臀部穿支皮瓣联合负压封闭引流修复急性外伤后臀部软组织缺损的临床应用

孙阳 王南 范昭均 刘建疆 沈国良

【关键词】穿支皮瓣；封闭负压引流：臀部软组织缺损

中图分类号：R622 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）24-0137-03

近年来随着经济社会的发展，各种人身意外事故的发生率也呈增高趋势，交通事故、碾压伤、高处坠落伤等意外事故往往造成患者包括臀部软组织缺损在内的多发性创伤。此类臀部软组织缺损多伴有周围皮肤广泛撕脱伤、骨盆骨折、颅脑损伤，同时臀部皮肤及皮下组织厚度较厚，血运较为丰富，急性外伤后臀部软组织缺损创面出血较多，易出现脂肪等皮下组织坏死，使用负压封闭引流可控制感染，减轻创面水肿，改善局部血运促进血管化及创基肉芽形成[1]。臀部皮肤及皮下组织因耐压性及耐摩擦性要求高，在创基准备完毕后多首选皮瓣进行修复[2]。目前此类臀部软组织缺损患者往往运用臀部旋转皮瓣修复创面，其手术范围较大，未解剖明确动脉穿支，应用范围较为受限。我院烧伤整形外科运用臀部穿支皮瓣联合负压封闭引流修复臀部软组织缺损创面获得了理想的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析2018年1月-2020年12月苏州大学附属第一医院烧伤整形外科收治的24例臀部软组织缺损患者，其中男18例，女6例；年龄18～65岁，平均年龄36.30岁；患者臀部软组织缺损面积3 cm×5 cm～6 cm×9 cm，平均缺损面积29.45 cm2。致伤原因中交通事故12例，高处坠落伤8例，机械碾压伤4例；另其中合并存在骨盆骨折7例，颅脑损伤2例，脊柱骨折6例，出血性休克2例，截瘫1例。22例患者创面深度至臀部肌肉组织，2例患者创面深度至骶骨骨面伴骨外露。

1.2 方法 24例患者中20例行1次臀部清创术+封闭负压吸引术，4例因创面感染及坏死较重行2次臀部清创术+封闭负压吸引术。评估患者创面情况均未见明显坏死组织，创面床肉芽组织生长良好，创面细菌培养阴性，符合手术条件可行邻近臀部穿支皮瓣转移术。术前设计皮瓣时选取创面周围正常组织依据缺损形状设计三角形或螺旋桨形皮瓣，皮瓣长、宽均较创面扩大0.5～1.0 cm，术前使用多普勒超声明确穿支动脉位置并标记。手术于全身麻醉下进行。清创后沿术前设计线切开皮肤、皮下组织和深筋膜浅层；于深筋膜下掀起皮瓣后逐步分离直至辨认出术前所标记穿支，仔细分离穿支动脉周围组织，对于术中出现的穿支动脉予以保留。本研究患者皮瓣切取面积为4 cm×6 cm～8 cm×15 cm，于深筋膜浅层充分游离皮瓣后将皮瓣旋转或推进覆盖创面，于皮瓣下及供瓣区放置负压引流管引流，创缘分层间断缝合，予以负压封闭材料覆盖。术后嘱患者交替采用俯卧位或侧卧位，观察皮瓣色泽、皮温、毛细血管充盈时间等情况，记录患者每日体温、负压吸引引流量等指标，同时予以患者抗炎、抗血管痉挛治疗。1周后观察皮瓣情况，每2～3 d换药1次，负压引流管引流液<5 ml时及时拔除引流管。术后2周皮瓣颜色与周围正常皮肤相近，手术切口愈合良好，未见明显红肿渗液，伤口未明显裂开即提示皮瓣愈合良好，可拆除伤口缝线。若出现伤口感染等并发症予以外科换药直至愈合。

