重睑术并发泪腺脱垂的手术治疗

李英

【关键词】重睑术；泪腺脱垂；泪腺窝；泪腺复位

中图分类号：R622 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）24-0063-03

泪腺脱垂是指泪腺窝上的悬韧带松弛导致泪腺从泪腺窝脱出进入颞侧眼皮下，常表现为双侧眼睑外上方可见一质地较软、易推动、无痛的肿块，翻开上睑可见球结膜下有一浅粉色肿块，患者上睑外侧略显饱满、肿胀，部分表现为“肿眼泡”。泪腺脱垂可分为原发性和继发性。部分患者重睑整形手术术前检查上睑外侧未触及可推动性肿块，翻转上睑也未见球结膜下有浅粉色肿块，但术中上睑外侧眶隔打开去除黄色柔软脂肪后，发现粉红色的、圆盘状脱垂的泪腺组织，即重睑术并发泪腺脱垂。若医生经验不足容易漏诊或误诊，易粗心将泪腺切除，术中发现泪腺脱垂应将其复位，更符合泪腺脱垂治疗原则，并有利于重睑形态塑造[1]。基于此，本研究回顾搜集2018年6月-2022年6月于我院行重睑术术中发现泪腺脱垂的16例患者（31眼）临床资料，患者经双重睑成形术中联合脱垂泪腺复位手术，均获得形态优良，满意度高的双重睑，且成功治疗泪腺脱垂疾病，现对其治疗方式进行总结，以期提高为临床诊断泪腺脱垂和治疗做一定参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 搜集2018年6月-2022年6月于宁夏爱尔眼科医院行重睑手术术中发现泪腺脱垂的16例患者（31眼）临床资料，均为女性；年龄18～50岁，中位年龄32岁。体征：16例患者要求重睑成形，其中12例24眼为上睑单睑，4例8眼是有双重睑者，但上睑皮肤松弛，原重睑遮盖或变窄；16例32眼无上睑外侧皮肤紫红、皱缩、无上睑下垂，外眶缘上睑皮下未触及可推动性肿块，翻转上睑未见结膜下浅粉色脱垂的泪腺，术前无泪腺脱垂的症状和特征。16例患者上睑外侧显饱满、肿胀，表现为“肿眼泡”者13例26眼，不显“肿眼泡”者3例6眼。

1.2 方法

1.2.1术前设计 典型案例坐位拍照，重睑画线，根据患者年龄、审美需求、上睑形态、皮肤松弛度设计，皮肤无松弛者重睑线高度距上睑缘5～9 mm；皮肤松弛需去皮者距上睑缘5～9 mm处做下切口画线，外眦部斜向上延长约3～5 mm，斜向上拐角120°，后用眼科镊夹持上睑松弛皮肤，预估松弛皮肤量，眼睑闭合无影响，睫毛微微翘起做上切口画线。

1.2.2麻醉 使用2%利多卡因加适量0.1%肾上腺素做上睑皮下局部浸润麻醉[2，3]。

1.2.3手术步骤 沿画线切开皮肤，按标记去皮，剪除睑板前轮匝肌，分离暴露睑板与眶隔，轻轻触压眼球，暴露出的眶隔可见隆起的眶隔内脂肪，打开眶隔膨出黄色、柔软眶脂肪，去除部分眶脂肪；警惕后方可能脱垂的泪腺，泪腺呈粉红色、圆盘分叶状、质地较韧、容易滑动及复位（图1、图2）；发现泪腺脱垂需分离周围组织，保证泪腺包膜完整，但与周围组织游离，剥离泪腺窝，用5-0可吸收线圆针U型全层顺泪腺腺管方向全层穿过泪腺组织，缝挂泪腺窝眶骨膜；正常重睑术式缝合皮肤，6-0美容丝线带睑板前筋膜或提上睑肌腱膜，间断缝合形成正常重睑外形。重睑形态、对称性良好、上睑外侧饱满、肿胀度明显改善，切口涂红霉素眼膏，双眼包扎24 h，7 d后拆线。观察上睑外侧的肿胀程度，术后1、6、12个月随访，上睑肿胀程度完全消退视为重睑形态良好。

2 结果

术后随访12个月，16例患者均取到满意治疗效果，重睑形态良好，上睑皮肤松弛者通过重睑去皮已充分矫正，眼睑外观自然，功能良好。患者均无眼干或泪液分泌减少的症状，眼部无其他不适。术后2～3个月均消肿，眼睑外侧饱满、肿胀、“肿眼泡”者均完全消除。泪腺得到良好复位，泪腺脱垂无复发。

3 典型案例

患者，女，46岁，2021年12月10日因双眼上睑皮肤松弛，遮盖原有双眼皮，要求双重睑手术治疗。术前坐位留取照片，术前形态见图3，平卧位眼部自然放松设计画双重睑去皮线，沿画线切开皮肤，打开眶隔去除脂肪，见双眼脱垂的泪腺，给予双眼泪腺复位手术治疗（方法同1.2.3手术步骤），术后患者按时随访，术后6个月上睑肿胀程度完全消失，重睑对称度及形态良好，术后12个月泪腺脱垂无复发，术后效果满意，见图4。

