基于数据挖掘研究姚新苗治疗腰椎间盘突出症用药规律

谢腾，王一红，郭晓，吴雨伦，陈虹指导：姚新苗

1. 浙江老年关怀医院，浙江 杭州 310015

2. 杭州市上城区小营街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310009

3. 浙江省人民医院，浙江 杭州 314408

4. 杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310022

5. 浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 310005

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]。据报道，约有90%的患者选择保守治疗后有效缓解症状[2]。相关研究指出，腰椎间盘突出症是一个复杂的多因素共同作用的结果，除了自身因素和环境因素外，社会心理因素亦在该病的发生发展中扮演着重要的角色[3]。

姚新苗教授为浙江省国医名师，全国第五批、第六批、第七批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医骨伤科临床和研究已四十余载，在中医阴阳学说与整体观指导下，提出“骨筋经”理论，倡导骨筋经动态平衡观，形成“以筋为主”“荣筋为先”的学术思想。通过合理运用数据挖掘技术，可以发现方剂的配伍规律，揭示病症与方剂之间的深层联系，为临床医师提供用药指导[4]。现通过收集姚新苗教授治疗腰椎间盘突出症的病例并进行数据挖掘，对其用药特点进行分析总结，以供临床参考。

1 临床资料

1.1 病例收集收集2021 年1 月—2022 年6 月期间，姚新苗名中医工作室门诊腰椎间盘突出症患者。所有病例全部由姚新苗教授亲自诊疗。由侍诊的名医工作室成员及时记录，病案内容包括患者一般情况、病史、诊断、症状、证型、治法、方药和相关理化检查等内容。

1.2 病例筛选

1.2.1 诊断标准本研究选择的诊断标准参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[5]制定的腰椎间盘突出症诊断标准，具体如下。①病史：主要有慢性劳损或者急性腰部扭伤等疾病病史，同时部分患者可能伴有感受寒湿的病史；②出现腰椎病变，具体来讲腰椎曲度变化、脊椎弯曲，患者明确出现压痛感以及腰活动受到行动限制；③腰痛向骼部、臀部及下肢放射，患者日常活动当腹压增加（如大笑、打喷嚏、咳嗽）时疼痛加重；④直腿抬高或加强试验阳性，挺腹试验或压顶试验为阳性，屈颈试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，下肢受累神经支配区出现感觉过敏或迟钝；⑤下肢肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍和反射异常；⑥X 线摄片检查显示腰椎前凸消失，脊柱侧弯，椎间隙变窄，相邻椎体后缘出现骨赘增生。CT，MR检查可明确显示椎间盘突出部位及病变程度。结合相关病史，具备以上前面5 项中有2 项以上及其合并第⑥项就可诊断为腰椎间盘突出症。

1.2.2 纳入标准符合上述腰椎间盘突出症诊断标准者；年龄为18～65 岁，男女不限；随访时间6 个月及以上，影像学及病例资料保存完整者；随访判断为有效及具有安全性，疗效评价参照《中医病证诊断疗效标准》[5]；患者充分了解本次研究的目的并知情同意，愿意承担相关风险，对于本次研究能够及时复诊随访，具有良好依从性。

1.2.3 排除标准合并有重要器官（心脑血管、造血系统、肝脏、肾脏等）的严重原发性疾病和精神疾病者；合并有脊柱侧弯、腰椎滑脱、严重的脊柱退变性疾病、脊柱椎体骨折、脊髓肿瘤及非腰椎间盘突出因素造成神经压迫症状者；哺乳期、妊娠期妇女；进行腰椎间盘突出症髓核摘除等相关手术或近期服用过中药可能影响本研究效应指标的患者。

1.2.4 剔除标准治疗过程出现其他严重疾病；中药服用过程中出现药物相关的严重并发症；登记病例信息不完整；多种治疗同时进行，中药口服疗效不明确者；治疗周期不符合标准者。

1.3 数据挖掘方法

1.3.1 数据规范化处理仔细校对《腰椎间盘突出症病例观察表》内容，对其中明显的错别字或错误信息进行修正，对于观察表中缺失的信息如分型、证型等与姚新苗教授讨论后按要求进行增补，完善研究所需的病例信息。参考《中医临床术语规范》《中华人民共和国药典》等内容进行规范化处理，按照标准建立腰椎间盘突出症处方数据库。药物归经参考《中药学》[6]进行规范处理。

1.3.2 数据录入及分析将数据导入Excel 软件，通过对腰椎间盘突出症患者证型和药物进行频数分析，整理治疗腰椎间盘突出症常见症候和高频使用药物；运用SPSS Clementine11.1 软件分析各证型药物的关联规则及对高频药物进行系统聚类分析，寻求治疗腰椎间盘突出症的核心药物组合及其配伍规律。

2 结果

2.1 辨证分型频数分析根据纳入标准和排除标准，经过数据处理后最终得到有效腰椎间盘突出症中药处方771 张。将771 张处方中医辨证分型频数进行分析，结果频次≥100 的证型有肝肾亏虚型（257 次）、瘀血停滞型（129 次）、肝郁气滞型（127 次）、湿热痹阻型（123 次）、寒湿凝滞型（116 次）。

