持续质量改进干预模式在血液透析患者中的应用

解 琦,张文慧,汤 洁

(常州市中医医院 江苏常州213000)

据临床调查,我国慢性肾衰竭发病率约为1.7%,每百万人口中约有100例慢性肾衰竭患者,男女发病率分别占38%和62%[1]。目前,血液透析(HD)作为尿毒症患者主要治疗方案,通过清除体内潴留的代谢废物,纠正水、电解质紊乱,达到治疗目的。但由于部分患者对疾病及治疗等相关知识认知不足,导致其自我管理能力降低,从而影响肾功能改善水平和治疗效果,加之临床护理任务繁重,护理人员难以针对上述不足给予针对性管理,导致患者病情反复,严重降低其生活质量[2]。持续质量改进(CQI)即为在全面质量管理基础上发展起来,以系统论为理论基础,更注重过程、管理、环节质量控制的一种新型质量管理模式。2020年2月1日～2023年8月31日,我们对45例HD患者实施CQI干预模式,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期于本院收治的90例血液透析患者作为研究对象。纳入标准:①患者符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[3]中尿毒症诊断标准,均表现为机体内水、电解质、酸碱平衡紊乱;②规律透析时间≥90 d者;③肾小球滤过率(GFR)[(140-年龄)×体重(kg)/血肌酐(μmol/L),男性×系数1.23,女性×系数1.04]<15 ml/min者;④入院前2个月内出现恶性肿瘤疾病或严重性感染者。排除标准:①患者近2个月内存在导致肾功能恶化的因素,如心力衰竭等;②患者于入院前半个月接受可能影响本次研究结果的治疗方案;③合并严重心、肝疾病者,如肝硬化或冠心病等。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各45例。对照组男30例、女15例,年龄45～75(59.75±5.77)岁;病程1～5(3.17±0.33)年;透析时间7～22(18.74±3.31)个月;受教育程度:高中20例,大专15例,大专以上10例。对照组男29例、女16例,年龄44～75(58.32±5.91)岁;病程1～6(3.39±0.41)年;透析时间6～22(17.99±3.55)个月;受教育程度:高中20例,大专17例,大专以上8例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 本次研究中,护理人员分别将患者区分于病区两侧。同时研究开始前,已如实告知患者,两组患者互不影响,且不可互相进行交流沟通。

1.2.1 对照组 实施常规护理。①透析护理:透析前需保证血管通路的干净清洁,避免用力压迫内瘘处而造成损伤、出血,还需经常检测内瘘的通畅度,明确是否存在典型的震颠。需遵医嘱调整抗凝剂用量,调整血流量,加强透析中的观察,必要时更换透析器及管路。②健康教育:入院当日,护理人员需为患者及家属详细普及腹膜透析治疗的原理、方法及注意事项。指导患者如何按照规范流程换液,详细告知患者导管干预方法和出口处的注意事项。通过短视频或案例指导等方式指导患者如何观察和辨别异常现象及针对异常情况的解决方法。③心理护理:护理人员为患者详细讲解HD等相关知识,帮助患者明确HD的治疗方案及注意事项,以增强患者对疾病的认知,从而缓解由于疾病产生的负性情绪。护理人员应多与患者及家属进行沟通,与家属协作共同消除患者心中的恐惧,安抚其情绪,以保证能够积极主动地配合工作。④饮食护理:根据患者的病程进展制订针对性的饮食干预。饮食原则为低磷、优质蛋白饮食,并食用富含维生素和纤维素食物。每日饮水量为500 ml,钠盐每日摄入量为3～5 g,蛋白质摄入量为每日1.2 g/kg。⑤并发症护理:由于代谢产物潴留导致皮肤瘙痒,护理人员可定时采用温水擦拭患者肢体,切忌用手搔伤皮肤,以免感染、压力性损伤等并发症发生。同时,注意肢体的被动活动,防止血栓形成和肌肉萎缩。呕吐、腹泻频繁患者需注意水、电解质紊乱,当出现相关症状时立即上报主治医生。

