肢端雀斑样痣黑素瘤早期非典型病变1例

梁超 沈惠良 姚伟华

[摘要] 恶性黑素瘤是皮肤科比较常见的一种恶性肿瘤，进展快速且易发生转移，本病结合典型的临床表现、皮肤组织病理和免疫组化即可确诊。但一些特殊类型的黑素瘤以及黑素瘤的早期病变因为临床和皮肤病理缺乏特异性表现，而容易发生误诊。本文报告了1例肢端雀斑样痣黑色素瘤（acal lentiginous melanoma，ALM）早期非典型病变，旨在提高临床医生对ALM的正确认识，避免延误治疗。

[关键词] 肢端雀斑样痣黑素瘤；早期；非典型病变；病例报告

[中图分类号] R751.05    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.032

皮肤恶性黑素瘤（cutaneous malignant melanoma，CMM）是来源于黑素细胞的高度恶性肿瘤，发病率为4.1/100万[1]，肢端雀斑样痣黑素瘤（acal lentiginous melanoma，ALM）是CMM的一种少见的组织学亚型，占CMM的1%～3%，具有种族倾向性，以黄种人发病率较高，发生在手掌、脚掌的无毛皮肤和指甲单元[2-3]。临床上，ALM呈现为不对称、不规则形状的棕色至黑色斑块，早期阶段ALM可通过手术切除病变来治愈[4]。然而，ALM由于隐蔽的部位和不典型的临床表现常被忽视或者延误诊断，而迟来的诊断可能导致致命的后果[5]。因此，ALM早期诊断是非常必要的，本文报告了一个罕见的早期阶段的ALM非典型病变病例。

1  病例资料

患者，女，65岁，“左足底不规则色素病变2年”收治入院，患者2年前无意中发现左足底褐色斑，当时未予重视及诊治，后续褐色斑范围逐渐增大，扩散至左足第4、5趾缝。发病以来，患者无自觉症状，无发热，乏力等不适，体质量无明显减轻。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、肿瘤等病史，否认户外工作史，否认手术外伤史，家族中无相似病例者。体格检查：神清，精神可，全身淋巴结未触及增大，各系统检查未见异常，皮肤病学检查：左足底及左足第4、5趾缝可见约3cm×2cm不规则褐色斑（图1A）。

实验室检查：血、尿、粪常规均正常，生化全套，凝血功能，肿瘤指标，抗核抗体均无异常，胸部CT检查结果正常，浅表淋巴结B超示：腹股沟、腋下、颈部、腘窝未见明显增大淋巴结。

皮肤镜检查：左足底弥漫性不规则色素分布，皮疹不对称，颜色不均一。组织病理学和免疫组织化学检查：表皮内非典型黑素细胞数量增加，黑素细胞的增殖方式主要为单细胞分散分布，多位于基底层，无侵袭性，HMB45（+），Melan-A（+），S-100（+）（图2）。

诊断：肢端雀斑样痣黑素瘤。沿病变边缘扩大2厘米的广泛切除、自体游离皮肤移植，术处愈合良好（图1B），术后随访1年，无复发或转移迹象。

2  讨论

皮肤黑色素瘤主要分为4种组织学亚型：浅表扩散性黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、结节性黑色素瘤和ALM[6]。ALM由Reed[7]于1976年提出，ALM出现在肢端位置，特别是在手掌，脚底和指甲单位。“雀斑”一词是指其放射状生长阶段，在肿瘤开始侵入真皮之前[8]。然而，并非所有出现在肢端位置的黑色素瘤都是ALM，它们也可能是结节性或浅表扩散性亚型，特别是发生在手和脚的背部或其他暴露在阳光下的区域[9]。ALM的早期诊断通常是基于微妙的组织病理学特征[10]，它往往需要与临床资料密切联系，而不正确的诊断通常会导致严重的后果。ALM作为作为黑色素瘤的一种特殊亚型，具有独特的流行病学、临床和病理学特征[4]，与其他黑色素瘤亚型相比，被认为预后较差，关于这种更差的预后是否归因于更具侵袭性的生物学性质或难以看到的部位以及随后诊断时的晚期阶段，目前文献尚存在争议[11]。很多因素易导致ALM诊断的延迟，老年病人，隐蔽部位，色素沉着不明显，缺乏识别和有时候被误诊等[12]，ALM病变通常在后期被诊断出来，鉴别诊断复杂，经常被误诊为真菌感染，色素痣，疣，糖尿病足溃疡或创伤性溃疡等[13]。

