益肾清浊汤联合常规治疗对肝肾阴虚型慢性肾脏病患者的临床疗效

赵爱萍，官莹洁，陈启霞，林珊珊，戴尚征，林满遍

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004； 2.福州市仓山区仓山镇卫生院，福建 福州 350007； 3.福建中医药大学，福建 福州 350122； 4.福建中医药大学附属福州中医院，福建 福州 350003）

国内流行病学横断面调查显示，成年人慢性肾脏病患病率已增长至10.8%［1］，本病一旦发展至终末期则将不可逆转，其发病机制复杂多样，其中氧化应激对病情发生发展至关重要［2］。核因子E2相关因子2 （Nrf2）是调节人体抗氧化物表达的关键性因子，可通过识别并结合抗氧化反应元件来调控一系列下游保护性基因，如血红素加氧酶-1（HO-1）、过氧化氢酶（CAT）等［3］。目前，临床尚无治愈慢性肾脏病的药物，中医药对改善患者临床症状、延缓肾功能进展有着一定的作用。

益肾清浊汤是全国名老中医阮诗玮教授基于“肝肾同源” 理论，总结多年临床经验而拟定的方剂，课题组前期研究发现，该方可降低慢性肾脏病患者尿蛋白水平，可能与氧化应激水平有关［4］。本研究考察益肾清浊汤联合常规治疗对肝肾阴虚型慢性肾脏病患者的临床疗效，试图从信号通路角度阐述其干预机制，以期为相关治疗提供更多的循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021 年2 月至2021 年12 月就诊于福建中医药大学附属人民医院、福建中医药大学附属福州中医院的76 例肝肾阴虚型慢性肾脏病患者，随机分为对照组和观察组，每组38 例，2 组一般资料见表1，可知差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。同时，从福建中医药大学附属人民医院体检科选择20 例同年龄层的健康体检者，其中男性12 例，女性8 例； 平均年龄（57.40±5.41）岁。研究经医院伦理委员会批准（伦理号2019-043-02）。

表1 2 组一般资料比较（x±s，n＝38）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝38）

表1 2 组一般资料比较（x±s，n＝38）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝38）

组别性别／例男女平均年龄／岁原发病类型／例慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾多发性骨髓瘤观察组221656.45±5.971713710对照组231555.00±6.991912511

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（慢性肾脏病）参照《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南》［5］，①肾脏损伤，包括白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管病变、影像学检查异常、组织学检查异常、肾移植病史，6 项中满足1 项即可； ②估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL／ （min·1.73 m2），①或②中满足1 项，持续时间≥3 个月即可确诊。另外，本研究纳入的是慢性肾脏病3 期患者，故eGFR 需≥30 mL／ （min·1.73 m2）且＜60 mL／ （min·1.73 m2）。

1.2.2 中医（肝肾阴虚证）参照《中药新药临床指导原则》［6］，主证头昏头疼，咽干，腰膝酸软，五烦心热，口干； 次证大便干结，尿少，色黄； 舌淡红，舌苔少，脉沉细或弦细，根据无、轻度、中度、重度分别计为0、1、2、3 分，其中主证需要双倍积分，舌脉象异常计为1 分，总分≥7分即可辨证。

1.3 纳入标准 （1）符合“1.2” 项下诊断标准； （2）年龄18 ～65 岁； （3）未进行腹膜透析或血液透析； （4）患者自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）尿蛋白定量≥3.5 g／24 h；（2）合并急性炎性反应、外科手术、恶性肿瘤、外伤及心、脑、消化、造血系统等严重原发性疾病； （3）曾有输血史，以及既往或目前从事与辐射或毒物接触有关的作业； （4）存在造成肾功能短暂可逆性下降的因素； （5）妊娠期或哺乳期妇女； （6）近1 个月内服用过抗氧化应激药物； （7）正使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂； （8）近3 个月内参加过其他临床试验； （9）因患有精神病等而无法配合治疗。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 参考2009 年《临床诊疗指南·肾脏病学分册》、2015 年《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》，（1）优质低蛋白、低钠、低磷、低脂饮食； （2）合并高血压者首选贝那普利或缬沙坦；（3）合并糖尿病者首选胰岛素控制血糖； （4）合并代谢性酸中毒者补充碳酸氢钠； （5）合并贫血者进行重组人促红细胞生成素治疗； （6）合并矿物质及骨代谢异常者口服骨化三醇，连续治疗8 周。

1.5.2 观察组 在对照组基础上采用益肾清浊汤，组方药材生地黄15 g、山药15 g、山茱萸15 g、牡丹皮6 g、车前子15 g、茯苓15 g、鹿衔草15 g、川牛膝15 g、桑寄生15 g、大黄6 g、黄柏6 g、六月雪15 g、知母6 g，每袋100 mL，每天早晚2 次餐后服用，连续治疗8 周。

1.6 疗效评价 参考《中药新药临床指导原则》［6］，分为临床痊愈、显效、有效、无效，中医证候评分分别降低≥95%、≥70%但＜95%、≥30%但＜70%、＜30%。总有效率＝［（临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数］×100%。

1.7 指标检测 采用CKD-EPI 公式计算eGFR，脲酶-谷氨酸脱氢酶法检测血清尿素氮（BUN）水平，酶法检测血清肌酐（Scr）水平，ELISA 法检测血清HO-1、CAT 水平，相关试剂盒均购自兰博利德（福州）生物技术有限公司。