2.2 常用药物频数分析对771 张处方常用药物频次进行分析，共使用药物199 种，频次≥100 的药物有30 种，前10 位的药物分别为怀牛膝、大枣、柴胡、生姜、黄芩、炒白芍、姜半夏、茯苓、续断、甘草，见表1。其中，使用频次前20 位的药物归经情况，见表2。其中肝肾亏虚型常用药物有怀牛膝、熟地黄、续断、杜仲、茯苓；瘀血停滞型常用药物有怀牛膝、炒白芍、川芎、当归、鸡血藤；肝郁气滞型常用药物有姜半夏、黄芩、大枣、柴胡、党参；湿热痹阻型常用药物有黄芩、柴胡、大枣、生姜、姜半夏；寒湿凝滞型常用药物有炒白术、怀牛膝、茯苓、桂枝、甘草，见表3。

表1 常用中药频数分析（频次≥100）

表2 高频药物归经分布（使用频次前20 位）

表3 各证型使用频次前5 位的药物

2.3 药物关联分析按照最低条件支持度15%和最小规则置信度90%与提升度大于1 的参数建模，进行证型与药对的关联规则分析得出，肝肾亏虚型常用的药对包括熟地黄-山药、怀牛膝-槲寄生等；瘀血停滞型常用的药物组合包括当归-川芎-炒白芍、怀牛膝-槲寄生-鸡血藤等；肝郁气滞型常用的药物组合包括：姜半夏-柴胡-黄芩、黄芩-党参-姜半夏等；湿热痹阻型常用药对包括：黄芩-柴胡、炒苍术-黄柏等；寒湿凝滞型常用的药物组合包括：桂枝-防风-炒白芍、炒白芍-知母-桂枝等，见表4。所生成的核心药物网络图见图1～5。

图1 肝肾亏虚型核心药物组合网络图

图2 瘀血停滞型核心药物组合网络图

图3 肝郁气滞型核心药物组合网络图

图4 湿热痹阻型核心药物组合网络图

2.4 聚类分析对整体频次前30 位的药材进行聚类分析，从谱系图可以看出，茯苓、续断、桂枝、熟地黄、泽泻、牡丹皮、山药、炒枳壳、木香为一类，怀牛膝、大枣、柴胡、生姜、黄芩、姜半夏、甘草、党参、鸡血藤、槲寄生、地龙、木瓜、制大黄为一类，炒白芍、炒白术、当归、川芎、陈皮、薏苡仁为一类，炒杜仲为一类，知母为一类，共5 类，见图6。

图6 聚类分析谱系图

3 讨论

3.1 基于整体观念及“骨筋经”理论探析腰椎间盘突出症的诊疗思路中医学本无腰椎间盘突出症这一病名，按其症状表现可归属于中医学“腰痛”“痹证”的范畴。整体观念是中医学的精髓，也是中医思维的核心内涵，贯穿了诊断、辨证和治疗的各个阶段，是建立在人、自然、社会三者相互关系基础上的理论[7]，该思想强调人要顺应自然，与日月之变、季节之变相应相合，主张将人的各种变化与自然环境、社会环境以及心理环境统一研究[8-9]。姚新苗教授基于整体观念，总结提出“骨筋经”理论，倡导筋骨平衡观，认为骨筋经失衡是导致腰椎间盘突出症的主要原因。该理论认为：骨为根，筋为干，经为肉，三者相互协同，使机体流利，邪不可干。筋骨的平衡是人体骨骼正常的必要支撑，腰椎间盘突出主要是由于筋骨平衡状态被打破导致“筋弱骨痹经痿”，使得机体的功能受限；同时，该病又受到外界环境及心理状态的影响，是内外因相互作用的结果[10]。姚新苗教授在治疗上则倡导“以筋为主，理筋为先”，腰椎间盘突出症的治疗要重视“经筋”的作用，注重“补肾为主，健脾为先，疏肝为常，活血为要”，调整好患者的肢体活动，促进患者的功能恢复，增强患者的信心。肢体流利，功能恢复，自然就会促进“骨质量”改善，从而达到“骨正筋柔，气血以流”的效果。