本文报告了一个肢端黑色素瘤的早期非典型病变，该病变显示了ALM的临床特征，如发病时间较晚，较大的尺寸、色素不均以及不规则的形状[14]。但在组织病理学上，仅显示非典型黑素细胞的轻度分散增生，在既往文献中只记载了少数肢端皮肤ALM早期病变患者。Nogita等[15]于1994年首次将这种具有最小的非典型性病理学特征的肢端色素性病变描述为“足部非典型黑变病”。Menis等[16]也报告了2例肢端黑色素瘤病例，类似于足部非典型黑变病，并认为“足部黑变病”是ALM的早期阶段。Fernandez-Flores等[8]认为ALM最早的组织病理表现是黑色素细胞单细胞的增殖模式，随后融合成巢，这种组织病理模式需要与良性表皮痣和交界痣区分开来，并且注意在结构学和细胞学的不典型性，同时应注意3个主要的结构特征：（1）黑素细胞聚集呈巢的方向，在黑素细胞痣中，巢状物通常是表皮垂直方向的，相反，在黑色素瘤中，聚集呈巢的方向通常是和表皮平行的。（2）黑色素細胞分布的规律性，良性增殖是均匀生长，黑素细胞彼此等距。而不等距的黑素细胞的增殖则需要引起重视。   （3）黑素细胞向表皮扩散的部位，在黑素细胞痣中，黑素细胞倾向于沿皮沟上升，而在恶性增生中，黑素细胞主要沿皮嵴上升。因此，平行嵴纹是指沿皮嵴平行排列的色素沉着，多见于黑色素瘤，相比之下，平行沟纹是指沿皮沟分布的色素沉着，更常见于肢端痣。然而，当组织病理学发现不具体时，皮肤镜等非侵入性技术可以提高诊断ALM的能力。早期ALM最常见和特异性的皮肤镜特征是平行嵴模式和不规则的弥漫性色素沉着模式[17]。Saida等[18]观察到在早期ALM中，这些皮肤镜模式可以先于组织病理学改变，平行嵴征诊断ALM的特异性为99%，不规则弥漫性色素沉着诊断ALM的特异性为96.6%。同时，免疫组织化学染色的结合可以帮助识别早期阶段ALM的黑素细胞增生模式。S-100、Melan-A和HMB-45是众所周知的黑色素瘤细胞标志物。据报道，S-100对恶性黑色素瘤标本的敏感度在97%～100%，但特异性较低（75%～87%）。Melan-A的免疫组织化学染色显示较低的敏感度（75%～ 92%），特异性较高（95%～100%）。HMB-45的敏感度为69%～93%，并且在早期黑素瘤中的表达特别普遍[19]。

本例患者足底斑塊颜色较淡，皮肤镜表现呈弥漫不规则的色素沉着模式，尽管皮肤病理仅提示基底层非典型黑素细胞的轻度增生，但与Fernandez- Flores等[8]认为ALM最早的组织病理表现是黑色素细胞单细胞增殖模式的研究结果一致，同时，结合临床特征和皮肤镜表现，以及免疫组化S-100、Melan-A、HMB-45均呈阳性，高度提示ALM早期病变，予以手术切除。综上所述，对ALM早期阶段进行皮肤病学评估，需要仔细地临床、皮肤镜和组织病理学结合。ALM治愈和最终存活的机会取决于早期发现和原发性皮肤肿瘤的完全切除。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–01–25）

（修回日期：2023–11–24）