急性缺血性脑卒中就医延迟的概念分析

谷瑞媛,胡乔书,靳珂,谷瑞梦,陈嘉

(1.延边大学 护理学院,吉林 延吉 133000;2.延安大学 医学院,陕西 延安 716000;3.胜利油田中心医院 泌尿外科,山东 东营 257099;4.延边大学附属医院 医保办公室,吉林 延吉 133099)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是导致我国成年人残疾甚至死亡的首位病因[1]。早期静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)溶栓是各指南中治疗AIS的推荐方案,且救治推荐时间为卒中后的3～4.5 h内[2]。我国AIS患者在3 h内接受rt-PA治疗比例仅为1.6%[3]。AIS就医延迟,导致溶栓效率低下,预后不佳[4]。因此,有必要重视AIS就医延迟问题。但是目前,国内外学者[4-6]对于AIS就医延迟与院前延误、决策延迟及院内延迟等相似概念混用,尚未形成统一概念界定。概念混用不仅会造成研究结果的理解偏差,还会阻碍研究之间的比较与综合。演化概念分析法是由Rodgers提出,其用于澄清概念,并将概念属性作为进一步研究的基础,捕捉概念随时间及情景的动态变化[7]。为此,本研究拟依据Rodgers演化概念分析法界定AIS就医延迟,用以帮助研究者在全面理解此概念基础上开展相关研究。

1 资料与方法

1.1 文献检索 中英文检索词分别为“急性缺血性脑卒中”“脑卒中”“就医延迟”“转运延迟”“院前延迟”“院内延迟”“溶栓延迟”以及 “acute ischemic stroke”“delayed medical treatment”“patient delay”“pre-hospital delay”“in-hospital delay”“intravenous thrombolysis delay”,系统检索中国知网、万方、维普、Pubmed、Web of Science、CINAHL、Embase等数据库。检索时限为建库至2023年4月。

1.2 文献纳入与排除 文献纳入标准:(1)以AIS患者为研究对象,就医延迟为主要研究内容;(2)至少涉及AIS就医延迟相关概念、先决条件及后果之中的一项内容;(3)发表语言为中文和英文。排除标准:排除重复发表、会议论文等不能获取全文的文献。经检索去除重复文献后得到1376篇文献,根据阅读题目和摘要筛选保留161篇文献,阅读全文后保留英文文献48篇、中文文献23篇,符合Rodgers对纳入文献数量的要求[7]。

1.3 文献分析 选用Rodgers演化概念分析法探索和阐明AIS就医延迟概念[8]。分析过程包括选择感兴趣的概念、收集数据、关注AIS就医延迟的概念属性、分析先决条件及结果、测评工具、确定概念进一步发展及研究方向等步骤。文献收集与分析由2名研究者分开进行,结果不一致时由第3名研究者进行判断。

2 结果

2.1 概念发展史 1938年,就医延迟概念最早提出,并将其定义为从患者症状首次出现至首次就诊于医疗机构的时间≥3个月[9],此时对此概念界定广泛,并未涉及疾病类型与考虑发病急缓。1995年,研究者通过对AIS患者就医过程进行大规模临床分析,诞生了“时间窗”相关概念,即为AIS发病至到院接受溶栓治疗的时间,并对“AIS时间窗”初步限定在3 h内,超过3 h即为AIS就医延迟[10]。2000年以后,国内学者逐渐在研究中将溶栓时间窗作为AIS就医延迟的判定标准。2008年,欧洲合作组急性脑卒中研究(European collaborative acute stroke study,ECASS)-Ⅲ试验中将AIS静脉溶栓治疗时间窗扩展至4.5 h[11],故国内学者将卒中发病4.5 h作为AIS就医延迟的临界时间[4]。随着溶栓技术的提升和临床研究的不断开展,AIS患者静脉溶栓扩展时间窗研究[12]将时间扩展至4.5～9.0 h,故将就医时间超过此范围作为AIS就医延迟者并纳入研究标准[13]。2013年,美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association ,AHA/ASA)指南[14]首次对就医过程及临界时间进行细化,并将院内就医过程明确定义为患者到院至接受静脉溶栓的时间(door -to-needle time,DTN),将DTN界定为60 min。2014年,杨柳等[15]将AIS就医延迟继续细化为三个阶段,即患者自身延迟、转运途中延迟以及院内溶栓治疗延迟阶段,并初步给予定义,但是对于延迟时间的长短尚未进行界定。同年,《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[16]建议卒中患者到院后60 min内开始静脉溶栓治疗,并将超过60 min定义为AIS院内延迟。2015年,AIS就医延迟概念较为认可的是指AIS患者在发病后受多方面因素限制从而错过最佳治疗的时间[6]。随着对AIS就医延迟的深入研究,国内外学者提出了不同见解,但尚缺乏准确、综合的界定,普遍将其划定为从患者发病至入院就诊接受治疗的时间,>3 h为AIS就医延迟[17]。目前,通过溶栓时间窗界定AIS就医延迟,再进一步通过DTN时间来划分就医延迟过程中院内延迟,在国内外相关领域中应用最为广泛。