1.2.2 观察组 实施CQI干预模式,具体内容如下。

1.2.2.1 提出问题 入院时,以引导式话语与患者交谈,明确其治疗需求及实际想法,并通过综合性评估,确定现阶段所存在需解决的临床问题。如健康教育效果不理想,导致患者治疗依从性较差;透析过程中照护不足,导致出现预后并发症;患者压力过重,无法与人沟通等。

1.2.2.2 提出目标 当明确问题后,护理人员借鉴本院既往治疗成功案例,积极指引患者,帮助患者进行目标描述,重新建立健康信念,从而增强完成任务目标的信心。目标通过持续质量改进,提升患者及家属HD掌握度及治疗依从性,从而提高生活质量;全面评估患者实际病程进展,采取相应措施,以降低并发症发生率,改善肾功能指标。

1.2.2.3 干预方案实施 ①健康教育:以每次30 min,1次/d的频率进行健康教育。护理人员通过实物宣讲或短视频的方式为患者讲解HD相关知识,使其能够清楚认知HD治疗的重要性,从而提升患者治疗依从性。宣讲过程中尽量以简洁易懂的语言,避免使用专业性较强的话术。针对未能完全掌握者,需再次重复教育内容,直至患者完全理解。教育内容可根据患者理解能力及知识掌握情况进行更改。②透析护理:透析过程中,护理人员需详细检查血管通路,是否出现红肿、渗血等情况,并明确血管方向及搏动后,进行动静脉内瘘穿刺,透析频率为:每次4 h,每周3次。透析后24 h内,护理人员谨遵医嘱密切观察患者血压、体温及体重变化。同时帮助患者整理衣袖时,严格保护手臂上的动静脉内瘘,不可随意压迫血管造瘘处;护理人员结合患者的病程进展及身体所需制订合理的饮食指导,如蛋白质摄入量为1.2 g/(kg·d),>50%为优质蛋白,能量供给≥125.5 kJ/(kg·d),注意多补充锌及多种维生素,对无尿、少尿患者应严格限制摄水量。③延续性护理:患者出院后,护理人员以每周1次的频率进行电话随访,询问患者居家期间护理的效果、自身想法、是否出现不良症状或复发的迹象,指导出现不良事件的应对方式及后续干预措施。建立微信群,以便患者遇到疑难问题时方便进行咨询,医护人员定期在群里发布有关HD的健康知识,供患者及家属随时学习了解;以每15 d 1次的频率进行居家拜访,观察患者并发症发生情况、心理变化及居家护理效果。增强患者用药意识,强调定期检查肾功能的重要性,告知保持充足的休息时间、良好的饮食护理、预防感染及情绪改善的意义。如发现恢复不佳或复发者,建议立即回院接受治疗。

1.3 观察指标 ①肾功能指标:于入院当日、出院前1 d比较两组肾功能指标,主要包含血肌酐(Scr)(正常值为男:53～106 μmol/L,女:44～97 μmol/L)、尿素氮(UN)(正常值3.2～7.1 μmol/L)、β2-微球蛋白(β2-MG)(正常值0.91～2.2 mg/L)及胱抑素c(Cys-c)(正常值0.51～1.09 mg/L)。②并发症发生情况:包括贫血(符合《2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)贫血指南解读》[4]中贫血的诊断标准)、失衡综合征(患者透析时发生头痛、恶心呕吐、抽搐甚至昏迷)及低血压[患者收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒张压<60 mm Hg]。③生活质量:于入院当日、出院前1 d采用肾脏疾病相关生活质量量表(KDQOL-SFTM1.3)[5]进行测评,共包含食欲、精神、日常生活、疲乏及疼痛5项功能测评维度,每项维度各包含10个测评条目,采取1～5分,满分50分,分数越高表明生活质量越好。该量表的Cronbach′s α为0.876,分半系数为0.811,信效度较好。④自护能力:于入院当日、出院前1 d采用自我护理能力测定量表(ESCA)[6]进行测评,该量表共有44个条目,包含4个维度,分别是自我概念、自护责任感、自我护理技能和健康知识水平,每个条目得分为0～4分,分数越高表明自护能力越高。该量表的Cronbach′s α与信数均为0.833,信效度较好。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组并发症发生情况比较

