《理瀹骈文》穴位贴敷疗法特色探析

胡晶,毛伟波,庄爱文,江凌圳

(1.浙江中医药大学,杭州 310053;2.浙江省中医药研究院,杭州 310007)

《理瀹骈文》是我国第一部具有独立外治理论的外治法专著,成书并刊于清同治三年(1864),其作者为吴师机,原名樽,又名安业,字杖先,一字师机,晚号潜玉居士[1]。该书原题为《外治医说》,作者于跋中解释到:“时贤皆云不甚解……爰改名《骈文》。借《子华子》‘医者理也,药者瀹也’之句,摘‘理瀹’二字,以题其篇。”[2]该书内容丰富,涉及诸多外治法,用膏药进行穴位贴敷为其常用疗法,书中有膏药158 方,篇幅占比较大,实乃开创了外治法的新途径[3]。

该书所说的“膏药”是“膏”与“药”的组合,吴师机自注:“以熬而摊贴者为膏,膏一成不易;研而糁于膏中、敷于膏外者为药,药随时消息。”[2]膏是基础剂,如大营主将,统领军队。而糁药如参谋,敷药如环卫,可随治疗用途而灵活加减[4]。吴师机于临床上可以但用膏而不用药,或仅用药而不用膏,或膏药兼用,若将一成不变之膏方称为膏药,实为割离膏与药各自的妙用。若膏药共用,可以据病情合理调配,使其达到相反相济、相佐相益的作用。因此本文通过探讨吴师机穴位贴敷疗法的选穴规律、疗法优势、制膏要点、膏方特色、用膏思路、加药方式,从而阐发吴师机的外治理论,总结其临床经验。

1 理论渊源

随着宋元之后内治法日趋完善,明清以来,汤方逐渐成为主导剂型,而其余疗法则趋于边缘化[5]。“专主汤药”“重药轻针”的医疗风气盛行,吴师机则认为内服汤药有可能会带来危害,“误人非必毒药也,所见不真,桂枝下咽,承气入胃,并可以毙……用不得当,贻害无穷[2]。”由此吴师机倡导“良工亦不费外治”[2],他主张:“汤液内治犹在暗室也,膏药外治犹在大庭广众之地也。”[2]足见外治之便。据“续增略言”记载可知,当时流传的《炮烙入门》(已佚)认为针灸使用范围比较局限,针刺不能用于虚损证,艾灸不能用于阴虚热证。吴师机受此影响,提出“针灸禁忌太多”[2]“灸法亦宜慎用”[2],采用膏药贴敷穴位等外治法来代替针灸。

2 疗法优势

吴师机施诊以膏药为主,因贫人购药为难,而膏药价格较低;且膏药更为便利,于治疗疑难杂症之时,可免失手,能补内治法之不及。膏药贴敷穴位的优势体现在以下两个方面。

2.1 简便易学,鲜有误治

吴师机提出穴位贴敷“不必如针灸之点穴不差毫厘,在得其大意与取其要穴而已”[2],于书中多使用简化的穴位别名,如背心(肺俞)、心口(膻中)、腿弯(委中)、对脐(命门)等,可以指导治疗者快速定位。吴师机:“外感投补甚难,误补之患,亦同于误表。”[2]可见内治有误用之虑。因此他提倡将膏贴于胸口,仅防误服汤药导致疾病加重的情况。

2.2 直达病所,无碍他脏

吴师机于正文中指出误用针灸推拿之害:“误下火针则泄真气,误烧艾炷则耗阴血,误习推拿则伤筋骨。”[2]而内服汤药有“必待性发而始知其误与不误”[2]的滞后性。穴位贴敷疗法则能结合经穴和药物的双重作用,使其效力直达病所,疏通患处经络气血,调和脏腑阴阳。膏药贴敷于穴位上,可于病聚结之处,将邪气拔出,避免邪气深陷。将病邪截断,避免妄行传变,正所谓“见病则治,不走迂途,中病即止,亦无贻患”[2]。又因膏药不从口入、不经脾胃,故不伤及水谷之精的化生。即使须用攻伐之膏,也不累及脏腑,避免了阴阳之变。

3 选穴规律

吴师机认为“膏药贴法亦与针灸通”[2]“膏药即针灸之变”[2],除了贴敷患处,还要根据病情选取相应穴位治疗。正如他主张“知一十二经循行之要,定穴道之正伏,而通八十一数主治之原”[2],只有熟于十二经循行,才能按经之所过而调之。以十二经为基,其选穴规律还可总结为以下两类。

3.1 三焦分部选穴

吴师机认为“人一身有上中下三部,而皆以气为贯”[2],受《灵枢·营卫生会第十八》中“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”[6]的启发,他将人体纵向分为三部,即上中下三焦。头至胸为上焦,上焦心肺居之;胸至脐为中焦,中焦脾胃居之;脐至足为下焦,下焦大小肠、膀胱居之,三者皆“以气为贯”。故吴师机提出“贴穴不过前后身上中下三部”[2]以及“上贴心口,中贴脐眼,下贴丹田”[2]此与针灸的近部选穴原则相吻合。还可“兼贴心俞与心口对,命门与脐眼对,足心与丹田应”[2]起到提高疗效的作用。

