经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄或复发心肌梗死风险预测模型的构建与验证

柏晓玲,江雪,逄锦,杨曾桢,韦清

(1.贵州护理职业技术学院 护理系,贵州 贵阳 550025;2.普定县人民医院 护理部,贵州 普定 562100;3.贵州省人民医院 护理部,贵州 贵阳 550002)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)主要治疗方法[1],可降低其病死率,改善心功能。PCI患者术后可能会发生心肌梗死再狭窄(re-infarction,RI)、复发性心肌梗死(recurrent myocardial infarction,RMI)[2-3]。研究[4]显示,PCI术后心肌梗死(简称心梗)复发率达26.23%,且常发生于术后1年[5]。国外研究[6]显示,初发心梗患者死亡率2.9%,复发患者为6.7%。再狭窄或复发心梗是AMI患者病情恶化及病死率增加的重要原因,给患者的健康及生命安全带来了巨大威胁,严重影响患者中远期预后,增加再住院率,加重患者疾病经济负担。因此,及早识别复发心梗高危人群是控制其危险因素、改善结局的重要举措。课题组前期研究筛选了PCI术后再狭窄或复发的风险预测变量[7],旨在构建风险预测模型,为临床提供特异性风险评估工具,及时识别心梗再狭窄或复发风险并进行危险分层,制定个性化管理策略,以期降低再狭窄或复发发生率。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采用分层随机抽样,按省、市、县划分,从贵州省内已开展PCI手术的医院中,分别抽取1所,再从3所医院中便利选取符合纳入标准的患者作为研究对象纳入建模组。纳入标准:符合美国心脏病协会制定的AMI患者诊断标准[8];首次完成PCI手术(含急诊和择期);年龄≥18岁。排除标准:合并肿瘤;失访或病例资料不完整。验证组选取贵州某医院完成PCI术的患者,纳排标准与病例组一致。伦理字(科研)[2020]58号。对实施PCI术后的患者随访1年,根据患者结局是否发生再狭窄或复发分为病例组(n=185)和对照组(n=1174)。

1.2 研究方法 采用病例对照研究。由2名经培训的人员采用统一编制的问卷调查,内容为性别、年龄、心功能分级、糖尿病史、冠心病史、高敏肌钙蛋白I、低密度脂蛋白胆固醇、心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级、运动[9-10]。通过医院病历管理系统收集数据,实验室指标采集患者PCI术后首次检查结果,运动、服药情况及生活方式由心血管内科专科护士通过电话随访1年获取。数据双人核对录入,数据缺失>15%不纳入研究。

1.2.1 样本量计算 根据Logistic回归自变量事件数法[11],考虑10%失访,最小样本量为1265例,最终建模组纳入1359例;参考TRIPOD报告及模型构建的样本量计算[12],验证组占总病例数的20%～30%,前瞻性收集395例患者作为验证组病例。

1.2.2 调查工具 (1)一般情况调查表:课题组自设,含性别、年龄、学历、婚姻状况等。(2)预测变量调查表:文献分析及两轮专家咨询确立,含一级条目8项、二级条目46项。服药依从性量表:中文版Morisky服药依从性量表[13]Cronbach’s α系数0.95、折半信度0.95、重测信度0.93、效标关联效度0.88,信效度良好。量表1个维度8个条目,满分8分(完全依从),5～7分(部分依从),<4分(不依从),得分越高依从性越好。该量表广泛应用于冠心病、糖尿病患者。

表1 两组基线资料比较(N=1754)

1.3 指标定义 再狭窄或复发诊断标准:既往AMI病史;有典型胸痛等缺血症状;心电图有典型或不典型的AMI图形;心肌酶增高并有动态演变;AMI在28 d内再发生心梗,可发生原来部位或其他心肌部位为再狭窄;AMI在28天之后再发生心梗,可发生原来部位或其他心肌部位为复发[14]。

1.4 统计学处理 使用Excel 2016建立数据库,SPSS 25.0软件统计分析数据。计量资料采用t检验,计数资料用百分比表示,等级资料采用秩和检验。单因素分析筛选有统计学意义的变量进入Logistic回归分析,利用二元Logistic回归构建风险预测模型。以受试者特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积(area under curve,AUC)反应预测能力及准确性,以约登指数最大值对应的风险概率P为最佳临界值,ROC曲线以1-特异度为横坐标,灵敏度为纵坐标,采用Hosmer-Lemeshow(H-L)检验判断模型拟合情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 建模组纳入1359例,再狭窄或复发人数185例(13.61%)。验证组395例,再狭窄或复发人数34例(8.61%),两组基线资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),有可比性,见表1。

2.2 PCI术后再狭窄或复发心梗单因素分析 结果显示,Killip心功能分级、糖尿病病史、高血压家族史、糖尿病家族史、冠心病家族史、高血糖、病变血管支数、梗死血管部位、植入支架长度、术中球囊扩张、术中心律失常、术后TIMI血流分级、高敏肌钙蛋白I、低密度脂蛋白胆固醇、血小板计数、C反应蛋白、术后低血压、饮食、作息、运动情况差异在两组人群间有统计学意义(均P<0.05),见表2(无统计学意义项目略)。

表2 PCI术后再狭窄或复发心梗单因素分析结果(N=1359)

2.3 PCI术后再狭窄或复发心梗风险预测模型的建立 根据Logistic回归方程得出各自变量偏回归系数,构建再狭窄或复发心梗风险预测模型,再狭窄或复发发生风险值计算公式:P=1/1+exp(-Z),Z=常数项+2.98+0.62×冠心病家族病史+0.92×糖尿病病史+0.68×术后TIMI血流分级3级+1.14×高敏肌钙蛋白I>0.342+0.67×低密度脂蛋白胆固醇≥3.37+0.44×缺乏运动,回归方程的R2为0.70。见表3。