2.2 两组不同时间肾功能指标比较 见表2。

表2 两组不同时间肾功能指标比较

2.3 两组不同时间KDQOL-SFTM1.3评分比较 见表3。

表3 两组不同时间KDQOL-SFTM1.3评分比较(分,

2.4 两组不同时间ESCA评分比较 见表4。

表4 两组不同时间ESCA评分比较(分,

3 讨论

现阶段,我国临床治疗尿毒症主要通过将机体内血液引流至体外,经一个由无数根空心纤维组成的透析器进行物质交换,从而清空患者体内代谢废物,以维持电解质平衡。但因治疗过程中,由于疾病自身等因素,导致患者感染率提高,同时护理人员对动静脉瘘维护措施效果不佳,从而导致血管通路正常功能丧失,严重影响患者自我护理能力及生活质量[7]。近年来,随着我国医疗技术的不断发展,人们对护理质量的要求也逐渐提升。科学性干预方案对提升患者治疗效果及医院管理有着显著意义。有研究显示,CQI干预模式的开展,规范了HD预后护理的有效性及科学性,通过查询护理工作中的不足,并不间断改进方案,以完善护理质量,改善患者临床指标,提升护理效果[8]。

本研究结果显示,出院前1 d,观察组KDQOL-SFTM 1.3评分、各项肾功能指标均优于对照组(P<0.05),表明实施CQI干预模式不仅能够有效提升患者的生存质量,降低其痛苦,还可改善患者肾功能指标,加速机体恢复。分析原因:CQI干预模式将HD干预工作视为一个整体,重点强调干预措施的规范性、科学性及持续性,可充分映射出现阶段我国临床护理原则和理念。通过护患间的有效沟通,实现问题描述的顺利进行,不仅可明确患者病程进展和治疗需求,还可及时查询干预方案中的缺陷,寻找改善护理质量的针对性对策,以便实施全面、持续性干预管理。通过健康教育全面了解患者对疾病的认知,使患者全程主动参与其中。针对患者的疑难问题及时给予解惑,并加强其薄弱部分的健康教育,帮助患者重新树立康复信心,从而提升患者的生活质量[9]。通过制订良好的饮食习惯,科学、合理地摄入优质蛋白质及维生素,既可保证机体所需营养支持,又可缓解肾脏负担,延长患者存活时间。通过控制水分的摄入,使患者体内的含氮代谢物的潴留减低,纠正患者存在的酸中毒,增强钙物质的吸收能力,与其他研究结果相似。

患者经CQI干预模式后,其失衡综合征、低血压及贫血等并发症均得到改善。一方面,在整体干预方案中,通过为患者详细讲解治疗的实施方案及注意事项,使其熟练掌握疾病的并发情况及干预知识,提高其预警性和疾病管理能力;同时医护人员积极主动与患者及家属进行交谈,鼓励患者表达其内心需求及情绪变化,帮助其调整心态,树立恢复健康的信心。另一方面,通过对患者现存问题进行分析,共同协商制订干预方案,以激发患者治疗依从性,从而间接性提升自护能力,达到提升治疗效率及降低生命危险的目的。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05);出院前1 d,观察组ESCA各维度评分高于对照组(P<0.05)。

综上所述,现阶段,QCI干预模式已被广泛运用至慢性疾病患者的临床护理中,本次研究能够为将来构建HD患者护理方案提供科学的参考依据。该研究中,采取健康教育及透析护理相结合的方式,通过查询HD整体干预流程中的缺陷,及时改进,在满足患者生理及心理上的基本需求后,逐渐改善患者自护能力,降低预后并发症的发生率,从而提升生活质量。由于人力和时间限制等因素,本研究在临床推广中具有一定局限性,建议后续研究中针对性进行改良。