2 结果

24例患者术后皮瓣全部成活；2例患者皮瓣远端出现小面积坏死，经对症换药后伤口愈合；2例患者皮瓣出现张力性水疱，去除水疱，松解张力较大缝线、改善循环后皮瓣存活良好。术后随访6个月，皮瓣存活良好，创面均未复发，皮瓣外观、质地与周围皮肤相近，皮瓣感觉稍减退。24例患者中手术时间54～164 min，平均时间89.68 min。24例患者3～8 d后拔除引流管，住院25～42 d，平均住院时间33.17 d。术中发现2支臀部动脉穿支者7例，3支臀部动脉穿支者8例，4支臀部动脉穿支者5例，5支及以上臀部动脉穿支者3例。穿支皮瓣推进修复创面者20例，旋转修复创面者4例。

3 典型病例

患者，唐某，女，35岁，交通事故致臀部皮肤缺损伴流血伤后3 h入院，入院后体格检查见：臀部见4 cm×5 cm大小伤口，伤口周围组织挫伤较重，基底可及臀部肌肉，伤口内污染较重，診断为臀部软组织缺损、骨盆骨折及失血性休克。入院后对患者急诊行臀部清创术+负压封闭吸引术。入院后第8天再次行臀部清创术+负压封闭吸引术。二次手术后患者创面情况符合皮瓣手术要求。入院后17 d行臀部穿支动脉皮瓣修复术+封闭负压引流术，术前测定皮瓣穿支点及设计好皮瓣后切取皮瓣约6.5 cm×9 cm，解剖出臀部穿支动脉后予以保护，充分游离皮瓣后予以推进覆盖创面。观察皮瓣血运良好后间断缝合。术毕放置封闭负压引流材料。术后予以常规抗炎，抗凝，抗感染治疗。术后4 d皮瓣下负压引流管引流量<5 ml，拔除引流管，术后7 d皮瓣存活良好，术后14 d皮瓣拆线。入院后33 d患者康复后出院。术后6个月随访患者皮瓣皮瓣色泽、质地良好，外观接近周围正常皮肤，感觉减退，见图1。

4 讨论

临床对此类严重的急性臀部软组织缺损创面患者开展的救治可分为创面床的准备及皮瓣修复两个阶段。依据“TIME”原则可较好的指导创面床准备的操作[3]。“T”指清除创面坏死组织，“I”指控制炎症及感染，“M”指保持创面微湿的环境为创面愈合创造条件，“E”指去除创缘迁延受损的表皮。清创是创面愈合的基础，彻底清创是防止创面感染的重要措施[4]。因此合适的清创对于此类急性创面的修复是一个良好的开端，也是至关重要的一步。控制感染主要是两方面：其一是使用负压封闭引流材料行负压治疗，可减少创面分泌物，减轻水肿，改善局部血运，促进血管化、肉芽形成，加速上皮细胞生长和创面上皮化，防止外界环境中微生物侵袭感染[5]；其二是密切关注患者创面细菌培养结果，选取针对性抗生素，对于创面情况严重的患者可运用抗生素结合负压引流冲洗。使用封闭负压引流可为创面提供了较为湿润的愈合条件。研究提示[6]，湿性愈合时密闭湿润的环境有利于机体的多形核细胞介导的宿主细胞发挥吞噬功能，从而抑制细菌繁殖，促进创面愈合。臀部软组织缺损创面修复时可选用的主要皮瓣如下：①任意皮瓣：臀部的任意皮瓣多受皮瓣长宽比例的限制，同时此类臀部创面多为不规则形，因此选择随意皮瓣时手术具有一定的难度；②穿支皮瓣：臀部皮下存在臀上及臀下动脉多处穿支，且穿支血管直径较为合适，穿支部位较为恒定，同时设计穿支皮瓣时可依据创面设计相应形状，设计皮瓣及皮瓣转移方式均较为自由；③肌皮瓣：此类急性创面患者周围的肌肉往往由于外伤多存在肌肉挫伤及部分肌肉坏死，同时选择肌皮瓣时需牺牲部分臀大肌，影响供区功能，如非必须的组织修复，此类患者一般不选择此方式；④游离皮瓣：游离皮瓣手术难度大，需要较高的显微操作技术，一般情况下难以广泛开展和推广。对于此类患者的创面修复一般不作为优先手术方式。