2.2 AIS就医延迟概念属性

2.2.1 就医过程时间依赖性 AIS就医过程是指患者症状出现至医院接受溶栓治疗的时间过程,分为院前阶段以及院内阶段[1]。时间依赖性贯穿于就医全过程。AIS急症特点要求患者接受溶栓治疗时间窗短,时间依赖性以增加患者溶栓成功率为出发点,明确界定就医延迟的时间范围[4]。

2.2.2 就医决策态度倾向性 就医决策是指在患者觉察身体不适或相关症状出现时,综合考虑后对是否就医进行选择[18]。决策过程先于就医行为。章琛越[19]将AIS患者及家属对于卒中事件的决策态度作为就医延迟行为的评价指标之一进行预测。一方面,就医决策态度的积极倾向在减弱时间依赖性的同时促进对就医行为的接受与反应;另一方面,就医延迟过程体现出决策及态度的消极应对,不能及时获得医疗救治。

2.2.3 健康信念行为转化不适当性 健康信念[20]是指患者对疾病易感性及严重性的感知。Gu等[20]认为健康信念高,能减少健康认知与行为的分离。相反地,患者对AIS核心症状的模糊识别及严重程度的错误感知,使健康信念未能及时有效转化为有益的就医行为,将不就医行为合理化[21]。

2.3 AIS就医延迟的先决条件

2.3.1 患者层面 患者是主导性风险因素。患者的负性心理、疾病认知误差、希望水平以及自我管理差异等是最根本的风险源[22-23]。年龄、性别、文化程度等也存在一定影响[24-25]。疾病突发时,患者表现为悲观、焦虑、逃避等习得性无助的负性情绪,使患者拒绝就医[22]。相反,较高的希望水平作为面对困境时的潜在动力,使患者能够在应激状态下利用身边资源寻求健康行为,以此促进应对方式的积极选择[26]。既往有卒中病史的患者,保持较高的自我管理水平,可及时就医。但当患者健康素养不足,对自身健康状况关注低,往往会错失最佳溶栓时间窗[27]。患者良好的社会支持对就医行为存在显著的积极影响,可改善AIS患者的临床救治结局。

2.3.2 家庭及社会层面 与患者自身因素有关以外,能否真正采取就医行为与家庭及社会因素也紧密相关[17]。家属对疾病认知欠佳,需权衡利弊后进行决策,极容易陷入决策困境[28]。因此,决策时间延长是就医延迟的重要因素之一。除了家庭应对能力缺陷,社会资源的供给不足也与就医延迟有关。社区提供综合、可行的健康教育,有望提高患者及家属对AIS症状识别及监测能力,可有效减少就医延迟[29]。但是目前,国内针对AIS的公共教育较少,卒中院前应对健康科普较为局限,就医主动意识薄弱。