3.2 脏腑阴阳辨证选穴

吴师机:“五脏之系咸在于背,脏腑十二俞皆在背,其穴并可入邪,故脏腑病皆可治背。前与后募俞亦相应,故心腹之病皆可治背。”[2]明确了治疗脏腑病应以俞募穴为主。在选择募穴、俞穴时,吴师机遵从“腹阴背阳,募在阴,俞在阳。阴病行阳治俞,阳病行阴治募”[2],体现了他重视阴阳辨证的大局观。

3.3 经验选穴

吴师机于书中记载了大量经验选穴,如太阳为头疼者所必治,急惊风则刺少商,蒜敷经渠治牙痛,治胀取足三里,泻颊车治口㖞,取至阴以治难产等。

经统计,吴师机于书中仅列穴位80 余,其中膻中、肺俞、百会、风门、风池、风府、太阳、大椎、印堂和天突为吴师机治疗上焦疾病的常用穴,尤以膻中、肺俞为要;神阙、足三里、脾俞和胃俞为治疗中焦疾病的常用穴;涌泉、至阴、肝俞、肾俞、命门、膏肓、关元、气海、阴交和丹田为治疗下焦疾病的常用穴。吴师机将上述取穴法融会贯通,施膏选穴多以“上贴心口,中贴脐眼,下贴丹田”为主,兼依具体情况选取它穴。

4 制膏要点

吴师机的膏方自有门路,他发现《内经》中有“用桂心渍酒以熨寒痹,用白酒和桂以涂风中血脉”[2]的相关记载,实为仲景使用桂枝汤内服以调和营卫的渊源。药熨既可改为汤头,那么将汤头改成膏药亦无非是守本遵古的行为。又有叶天士用平胃散炒熨治痢,用常山饮炒嗅治疟,开辟了变汤药为外治的法门。故吴师机提出“凡汤丸之有效者,皆可熬膏”[2],如将香苏散、神术散、黄连解毒汤、木香导滞散等汤药散剂熬膏。

4.1 重视引经之品

吴师机认为膏中药物须以“通经走络,开窍透骨,拔病外出”[2]之药为引,如姜、葱、韭、蒜、白芥子、花椒以及槐、柳、桑、桃、蓖麻子、凤仙草、轻粉、穿山甲等药。吴师机于正文注说:“盖膏药第一欲其能达患处耳。古言蓖麻能拔病气出外,乳香能引药气入内,木鳖仁能追病源,金凤草能透骨节,皆膏药中必需之药,此即内科之用引也。”[2]

4.2 选用气味厚重之药

膏中药物必须选择气味俱厚的,如苍术、半夏、甘遂、牵牛、巴豆、草乌、南星、木鳖等,气味厚重之药才能有势如破竹之功。正如他提出:“虑其或缓而无力也,假猛药、生药、香药,率领群药开结行滞,直达其所,俾令攻决滋助,无不如志,一归于气血流通,而病自己。”[2]通过猛药、生药、香药的作用,促进患处气血流通,则邪去病已。

4.3 配伍不避反畏

吴师机对“十八反”“十九畏”有独到见解,他认为“二物性反,正取起相激为用”[2],在21 个膏方中使用了13 次“甘草-甘遂”、11 次“川乌-半夏”、7 次“甘草-芫花”等[7],可以增强对经穴的刺激,达到更好的疗效。

4.4 血肉之物为补

吴师机认为药补必用血肉之物才能起到补益的功效,并效仿羊肉汤、猪肾丸、乌骨鸡丸、鳖甲煎、鲫鱼膏之类选用药物。牛胞衣则为补中第一药,效力极强。

据统计,《理瀹骈文》存济堂药局“修合施送方”21 个膏方中,涉及药物共314 种,其中频数为11 次及以上的药物有64 种,排列前10 位的药物分别是生姜、当归、川芎、桑枝、南星、防风、穿山甲、半夏、柳枝和黄连,配合使用有散结活络通经之效。

5 膏方特色

吴师机所制的21 个存济堂药局“修合施送方”按功能特点可分为“疗治脏腑之膏”“特定功能之膏”“妇人经产之膏”三类(见表1),其中常用膏有5 种,即清阳膏、散阴膏、金仙膏、行水膏和云台膏。清阳膏能代败毒散、防风通圣散治上焦风热及内外热症,他效仿《素问·水热穴论》治疗热病采用“五十九俞”针刺以“分杀其势”之意,推出治疗太阳外感可以选太阳、风池、风门、膻中等,结合药敷法、熏法,疏通来路,分杀病邪,此膏还能治疗热证哮喘、咳嗽、吐血、口糜口疮等;散阴膏能代五积散、三痹汤治下焦寒湿,可贴敷于神阙、丹田等穴,如治阳衰、阴疸、寒疝、寒湿脚气等;金仙膏能代越鞠丸、温白丸治疗六郁诸症,可贴敷于膻中、神阙,可治疗内伤饮食、胸膈饱闷、噫气吞酸、噎膈反胃等;行水膏能代五苓散、八正散通利水道,治疗三焦湿热,可贴敷于膻中、神阙、丹田等,治疗痰饮、水气喘咳、小便黄赤、热淋等;云台膏则能通治外症,敷于患处,通治发背、发疽、颈核、乳痈等痈疽肿毒。另外还有养心、清肺、健脾等膏,以调节脏腑。又有通经、安胎等膏,以对治妇人经产诸疾。

