名老中医柯干治疗失眠用药规律探析

马明芬，陈宝军，尹卫飞，陈峥，宋聪琳，邱夏桑 指导：柯干

浙江省台州医院中医科，浙江 台州 317000

国家“十四五”规划明确提出要加强推动中医药传承创新工作，强调人才是中医药传承创新发展的根本，强化师承教育[1]，其中传承名老中医宝贵经验，是发展中医药事业十分重要的途径。柯干老师，于2002 年被评为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2019 年获批成立柯干全国名老中医药专家传承工作室。柯老从事中医临床及教学工作五十余载，对失眠的中医治疗有着独特的诊疗思路和丰富的临床经验，且患者疗效肯定。失眠是临床常见疾病，据世界卫生组织统计，全球睡眠障碍疾患发生率为27%，且中国睡眠研究会在2016 年发布的调查数据显示，中国睡眠障碍人数已超过3 亿，其中成年人占38.2%，然睡眠障碍发病率仍在逐年增加[2]。长期严重的失眠会给患者的身体健康、人际关系、生活和工作带来诸多负面影响。笔者为总结并传承柯老治疗失眠的临床用药规律与学术思想，应用中医传承计算平台（TCMICS）V3.0 系统，以中医基础理论为指导，对柯老治疗失眠的205 首处方数据进行分析，总结其用药规律，为临床遣方用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源收集柯老从2018 年1 月至2021 年12 月门诊治疗失眠的中药处方共205 首，并建立数据库。

1.2 纳入标准失眠诊断标准参考《〈国际睡眠障碍分类〉（第三版）慢性失眠障碍的诊断标准》[3]，按标准纳入相关病例的中药处方数据；复诊患者，若组成及剂量相同，处方仅录入1 次；就诊次数≥2 次，服药疗程≥2 个疗程（14 d），每天早晚各服药1 次，服药后有一定疗效。

1.3 排除标准服用中药的同时还采用除口服中药之外的一切方法治疗失眠者；就诊1 次未再复诊及用药＜2 个疗程（14 d）；无疗效者。

1.4 中药名称标准化处理参考第2 版《中药大辞典》、2020 版《中华人民共和国药典》和第10 版《中药学》进行药物名称规范化录入。同一药物，炮制方法不同，统一去掉炮制法，如“煅、醋、盐、姜、蜜、制、炙、炒”等，例如姜半夏和法半夏统一录入为半夏；带有不同产地名称的中药，去掉产地名称，如温山药记录为山药等。

1.5 数据分析软件及方法TCMICS V3.0，采用k 均值和聚类统计方法。

1.6 数据录入及核对进入柯老的门诊病历系统收集失眠医案，按纳入、排除标准进行筛选，确定纳入的病例由2 名数据收集员共同录入，为确保录入数据的准确性，在完成录入工作后，再由2 名数据审核员进行审核，确认无误后将数据上传至该系统。

2 结果

2.1 药物频次统计符合标准的处方共计205 首，应用TCMICS V3.0 系统的方剂分析功能得到中药117 味，使用频次≥30 次且频次排前26 位的中药，其中频次排列前10 位的有：酸枣仁、柏子仁、合欢皮、生地黄、百合、远志、茯神、石决明、茯苓、龙齿，见表1。

表1 使用频次≥20 次的前26 味中药分布

2.2 四气、五味、归经统计中药四气统计得出，以平性为主，其次是寒、温性，凉性较少；五味统计得出，以甘味最多，其次为苦、辛、酸味，咸味最少；归经统计得出，归心、肝经较多，其次为肺、肾、脾经，此外胆、胃、大肠、三焦、心包、膀胱、小肠等经均涉及，见图1。

图1 四气、五味、归经统计

2.3 功效统计中药功效分类涉及10 个类别，其中安神、补虚类较多，其次为清热类，此外，利水渗湿、活血化瘀、平肝熄风、理气、收涩、解表类和开窍类均占一定的比例，见图2。

图2 功效统计

2.4 方剂药物组合统计将置信度设置为0.9，支持度为60%，支持度个数为123，得出药物核心组合共8 个，其中酸枣仁-柏子仁组合频次最高；核心药物共7 味：酸枣仁、柏子仁、合欢皮、生地黄、百合、远志、茯神，见表2。其药物组合之间的网络展示图，见图3。