4 讨论

泪腺脱垂上睑可表现为反复发作的睑皮血管神经性水腫，上睑皮肤松弛，皮肤表面透见毛细血管扩张，上睑外侧饱满[2]。患者多因“肿眼泡”影响容貌就诊，若医生经验不足容易漏诊或误诊，且单纯行重睑成形术往往效果不理想[3]。泪腺脱垂多由于外侧眶部脂肪的松弛脱垂产生的压力所致[4]，在球结膜的外上方可见隆起的包块，需要与结膜下脂肪脱垂和脂肪瘤相鉴别[5]。重睑手术中平卧位打开眶隔，去除黄色柔软脂肪，可发现位于脂肪后方粉红色的、圆盘状脱垂泪腺，需注意鉴别。Massry GG[6]在2～3年间对上睑整形术中的泪腺情况进行观察，大约有15%的患者出现泪腺脱垂的问题，按泪腺脱垂的程度分为轻度（0～2 mm）、中度（3～5 mm）、重度（6 mm以上）。对4 mm以上脱垂进行泪腺固定悬吊手术矫正外观。

本研究中16例女性患者均要求行重睑手术，术前眼部检查未发现泪腺脱垂，术中发现31眼泪腺脱垂，其一印证了李云柯等[2]所提到的泪腺脱垂以年轻女性多见，双侧发病，单侧少见；其二印证了Massry GG[6]研究结果中的约15%患者出现泪腺脱垂的问题。泪腺脱垂是眼睑松弛综合征的一个重要体征，一直未将泪腺脱垂列入疾病，在科研文献及教课书中未单独讲解，仅在眼睑松弛综合征中讲解泪腺脱垂，其临床表现和诊断需深入的分析总结。泪腺脱垂为常染色体显性遗传，但患者大部分为散发，无家族史，发病因素诸多，如遗传、内分泌、免疫机制、血管神经因素等。有研究报道[7，8]，泪腺脱垂的主要原因是泪腺上方连结泪腺窝的结缔组织条索和下支韧带松弛、变性造成，可能有先天眶隔、筋膜悬韧带发育薄弱的因素导致，当泪腺支持韧带或眶隔松弛时，即可能造成泪腺脱垂，其病因与发病机制仍然未有定论[9-12]。

患者重睑术前查体上睑外侧表现肿胀，饱满，表现为“肿眼泡”，但是不一定患有泪腺脱垂；较多的患者眼睑肿胀、饱满，“肿眼泡”显著，双重睑术中打开眶隔，却只是柔软黄色脂肪。本研究纳入的16例患者，术前检查取座位或直立位，上睑外侧无皮肤紫红、皱缩、下垂，无上睑下垂等体征，外眶缘上睑皮下未触及可推动性肿块，翻转上睑未见结膜下浅粉色脱垂的泪腺，即术前没有诊断为泪腺脱垂，泪腺脱垂只是术中去除眶隔内脂肪后，见到脱垂泪腺，由此警示和提醒手术医师，双重睑手术中打开眶隔去除脂肪时，术中勿盲目夸张去除脂肪，要仔细分离眶隔内组织，警惕去脂，避免去除眶脂时一并将泪腺组织剪除。这一点对泪腺脱垂有新思考，单靠术前的眼睑部位专科查体来诊断是不够全面的，术中打开眶隔发现脱垂泪腺，可做为诊断方式[13，14]。

泪腺的前面与薄层的眶脂肪、眶隔、和眼轮匝肌相连，后部与眶脂肪相连，下方有支持韧带固定泪腺于泪腺窝，假设术中打开眶隔，挤压脱出眶脂肪时，牵拉出泪腺致泪腺脱垂，或术中挤压或损伤泪腺的支撑韧带，导致泪腺脱垂，但就诊患者均同一术者，其手术均按规范操作，手术中打开眶隔，轻轻挤压，脂肪自然膨出后剪切，并不存在损伤或挤压过度致泪腺脱垂问题[15]。

中度以上泪腺脱垂需进行缝针复位，将泪腺固定缝合还纳回泪腺窝，是明确有效的治疗方法，保存泪腺，符合泪腺脱垂的治疗原则，分离缝合复位泪腺时应保持泪腺包膜的完整性，泪腺与周围组织应尽量分离充分，可保证泪腺复位到位，并避免牵拉造成畸形，建议缝合泪腺时，尽量贴近泪腺的后下缘，目的是将脱垂的泪腺完全脱起而彻底复位，既不会过度切割损伤泪腺导管，又确保泪腺充分复位，可有效防止泪腺的再脱垂[9]。在16例31眼病例中，采用U字型全层顺泪腺腺管方向全层穿过泪腺，并悬吊固定在泪腺窝眶骨膜上，保留了泪腺原有的解剖及生理功能，减少了术后眼干燥症状的发生，泪腺的恰当处理使手术治疗效果及患者满意度均较高，值得临床应用。

综上所述，行重睑整形手术前的查体和临床表现无论是否支持泪腺脱垂的诊断，术中都应仔细分离眶隔内组织，尤其是切除脂肪时要认真仔细，去除柔软黄色脂肪，并观察后方泪腺，如有泪腺脱垂，给予泪腺复位是明确有效的治疗方法，更符合泪腺脱垂的治疗原则，并有利于重睑形态塑造，具有美容和临床治疗的双重性效果。

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编辑 刘雯