表1 存济堂药局修合施送方

6 用膏思路

吴师机认为:“外治必如内治者,先求其本。本者何?明阴阳,识脏腑也。”[2]即外治也须辨证。据“续增略言”记载,用膏有五法[2]。

6.1 审阴阳

既要认识到所受邪气属性之阴阳,又要明辨证型之阴阳。如伤于风则用清阳膏,伤于湿则用行水膏,阳热用清阳膏,阳虚用扶阳膏,阴盛用散阴膏,阴虚用滋阴膏。

6.2 察四时五行

即需明辨不同季节所受之邪有所不同。如冬伤于寒,春必病温,用清阳膏以散热,滋阴膏以补肾水。

6.3 求病机

即以《内经》病机十九条为旨。如“诸风掉眩,皆属于肝”[8],风木受邪,首用清肝膏,且清阳膏治疗一切实热,亦可用之,若肝热伤阴则加用滋阴膏。又如“诸湿肿满,皆属于脾”[8],首选健脾膏以培土,可合用金仙膏、行水膏以利湿消肿满。

6.4 度病情

须结合患者情绪判断所伤脏腑。如忧愁思虑则伤心,可用养心膏。又如悲怒气逆则伤肝,宜用清肝膏,若伴见胁痛或瘀积,可合用金仙膏。

6.5 辨病形

即通过患者症状表现来判断所患证型,如症见面赤、口干、脐下有动气、烦心等,病在心,实者用清心膏,虚者用养心膏。又如症见腹胀、胃脘痛、膈咽不通、饮食不下,病在胃,热者用清胃膏,寒者用温胃膏,并用金仙膏化食积、健脾膏以助运化。

由此可以发现,吴师机治病以辨证为要,先判上中下三焦、五脏六腑、表里、寒热、虚实,提炼疾病纲要,以病位病性为导向,处以相应的膏方。且吴师机不吝多膏并用,效验迅速。

7 加药举隅

膏与药搭配得当能操阴阳之总,统治百病。用膏之时,可依据病情糁、敷以它药,亦可揭膏后用药擦洗患处,或贴膏时用药熏熨患处,能起到相得益彰之效。膏方为不变之方,药则随膏条分缕析,灵活选择。处方时以膏为纲,以药为目,膏起到一个主要作用,药则辅助膏效的发挥。

7.1 糁药于膏内

吴师机治疗血瘀痛经时选用金仙膏,糁以官桂、吴茱萸、丁香、当归等药助其化瘀之力;若久嗽不止,则以罂粟壳末或五倍子末等收涩药糁膏贴,达到敛肺止咳之效;若肝阴虚,可用滋阴膏糁以木香、青皮、官桂,或吴茱萸、黄连末等,起到疏肝行气或清肝泻热之功。

7.2 敷药于膏外

吴师机治疗妇人血结胸时,将蛋清调敷海蛤散于清阳膏外,达到化痰清肝的作用;若血崩,则贴固经膏,并将炒蒲黄、炒五灵脂、发灰、牛胶、归尾、黑荆穗、白芷、川芎、升麻、柴胡等药合敷于脐,以收涩升提之法增强膏力。若遇病机错杂的疾病,吴师机还提出了“贴补膏敷消药”来治疗虚实夹杂病症,以阐扶正逐邪之义。

总其加药法,糁药、敷药皆与膏相辅,或针对某一病症起效,或增强膏方整体的效力,有助于疾病向愈。吴师机认为加药法可参《雷公药性赋》、东垣药例、东垣十二剂、东垣脏腑温凉补泻之药、东垣引经药、医书用药大法,若识得症治,加药自易。

8 结语

上前所述,吴师机的穴位贴敷疗法是使用特定膏药贴敷于经穴,发挥出药物与经穴共同作用的简易疗法。吴师机选穴以膻中、神阙和丹田三穴为要,制膏不避反畏,喜用引经药物、气味厚重之品,习用血肉之物为补。吴师机精于审阴阳、察四时五行、求病机、度病情、辨病形五法来判断病情,以清阳膏、散阴膏、金仙膏、行水膏、云台膏等常用膏方,或糁、敷它药,从而治疗各类寒热虚实病症。吴师机于乱世救济贫病,不辞辛劳,月治数千人,可见穴位贴敷疗法的确行之有效。此疗法上承先圣、下拯斯民,是吴师机讲求天人性命之理的崇高信仰的体现,有待后人进一步挖掘与应用。