图3 药物组合之间的网络展示

表2 药物核心组合频次统计表

2.5 核心药物聚类展示根据所纳处方数量及柯老临床用药经验，将置信度设置为0.9，聚类个数为7，得出7 个核心组合，见表3。其中以“酸枣仁，柏子仁，生地黄，百合，远志，合欢皮，茯神，当归”组合频次最高。得到7 类组合中“酸枣仁，柏子仁，生地黄，百合，远志，合欢皮，茯神，当归”的组合分类重叠最少，代表聚类最明显、分类最清晰，为柯老治疗失眠经验方，见图4。

图4 方剂聚类分析

表3 聚类分析核心组合

3 讨论

失眠是指尽管有适当的睡眠时间和睡眠机会，却对睡眠质量和（或）睡眠时间依然感到不满足，并且影响日常社会功能的一种主观体验[4]。目前西医主要治疗用药为第二代苯二氮䓬类及第三代非苯二氮䓬类：如艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、佐匹克隆、唑吡坦等，尚存在一定不良反应，且容易产生药物依赖性[5]。中医称失眠为不寐、目不瞑、不得卧等。失眠是因“阳不入阴”引起，其临床主要表现为入睡困难，睡眠易醒，寐浅梦多，甚至彻夜不寐，总睡眠时间明显减少（少于6 h），伴有晨起疲劳、头昏、烦躁、情绪低落、白天精力不济、注意力不集中等，严重则可出现认知功能减退等表现。

《灵枢·口问》云“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，认为睡眠与阴阳二气之运行相关；张仲景在《伤寒论》中认为五脏功能对睡眠有直接影响；孙思邈认为睡眠因脏腑虚衰、魂魄不安所致，如《千金要方》云“五脏者，魂魄之宅舍……其脏不足则魂魄不安”；张介宾《景岳全书》提出“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，认为心神在失眠中占据主导地位；王宏翰在《医学原始》中明确提出睡眠由脑所主的观点[6]。基于上述认识，柯老认为失眠多因脏腑虚衰，元气不足，心神失养引起，其次多为情志所伤（肝阳上亢、肝气郁结），邪气内扰（热、湿、瘀）等。治疗上应从整体出发，以调整人体阴阳为原则，以安神补虚法为主，辨证结合祛邪泻实数法治疗失眠，在临床中取得了较好成效。

从四气统计可看出，柯老治疗失眠所用药物以平性为主，其次是寒、温性、凉性。平性药物无明显的寒热界限，其性平和，为安神中药的基本药性；其作用缓和，故平性安神中药能防止安神偏于寒、热的弊端，从而让人体阴阳平衡得以维持[7]。从五味统计来看，甘味用药最多，其次是苦味、辛味，酸味、咸味较少。甘味能补、能和、能缓，甘味具有滋养补虚、调和药性等作用。该四气五味统计结果与柯老对失眠的病机、病性特点的认识相符合，体现了柯老治疗失眠首重安神补虚，调整阴阳的临床特色。

据归经统计分析可知，所用药物多归心、肝二经，其次是肺、肾、脾经。此外胆、胃、大肠、三焦、心包、膀胱、小肠等经均有涉及。心藏神，主精神活动，肝藏魂，主疏泄，调畅情志。心为君主之官，五脏六腑之大主，心神清明则有助五脏安和，有利于肝的疏泄功能正常发挥，同时，肝的疏泄有度，肝血充足，有利于心神内守。心、肝相互为用，共同维持和调节精神情志活动，正如《景岳全书》 所云“血虚则无以养心，心虚则神不守舍”；《灵枢·本神》云“肝藏血，血舍魂”；《症因脉治·内伤不得卧》云“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝……则夜卧不宁矣”[8]。所以当心、肝气血虚弱，阴虚火旺等病机发生时，心神失其滋养，心神不能内守，神魂不安，则可发为入睡困难，睡眠多梦，寐浅易醒，心烦神疲等症。该研究归经统计结果与柯老对失眠病位“主要在心，与肝、肺、脾、肾密切相关”及病因“脏腑虚衰，元气不足，情志所伤、邪气内扰”的临床认识相照应。