表3 PCI术后再狭窄或复发心梗多因素Logistic回归分析结果(n=1359)

2.4 PCI术后再狭窄或复发心梗风险预测模型的验证及预测效能分析 采用H-L卡方检验模型,结果χ2=5.39,P=0.72,P>0.05为该模型能较好的拟合再狭窄或复发发生情况,差异无统计学意义(P>0.05),说明该模型预测再狭窄或复发概率与实际发生率一致。采用ROC曲线下面积评价模型预测效能。结果示AUC为0.80[95%CI(0.77～0.84),P<0.01],0.76[95%CI(0.71～0.81),P<0.01],AUC>0.70为模型预测效能良好。根据公式,以约登指数最大值0.48为最佳临界值,灵敏度80%,特异度68.40%。见图1、图2。

图1 回归模型预测再狭窄或复发的ROC曲线

图2 验证再狭窄或复发心梗的ROC曲线

3 讨论

3.1 再狭窄或复发心梗的独立危险因素分析

3.1.1 糖尿病病史 本研究结果显示,糖尿病史与再狭窄或复发心梗相关,与既往研究[15-16]一致,糖尿病病史是AMI患者主要不良心血管事件的因素。糖尿病与再狭窄或复发心梗关系密切,应关注这一危险因素并进行科学风险管控,规范合理采取治疗措施。

3.1.2 冠心病家族史 本研究结果显示,冠心病家族史是再狭窄或复发心梗的独立危险因素。冠心病家族史是PCI术后相关心肌梗死的预测因子[17],该人群再狭窄或复发的风险较高,研究者应关注并及早采取干预措施。

3.1.3 高敏肌钙蛋白I>0.342 μg/L 本研究结果显示,高敏肌钙蛋白I>0.342 μg/L是再狭窄或复发的独立危险因素,与既往研究不一致。研究[18-19]发现,高敏肌钙蛋白I对心肌损伤具有较高的敏感度和特异性,为早期诊断AMI的首选心脏标志物,早期绝对变化值及其变化斜率有良好的预测价值。肌钙蛋白升高与患者心肌缺血程度相关,建议医护人员多关注患者高敏肌钙蛋白值并根据其分层积极处理。

3.1.4 低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L 本研究结果显示,低密度脂蛋白胆固醇是PCI术后再狭窄或复发的独立危险因素,其基线水平高严重影响糖及脂肪代谢异常,再狭窄或复发心梗发生的危险度更高。医护人员应给予科学指导,嘱患者定时定量服用降脂药物,保持健康生活方式如日常健康饮食和规律运动对降脂的重要性及必要性,提升健康管理意识。

3.1.5 缺乏运动 本研究结果显示,缺乏运动是再狭窄或复发心梗的独立危险因素,可能是由于患者出院时未接受运动建议或出院后缺乏身体活动。PCI治疗术后还需保持良好的生活方式促进其康复以防再发心梗。既往研究[20]显示,提高身体活动水平、保持积极的生活方式与降低心血管疾病有关,且术后开展运动康复有助于改善心功能[21]。身体活动有助于改善动脉血流,可减少其粘性和血栓的形成,更好地控制血压、血糖水平和血脂来减缓动脉粥样硬化过程。因此,医护人员应注重PCI术后的运动指导,为患者提供科学、健康、个性化的建议。

3.2 构建的风险预测模型具有良好的区分度及拟合能力 本研究显示两组AUC值分别为0.80、0.76,灵敏度为80%、77.90%,特异度为68.40%、65.70%,文献[22]报道,AUC取值在0.5～1,0.70～0.90为良好,预测效果中等,大于0.90为预测效果好,可见Logistic回归模型的区分度佳,构建的预测模型有较好区分患者发生再狭窄或复发的能力。本研究对模型预测结果与实际情况的一致程度进行了检验。结果显示预测值与实际值一致,说明该模型可较好地对PCI术后再狭窄或复发心梗的风险进行评估及预测。

3.3 构建PCI术后再狭窄或复发心梗风险预测模型的价值 目前的研究[23]多侧重预测冠心病患者死亡风险及PCI治疗后再入院情况,尚未聚焦于再狭窄或复发人群构建风险预测模型。本研究构建的PCI术后再狭窄或复发风险预测模型经验证得出模型的ROC曲线下面积>0.75,且拟合优度良好,表明模型具有较好的精准度和区分度。可能与本研究充分考虑因素间交互作用有关,采用多指标联合预测,有效提高模型的预测效能。本研究显示,再狭窄或复发率分别为13.61%,8.61%,表明模型有较好的预测效果,有一定的临床推广性。模型中各项指标易于获取,基层医院可完成收集,易推广应用。通过预测模型对PCI术后再狭窄或复发心梗患者进行风险筛选,有助医护人员对高危患者采取针对性治疗及个性化护理策略,降低再狭窄或复发带来的危险。

4 小结及展望

本研究显示,糖尿病病史、冠心病家族史、高敏肌钙蛋白I>0.342 μg/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L、缺乏运动这5项是PCI术后再狭窄或复发心梗的独立危险因素;构建的风险预测模型效能及拟合度较好,准确性较高,为临床及早识别高危人群提供了操作性及适用性较强的评估工具,为病情评估及下步治疗提供策略。但本研究回顾性收集的部分资料缺失,有研究局限性;患者PCI术后情况采用电话随访收集,可能存在回忆偏倚。下一步计划将构建的风险预测模型进行多中心临床验证,对该类人群的高危因素实施干预,制订科学、客观的治疗及护理策略,使心梗患者在PCI术后康复中获益。