3.2 用药特点分析本研究应用频数分析对姚新苗教授治疗腰椎间盘突出症的771 张中药处方进行分析发现，高频药物（使用频次前20 位）的药物包括怀牛膝、大枣、柴胡、生姜、黄芩、炒白芍、姜半夏、茯苓、续断、甘草、杜仲、炒白术、党参、鸡血藤、当归、桂枝、熟地黄、槲寄生、地龙、泽泻。从药物归经上看，高频药物的归经基本上与肝、脾、肾三经相关，归属于肝经的有怀牛膝、柴胡、炒白芍、续断、杜仲、鸡血藤、当归、熟地黄、槲寄生、地龙；归属于脾经的有大枣、生姜、黄芩、炒白芍、姜半夏、茯苓、甘草、炒白术、党参、当归、地龙；归属于肾经的有怀牛膝、茯苓、续断、杜仲、鸡血藤、熟地黄、槲寄生、泽泻。其中同时归属于肝、肾或肝、脾两经的包括怀牛膝、炒白芍、续断、杜仲、鸡血藤、熟地黄、槲寄生、地龙。药物的归经影响着其相应脏腑的功能，选择具有特定归经的药物可以更有针对性地治疗疾病。姚新苗教授在腰椎间盘突出症临证当中着重从肝、脾、肾三经入手，无论是补益肝肾、散寒除湿、清热燥湿还是疏肝理气都离不开对肝、脾、肾三脏的调护。从功效上来分析怀牛膝、杜仲、熟地黄、槲寄生善补肝肾、强筋骨；柴胡、黄芩、姜半夏具有和解表里、疏肝解郁之功，大枣、茯苓、甘草、炒白术、党参可健脾益气；炒白芍、鸡血藤、当归、地龙有活血通经之效。结合各证型的高频药物，可看出补肾、疏肝、健脾、活血的用药思路贯穿于姚新苗教授治疗腰椎间盘突出症的始终。补肾、疏肝、健脾、活血的内涵为“补肾为主，健脾为先，疏肝为常，活血为要”。在辨证论治的同时，从整体观念及“骨筋经”理论出发，关注患者的肾气是否充足，脾胃是否健运，肝气是否调畅，气血是否流利。部分患者由于疼痛的时间较长，影响睡眠及正常生活，最终影响患者的情绪问题，进而会影响疼痛后续时间和治疗效果[11-12]，姚新苗教授在治疗时会佐以安神、调神之药来帮助患者康复。

3.3 用药配伍规律分析从本研究的处方辨证分型频数分析中可看出，除了常见的肝肾亏虚、瘀血停滞、湿热痹阻和寒湿凝滞等证型外，频次较高的还有肝郁气滞型。根据药物关联规则分析，肝肾亏虚型的强关联药物组合有熟地黄-山药，熟地黄滋肾水，益精填髓，山药健脾胃、益肾气，两者合用加强补肾健脾之效，临床中常配伍怀牛膝、续断、槲寄生、狗脊等药物强化补益肝肾之功。瘀血停滞型的强关联药物组合有当归-川芎-炒白芍组合，当归、芍药养血调肝，活血化瘀，柔筋止痛。当归质润而腻，养血活血，川芎辛温而燥，活血行气。二药合用，当归之润可制川芎辛燥，川芎辛燥又防当归之腻，祛瘀而不耗伤气血，养血而不致血壅气滞，川芎配伍炒白芍以川芎之辛散配白芍之收敛，同样具有血行而不耗血的作用。临证常佐以怀牛膝、鸡血藤补益肝肾，活血通络。肝郁气滞型的强关联药物组合有柴胡-黄芩-姜半夏，柴胡配伍黄芩清疏并行，散郁气，发郁火，利枢机，清湿热。有统计显示，柴胡-黄芩药对可通过如甲状腺激素信号通路、趋化因子信号转导通路、神经系统等发挥抗抑郁的作用[13]。两者合用可增强疏肝解郁之效。佐姜半夏降逆和胃，畅达三焦。湿热痹阻型的强关联药物组合有黄芩-柴胡，制大黄-炒白芍-柴胡，从药物组成上可见针对此证型腰腿痛的治疗姚新苗教授以大柴胡汤为主，因湿热之邪缠绵互结，腰痛久病不愈，易致肢体倦怠、情绪焦躁。本方可作用于少阳枢机不利又兼阳明里实，具有和解少阳、通下腑实、疏肝理脾、清热化瘀等功用，湿热盛者加苍术、黄柏，苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，佐怀牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行，用于改善湿热下注引起的下肢麻木等症状。寒湿凝滞型的强关联药物组合有桂枝-防风-炒白芍。其中，桂枝温经通络、通阳气、行血脉，防风胜湿止痛、散风寒、舒筋骨，两者合用可相互协同、增强疗效。桂枝配伍白芍调和营卫，缓急止痛。研究表明，桂枝、防风、白芍均具有抗炎、镇痛的作用[14-15]。临床应用中最常配伍炒白术-茯苓，可健脾、温中、益气，有助于祛湿利水。通过对高频药物的聚类分析得出3 类方，第1 类为六味地黄丸加减，重在滋阴补肾，佐以枳壳、木香理气健脾；第2 类为柴胡类方加减，配伍怀牛膝、槲寄生、鸡血藤等补益、活血药物，意在疏肝健脾、益肾强筋、活血通经；第3 类为当归芍药汤加减，旨在养血荣经，健脾通络。通过本研究可以发现，无论是辨证分型、药物组合还是方剂选择均体现了姚新苗教授治疗腰椎间盘突出症的筋骨平衡理念，注重内外因及心理因素对该病的影响，强调“补肾为主，健脾为先，疏肝为常，活血为要”，揭示了补肾、疏肝、健脾、活血的用药规律，最终达到肾气充足，肝气畅达，脾气健运，血脉畅通，骨正筋柔，气血以流。

本研究因处方样本量的局限性和中医病案信息的复杂性，可能尚未完全充分的反映名老中医的学术经验，应在进一步研究中继续完善，以期更好地总结经验。