本组中24例患者选用创面邻近臀部穿支皮瓣进行修复。运用臀部穿支皮瓣联合负压封闭引流修复臀部软组织缺损创面有如下优点：①皮瓣穿支较为恒定，穿支动脉管径较为粗大，臀区穿支主要来源于臀上动脉及臀下动脉；臀上动脉的穿支多在髂后上棘与大转子连线的内侧2/3附近穿出筋膜，臀下动脉的穿支多在与臀皱褶平行的臀区水平中部1/3处及臀皱褶外侧1/3的上方5 cm处穿出深筋膜[7]；臀上动脉起始处穿支穿出深筋膜后的蒂长约为2.3 cm；臀下动脉起始处的外径平均为2.2 mm，穿支穿出深筋膜后的蒂长约为2.1 cm；同时可增加皮瓣长宽比例[8]；②未损伤臀部肌肉组织，减轻供区损伤，修复过程中无需植皮，也可防止受区粗隆部外形臃肿，术后臀部外观自然，功能几乎不受限制[9]；③皮瓣切取过程中携带多跟穿支血管，无需彻底解剖血管筋膜蒂，仅需保证不阻碍皮瓣转移即可[10]；④此穿支皮瓣抗感染能力较强，不仅适用于急性创面，甚至可用于压力性损伤创面[11]。

对于臀部穿支的選取需考虑术前是否存在探查明确的穿支，一般术前需要结合CTA及多普勒超声结果选取合适的臀上及臀下动脉穿支，术前探查明确的穿支则可放心选用[12]。此外，还需考虑皮瓣供瓣区需无明显的外伤病史或广泛瘢痕。本文治疗方案存在如下局限性及注意要点：不适用于外伤后臀部软组织缺损范围较为严重的病例，本研究中1例患者其创面面积较大，皮瓣推进修复创面后缝合过程中存在一定张力，故导致其术后出现皮瓣远端部分坏死，需要进一步探索更为可行的手术方式；手术次数较多，患者住院时间偏长；皮瓣修复前清创需彻底，尤其对深部失活的组织更应积极切除，包括对骨组织的清创，使创口相对新鲜，以期达到Ⅰ期愈合。

综上所述，应用臀部穿支皮瓣联合负压封闭引流修复急性外伤后臀部软组织缺损创面可取得良好的临床疗效，同时该方法具有操作简单、手术成功率高、术后臀部外观、功能恢复良好的优点，值得临床应用。

参考文献

[1] 中华医学会烧伤外科学分会，《中华烧伤杂志》编辑委员会.负压封闭引流技术在烧伤外科应用的全国专家共识（2017版）[J].中华烧伤杂志，2017，33（3）：129-135.

[2] 关立锋，马勇，吴银生.修复严重臀部皮肤撕脱伤创面11例[J].中华烧伤杂志，2017，33（11）：711-713.

[3] 徐媛，刘宏伟.创面修复“TIME”原则及其意义[J].中国组织工程研究，2012，16（11）：2059-2062.

[4] 付小兵，王德文.现代创伤修复学[M].北京：人民军医出版社，1999.

[5] 丁云林，王少根，姜金珠.负压封闭引流联合臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮[J].中国美容医学，2022，31（11）：16-19.

[6] Phillips PG，Birnby LM，Narendran A.Hypoxia induces capillary network formation in cultured bovine pulmonary microvessel endothelial cells[J].Am J Physiol，1995，268（5 Pt 1）：L789-L800.

[7] 胡斯旺，戴开宇，梅劲，等.臀区穿支皮瓣的应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（3）：243-246.

[8] 穆兰花，严义坪，栾杰，等.臀上、臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（4）：278-280.

[9] 杜伟力，沈余明，胡骁骅，等.供瓣区美学修复方法的探讨[J].中华烧伤杂志，2020，36（2）：97-105.

[10] 李扬，郑世军，李琛琦，等.胫后动脉双穿支蒂V-Y推进皮瓣修复跟腱区小面积软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2018，41（5）：421-423.

[11] 刘衍松，伊力扎提？伊力哈木，曹天勇，等.臀上动脉螺旋桨皮瓣联合术后封闭负压治疗臀部压力性损伤效果分析[J].第三军医大学学报，2021，43（11）：1057-1062.

[12] 龙忠恒，陈季玲，徐培，等.拱顶石皮瓣修复臀部和下肢深度创面13例[J].中华烧伤杂志，2017，33（3）：173-175.

编辑 刘雯