2.3.3 医院层面 未使用院前紧急医疗服务(emergency medical services, EMS)、院内就医流程繁琐等均会延长就医时间。研究[30]显示,使用EMS与使用私人交通方式到达医院相比,前者的DTN时间明显缩短。Ganti等[31]认为,夜班期间医护数量减少加之院内缺乏专业的卒中团队,同样会导致DTN时间延长。由此可见,可通过构建AIS院前急救服务体系、院内科室无缝化衔接等方法减少就医延迟。

2.4 AIS就医延迟的后果

2.4.1 增加并发症风险 AIS最有效的治疗手段是通过rt-PA溶解梗死的血栓,从而恢复脑组织血液供应,促进神经功能恢复[2]。就医延迟每延长1 min,失去功能的神经元及神经突触也随之增多,会增加认知及生理等功能损害[32]。未能在最佳时间窗内接受溶栓治疗会增加溶栓后出血的风险[33];同时,超时间静脉溶栓使患者发生缺血再灌注损伤以及神经毒性的可能性增加,可能出现更高的致残率与病死率[34]。

2.4.2 影响患者预后及生活质量 AIS患者延迟就医多会遗留感觉、语言及运动等长期功能障碍[32]。增加日常生活阻碍的同时,降低生活质量,使患者难以接受预后疾病状态,社会融入感低迫使面对更多负面情绪,增加病耻感[35]。

2.4.3 家庭负担及社会医疗资源浪费 AIS预后差及自理能力的降低,延长住院时间会加重家庭负担[17]。AIS就医延迟不仅会导致预后康复时间的延长,提升治疗的难度与风险,而且造成医疗资源的浪费[32]。

2.5 AIS就医延迟测评工具 就医行为意图是指采取就医行为的一种主观概率,反映主动采取就医治疗的行为意愿,预测延迟就医的发生。卒中院前延迟行为意向量表(stroke pre-hospital delay behavior intention, SPDBI)是由Zhao等[36]编制开发,其中共5个维度27个条目,包括卒中预警信号、不就医行为合理化、症状归因、习惯性反应风格和急诊系统使用,评分越高,就医延迟的可能性越大。此量表多针对筛查患者院前就医延迟的行为意向,缺乏院内延迟相关判断标准,且量表编制验证过程中调查成员多为城市居民,故此量表应用于中国农村及偏远地区的AIS患者就医延迟的评估效果仍有待验证。

2.6 典型案例 70岁的张叔叔,生活在农村,独居。吃早饭时右半身体麻木,右手指无力,自认为人老了,有不舒服的是正常现象,缺乏疾病相关知识,想看症状能否自行缓解,睡一觉起来,已口齿不清、流涎,右侧身体不能动时才拨打女儿电话,将其送往当地三级甲等医院,诊断为AIS。入院时已错过最佳溶栓时间窗,面对高昂治疗费用以及对于预后恢复的不确定性,女儿寻求家里其他人意见,导致陷入决策困境,患者本身怕给子女添加经济负担,故选择保守治疗[21]。

2.7 概念框架 综上所述,本研究认为急性缺血性脑卒中就医延迟是指患者在脑卒中突发时根据自身健康信念对疾病相关就医决策及态度产生倾向性改变,从而转化为不适当就医行为且具有时间依赖性的整个就医过程。AIS就医延迟受患者自身、家庭及社会、医院层面等因素影响,对患者卒中后并发症、预后、生活质量、家庭负担以及社会资源利用等产生诸多不良作用。其概念框架见图1。

图1 AIS就医延迟概念框架

3 小结

通过概念分析,确定了AIS就医延迟的3个概念属性,包括就医过程时间依赖性、就医决策态度倾向性和健康信念行为转化不适当性,有助于医护人员深入了解AIS就医延迟的内涵。未来,研究者可结合其概念属性,研制出适合普适性的我国AIS就医延迟评估工具,识别就医延迟高危人群,开展多元化卒中健康教育,提升患者健康素养及自我管理水平;重视社会支持体系,弥补家庭应对能力缺陷,促进健康信念与行为的良好转化;同时,通过时间目标管理精简院外急救及院内就诊流程,来降低就医延迟的发生,改善AIS患者的临床结局。