功效统计结果分析，安神类和补虚类药物使用频次较高，其次分别有清热、利水渗湿、活血化瘀、平肝熄风、理气类，收涩、解表、开窍类也有小部分占比。这进一步体现柯老治疗失眠首重安神补虚，同时亦注重补虚与泻实相结合，从整体出发，调整人体阴阳的学术思想。

通过关联规则的组方规律分析，得出柯老治疗失眠的核心药物有7 个：酸枣仁、柏子仁、合欢皮、生地黄、百合、远志、茯神；其中酸枣仁、柏子仁的使用频次较多；以酸枣仁-柏子仁组合频次最高。“酸枣仁，味甘，入肝、心经，可养肝血益心阴而达到安神的作用，是养心安神要药，尤适宜心肝阴血不足，心神失养而出现惊悸多梦、虚烦不寐者。《药鉴》记载“酸枣仁，气平，味甘酸，无毒。能安和五脏，大补心脾”。《药品化义》亦云：“枣仁，仁主补，皮赤类心，用益心血。其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神。凡志苦伤血，用智损神，致心虚不足……所当必用。又取香温以温肝、胆……用此使肝、胆血足，则五脏安和，睡卧自宁。”由此可见，酸枣仁在虚证失眠疾患中可广泛应用。现代研究发现，酸枣仁有催眠镇静、抗惊厥、镇痛、抗焦虑、抗抑郁、改善认知及调节免疫等功能[9]。本研究中柏子仁用药频次仅次于酸枣仁，其味甘、性平，归心、肾及大肠经，具有养心安神之功效。心主藏神，肾藏志，心肾两虚则神志不安，惊悸失眠，柏子仁入心经可养神，归肾经可定志，心肾得养，则心安神宁志定。《本草纲目》 云：“柏子仁，性平而不寒不燥，味甘而补，……养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神。”现代药理研究发现，柏子仁含有脂类、皂苷、氨基酸等成分，具有镇静安神改善睡眠、抗抑郁、改善记忆储存障碍等作用[10]。酸枣仁-柏子仁组合相须为用，可增强养心安神之功，适宜阴血虚弱，心神失其所养而引起的虚烦不眠、心悸怔忡、阴虚盗汗等。药理研究提示，酸枣仁与柏子仁均通过多成分、多通路、多靶点及多器官治疗失眠，该组合可叠加镇静催眠作用，实现疗效优势互补[11]。

柯老认为失眠多因脏腑虚衰，元气不足，心神失养引起，其次多为情志所伤（肝阳上亢、肝气郁结），邪气内扰（热、湿、瘀）等。柯老强调，失眠病位主要在心，与肝、肺、脾、肾密切相关。其病性有虚有实，以虚为多，当以“补虚泻实，调整阴阳”为治则，首重安神补虚法。从聚类分析统计得出经验方“酸枣仁，柏子仁，生地黄，百合，远志，合欢皮，茯神，当归”。此经验方主要由具有养心益肝、滋阴清热、养血疏肝等功效的药物组成，体现治疗失眠首重安神补虚法的临床特色，基本符合柯老对失眠的病因病机及病性特点的认识，此验方具有临床参考意义。

本研究通过TCMICS V3.0 系统对柯干名老中医门诊治疗失眠处方数据进行统计与分析，获知柯老治疗失眠常用性平、味甘，归心、肝经，功效主要以安神、补虚为主的中药；“酸枣仁，柏子仁，合欢皮，生地黄，百合，远志，茯神”及“酸枣仁-柏子仁”为常用核心药物及配伍组合；聚类分析客观揭示柯老治疗失眠经验方“酸枣仁，柏子仁，生地黄，百合，远志，合欢皮，茯神，当归”。通过以上分析所获用药规律可进一步探知柯老诊疗失眠的临床思路：牢牢抓住其“阴阳失调”的病机，紧扣其“虚者为多”的病性特点，从整体出发，调整人体阴阳，尤其注重安神补虚、养心疏肝等治法的应用，基本符合上述柯老对失眠的认识。