教学与学生学习过程中的及时互动、反馈和改进，形成性评价可以帮助教师了解学生学习情况，使教师能及时、有针对性地改进教学策略，也可以使学生及时了解自身学习情况及调整学习策略。（2）加入形成性评价的混合教学模式仍以学生为中心。在加入形成性评价的混合教学模式中，学生对临床技能重要性的认识更加深刻，同时教师的监督和反馈保证了学生在线学习质量，促进了师生互动，提高了学生对教学的满意度，能使学生更加积极、认真地学习临床技能课程。（3）从学生表现来看，相较于理论课程，学生对培养实际操作能力的临床技能课程重视程度不足，完全依靠学生自主学习取得的效果不理想。在混合教学模式下，学生可利用碎片化时间学习操作技能，并且形成性评价弥补了在线学习在监督方面的不足，增加了师生互动机会。

3.3 形成性评价应采用线上评价的方式

（1）混合教学模式下，形成性评价应避免增加教师和学生的负担，避免影响正常教学活动。最初研究团队计划采用操作技能直接观察（direct observation of procedural skills，DOPS）的方式评价学生在混合教学模式下临床技能课程学习质量，但在尝试后发现操作难度很大。和繁重的学业负担相比，测试是学生最主要的压力来源[20]。频繁的测试会增加教师工作量，从而导致评价的积极性和质量降低，但线上形成性评价弥补了这方面的不足。线上评价与混合教学模式中的线上学习相契合，教师不用专门准备考核场地和评分表，评价结果也不再只依托考试成绩，因此，学生和教师参与形成性评价的积极性更高，实施也更便利。（2）学生对形成性评价的依从性较高。实验组课后上传视频比较积极，除个别学生因患病等不可抗力原因延迟上传外，大部分学生能在规定时间内上传。值得注意的是，视频拍摄质量不高，有些学生由于拍摄角度、光线等原因影响，某些操作动作及细节不清晰。针对这个问题，教师应在开展形成性评价前告知学生详细的拍摄要求及注意事项，这样可提高教师的批阅速度。

综上所述，在混合教学模式中加入形成性评价能促进学生临床技能学习，是一种有效的临床技能学习方法。加入形成性评价，学生学习临床技能更加积极主动，学习质量更高，教师也能快速、准确地了解学生学习状态，并给予反馈和针对性指导。通过采用加入形成性评价的混合教学模式，学生能更加熟练地掌握临床操作技能，提高自主学习能力及岗位胜任力，为以后临床工作筑牢根基。