程序化路径护理在儿童危重症ECMO治疗中的应用

赵丽卓,石晓霞,胡天其,马彩霞*,程东良,李建朝

(1.河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州450000;2.阜外华中心血管病医院)

在医学领域中,危重症儿童的治疗始终是高度关注和研究的焦点,而对于心力衰竭的儿童,当机械通气无效时,体外膜肺氧合(ECMO)成为关键的治疗选择[1-2]。该技术在临床上已经显示出显著疗效,但其潜在的并发症和远期效果仍是医学研究的热门话题[3]。近期,程序化路径护理以其标准化和全程的管理模式,在多个医学领域如创伤恢复、手术后康复和感染控制等方面均展现出不可忽视的优势。鉴于此,本研究着眼于程序化路径护理在儿童危重症ECMO治疗中的实际应用和效果分析。通过分析近3年收治的92例心力衰竭患儿,比较传统护理与程序化路径护理在ECMO治疗中的应用效果。本研究的目标是为医学界提供更加明确、高效且安全的治疗方案,以进一步提高ECMO治疗的成功率并降低相关并发症的发生风险。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2022年12月31日我院收治的应用ECMO救治的心力衰竭患儿92例为研究对象。纳入标准:①符合小儿心力衰竭诊断标准[4]者;②持续低氧血症或高碳酸血症,最大限度的机械通气治疗也不能改善者;③符合相应指征,需开展ECMO治疗者;④家属或监护人同意参与本项研究,并签署知情同意书。排除标准:①合并其他重大疾病者,如脏器功能衰竭;②临床资料不完整者;③存在智力障碍或精神疾病史者。将2019年1月1日～2021年6月30日收治的46例患儿作为对照组,将2021年7月1日～2022年12月31日收治的46例患儿作为观察组。对照组男29例、女17例,年龄2～12(6.45±2.53)岁;体重19～42(30.42±6.57)kg;疾病类型:脓毒血症10例,暴发性心肌炎14例,肺炎20例,呼吸衰竭10例,多脏器功能衰竭11例;ECMO置管模式:VV型26例,VA型20例;ECMO置管时间3～15(10.36±4.52)d。观察组男25例、女21例,年龄1～14(6.58±2.48)岁;体重19～45(31.15±6.23)kg;疾病类型:脓毒血症12例,暴发性心肌炎16例,肺炎17例,呼吸衰竭11例,多脏器功能衰竭13例;ECMO置管模式:VV型28例,VA型18例;ECMO置管时间2～13(10.18±4.21)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在ECMO辅助治疗期间实施常规护理。①选择ECMO模式:依据患儿病情,决定使用VV-ECMO或VA-ECMO。②生命体征监测:持续监测患儿的心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度。每4 h采集0.5～1.0 ml的血液样本进行动脉血气分析,关注动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和酸碱平衡变化。③ ECMO参数调整:根据血气分析结果,每4 h调整1次ECMO的流量及氧浓度,确保优化氧合与二氧化碳排放。④循环支持:如需维持血流灌注,每6 h根据心排血指数与心脏超声结果评估是否使用正性肌力药物及进行液体管理。每12 h观察1次出血、凝血和感染等潜在并发症。⑤抗凝治疗:每4 h监测1次活化凝血时间(ACT)微调抗凝治疗方案。⑥营养支持:根据患儿每日的能量需求,选择肠内或肠外营养,并每8 h调整1次营养供给方案。⑦患儿舒适度:每6 h评估患儿的舒适度,并根据需要进行镇痛或镇静。⑧家属沟通:每天与家属进行1次沟通,更新患儿的治疗进展,同时提供心理支持。

1.2.2 观察组 在ECMO辅助治疗期间实施程序化路径护理。由经验丰富的护士长领导,组建程序化路径护理小组,由1名护士长负责协调和监督;2名高级护士进行复杂操作和培训;3名初级护士进行日常操作;2名技术人员维护ECMO机器;1名药师管理患者药物治疗。为保障团队技能,护士长确保每月有技能考核,每季度有知识更新培训。在ECMO治疗开始前,医护人员每天都需按照ECMO核查单进行操作和检查,具体的检查及操作过程如下。确保所有所需的工具和设备都已准备好;采用适当的手卫生技术,并根据需要佩戴个人防护装备;在进行任何检查或操作前,先评估患儿的生命体征,确保其稳定;仔细检查ECMO系统的管路,确保其固定良好且无折曲;采用触觉和视觉技术检查每个三通接头的连接情况,确认其紧密无渗漏;观察系统管路的整体状态,检查是否有渗血或气泡;通过查看ECMO机器的显示屏和声音提示,确认系统的运转状态正常,未出现特殊的报警信号;对离心泵进行视觉和听觉检查,确认其转动稳定且未出现任何异常声音或晃动现象;对氧合器进行外部和内部检查:检查其外表,确认无血栓或其他异常;打开氧合器的进出口,检查内部是否有血浆渗漏;检查使用设备的显示屏及流量转数比,确认其保持在设定范围内;通过视觉和触觉技术,确认血流量保持稳定,波动范围<5%;观察静脉管路,确认其未出现跳管或其他异常;检查空氧混合器的显示屏和实际操作,确认气流量与吸入氧气浓度(FiO2)都保持在设定的正常范围内;检查水箱的温度显示与实际水温,确保一致;打开水箱的盖子,检查水的清晰度,确认无血迹或其他异物,并确保水位线正常;观察手摇式泵头,确认其完好无损;仔细检查各穿刺点,确保无渗血、肿胀现象;每4 h测量1次ACT,并记录;每天查1次部分活化凝血活酶时间(APTT)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)并进行记录;确保每日必查的血液项目完整,包括急诊血常规+CRP、凝血六项+抗凝血酶Ⅲ、急诊肾功+电解质+心肌酶;检查患儿的四肢,特别是下肢,确认无僵硬、肿胀,颜色正常,感觉下肢的动脉搏动;检查机器上的备用工具,确保有2把管道钳;使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估患儿的意识程度;检查动、静脉置管的外露刻度,确保≤5 cm。出院前1周开始,每天教育患儿和家属出院后的生活调整、自我观察方法和何时寻求医疗帮助的建议,确保他们完全理解并能够独立操作。出院后定期电话随访了解患儿的康复进展,及时处理复发或其他问题,确保患儿健康。

1.3 观察指标 ①血气指标:通过ECMO护理前后采集的患儿动脉血液0.5～1.0 ml,在西门子全自动血气分析仪中进行检测,比较两组护理前后PaO2、PaCO2、肺动脉压(PAP)、心排血指数(CI)[5]。②心功能指标:通过超声心动图比较两组在ECMO治疗期间心功能水平,包括左室射血分数、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径。③心率及呼吸频率:比较两组ECMO护理前后检测并记录的呼吸频率及心率。④并发症发生情况及意外下机率:比较两组ECMO治疗后意外下机及并发症发生率,其中并发症包括鼻黏膜损伤、导管相关性感染、呼吸暂停、低体温、压力性损伤、出血及下肢压力性损伤。

2 结果

2.1 两组护理前后血气指标比较 见表1。

表1 两组护理前后血气指标比较

2.2 两组心功能指标比较 见表2。

表2 两组心功能指标比较

2.3 两组护理前后呼吸频率及心率比较 见表3。

表3 两组护理前后呼吸频率及心率比较(次

2.4 两组意外下机率及并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组意外下机率及并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

危重症儿童是一组特殊且极度脆弱的群体,其中心肺功能衰竭等疾病的发生,不仅会严重影响患儿的生长发育,还可能危及其生命。心肺功能衰竭会导致呼吸和循环系统的紊乱,严重时可能引发多器官功能衰竭,病死率较高。近几年,随着医学技术的不断进步,ECMO作为一项紧急和有效的心肺支持技术,在儿童危重症治疗中得到广泛应用[6]。ECMO能够临时取代心脏和肺部的功能,为患儿提供必要的氧合和血流支持,是一项挽救生命的重要手段。然而,ECMO治疗仍然存在许多挑战和不足之处,如操作复杂、并发症风险高、需要高水平的护理管理等;这些问题促使医护人员不断探索更为精细化和人性化的护理策略。程序化路径护理就是在这一背景下应运而生的一种新型护理模式,其通过标准化的操作程序,将诊断、治疗、护理和康复等各个环节紧密结合,确保整个治疗过程的连贯性和一致性[7]。本项研究便是基于以上背景展开的,目的在于探讨程序化路径护理在儿童危重症ECMO治疗中的应用效果。通过分析对比,本研究不仅证实了程序化路径护理能够有效改善患儿的心肺功能,提高治疗效果,还能降低并发症的发生风险;更为重要的是,这一模式的实施为儿童危重症ECMO治疗的标准化和规范化提供了新的思路和方向,具有深远的临床意义和推广价值。

本研究结果显示,护理后,观察组PaO2和CI水平均高于对照组(P<0.01),PAP和PaCO2水平均低于对照组(P<0.01),表明程序化路径护理能提高患儿的氧合效率和心脏的泵血效率,同时二氧化碳的排放更为充分,且肺动脉压力得到了良好的控制。与郑雪姣等[8]研究结果相符,验证了新护理方法在改善动脉血气指标方面具有明显优势,对提高患儿的生活质量和降低并发症的发生风险都有积极的作用。另外,观察组左室射血分数高于对照组(P<0.01),左室舒张末期和收缩末期内径均低于对照组(P<0.01),表明程序化路径护理有助于降低儿童的身体应激,使其心脏功能更为稳定,改善患儿的生理状态,这些都证实了该护理策略在改善心功能上的积极效果[9]。本研究结果显示,两组呼吸频率和心率均有所下降,且观察组护理后呼吸频率和心率均低于对照组(P<0.01),在张冬艳等[10]研究中,呼吸频率及心率也是评估儿童生理稳定性的重要指标,因此进一步证实了该护理策略的有效性。治疗过程中,出现的意外下机及多种并发症,都是需要关注的重点[11]。意外下机作为可能导致治疗中断、加重器官损伤或触发其他并发症的风险因素,对于患儿来说是至关重要的,观察组意外下机率低于对照组(P<0.05),揭示了程序化路径护理在确保操作规范、精确设备管理及全面人员培训方面的显著优势。

综上所述,本研究深入探讨了程序化路径护理在儿童危重症ECMO治疗中的应用效果,以期为儿童危重症医学界提供新的治疗思路和方案;同时,本研究也系统性地评估了程序化路径护理的实际效益,为后续研究和临床实践提供了有力的理论支撑和参考。