检测Nrf2 水平：①主要试剂，包括人全血单个核细胞分离液（FICOLL 配制）、核蛋白提取试剂盒、BCA 法蛋白浓度测定试剂盒、人Nrf2 ELISA试剂盒，均购自兰博利德（福州）生物技术有限公司； ②样本采集，患者于上午7：00 至7：30 空腹抽取肘静脉血； ③外周血单个核细胞分离、核蛋白提取，采血后立即进行核细胞分离、核蛋白提取，置于-80 ℃冰箱中保存； ④检测Nrf2 表达，取出冻存细胞核蛋白，解冻，BCA 蛋白定量试剂盒检测浓度，将所有样品核蛋白质量浓度调节至0.5 mg／mL，总体积为50 μL，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）进行检测。

治疗期间，检测2 组血常规、电解质、肝功能、粪便常规＋OB、心电图等指标。

1.8 统计学分析 通过SPSS 20.0 软件进行处理，计量资料如符合正态分布以（±s）表示，不符合以M （IQR）表示，组间比较采用两样本t检验或秩和检验，组内比较采用配对样本t检验或秩和检验； 计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，再进行Spearman 秩相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前Nrf2、HO-1、CAT 水平 治疗前，疾病组Nrf2、HO-1、CAT 水平低于健康组 （P＜0.05），见表2。

表2 治疗前2 组Nrf2、HO-1、CAT 水平比较 ［±s，M （IQR）］Tab.2 Comparison of Nrf2，HO-1 and CAT levels between the two groups before treatment ［±s，M （IQR）］

表2 治疗前2 组Nrf2、HO-1、CAT 水平比较 ［±s，M （IQR）］Tab.2 Comparison of Nrf2，HO-1 and CAT levels between the two groups before treatment ［±s，M （IQR）］

注：与健康组比较，*P＜0.05。

指标健康组（n ＝20）疾病组（n ＝76）Nrf2／（pg·mL-1）23.11（3.53）13.00（6.08）*HO-1／（ng·mL-1）75.04±2.5029.77±8.26*CAT／（pg·mL-1）14.21±0.743.10±1.63*

2.2 中医证候评分 治疗后，2 组中医证候评分降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组中医证候评分比较［分，M （IQR），n＝38］Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups ［score，M （IQR），n＝38］

2.3 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组临床疗效比较［例（%），n＝38］Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case （%），n＝38］

2.4 肾功能指标 治疗后，2 组BUN、Scr 水平降低（P＜0.05），eGFR 升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 2 组肾功能指标比较（x±s，n＝38）Tab.5 Comparison of renal function indices between the two groups （±s，n＝38）

表5 2 组肾功能指标比较（x±s，n＝38）Tab.5 Comparison of renal function indices between the two groups （±s，n＝38）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

指标组别治疗前治疗后BUN／（mmol·L-1）对照组9.86±2.928.74±2.53*观察组9.99±2.508.38±2.16*＃Scr／（μmol·L-1）对照组 143.86±30.11 138.98±26.11*观察组 143.73±24.00 127.34±24.16*＃eGFR／（mL·min-1· 对照组 43.50±8.1445.02±7.65*1.73 m-2）观察组 42.48±7.2349.53±9.44*＃

2.5 Nrf2、HO-1、CAT 水平 治疗后，2 组Nrf2、HO-1、CAT 水平升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表6。

表6 2 组 Nrf2、HO-1、CAT 水平比较 ［x ± s，M （IQR），n＝38］Tab.6 Comparison of Nrf2，HO-1 and CAT levels between the two groups ［x ± s，M （IQR），n＝38］

2.6 相关性分析 Nrf2、HO-1、CAT 水平与Scr水平呈负相关（r＝-0.946、-0.194、-0.673，P＜0.05），与eGFR 呈正相关 （r＝0.742、0.270、0.587，P＜0.05）。

2.7 安全性评价 2 组均未发现明显不良反应，血粪常规、肝功能、心电图指标均无明显变化。

3 讨论

慢性肾脏病早期存在活性氧积聚，而且随着肾小球滤过率的下降愈加显著［7-8］。在氧化应激作用下，Nrf2、Kelch 样环氧氯丙烷相关蛋白-1（Keap1）解离、释放，使前者转位进入核内，促使下游靶基因转录活化，增强细胞抗氧化、清除毒物的功能。另外，HO-1 是Nrf2 下游众多靶蛋白中临床研究中关注度高的抗氧化蛋白之一［9］，CAT通过清除H2O2表现出抗氧化损伤的活性［10］。本研究发现，慢性肾脏病患者外周血单个核细胞Nrf2、血清HO-1、CAT 水平低于健康人，提示Nrf2-ARE信号通路介导的氧化应激与慢性肾脏病发病密切相关，这与胡波等［11］报道一致。

本研究经Spearman 相关分析发现，Nrf2、HO-1、CAT 水平与Scr 水平呈负相关，与eGFR 呈正相关，提示慢性肾脏病患者随着肾功能减退，Nrf2、HO-1、CAT 表达降低，表明Nrf2-ARE 信号通路介导的氧化应激与肾功能损伤程度相关。

中医将慢性肾脏病归类于“水肿” “血尿”“关格” 等范畴。阮诗玮教授［12］认为，慢性肾脏病中期患者肝肾之阴精亏损，肝肾同源，肾不主水，肝失疏泄，使水湿内聚，浊瘀内生。益肾清浊汤功效滋阴补益肝肾、祛湿泄浊、活血化瘀，以生地黄为君药，可滋补肝肾之阴，也可制约肝肾相火妄动； 山茱萸、山药为臣药，补益肝脾肾，固涩精微； 黄柏、牡丹皮、知母泻火滋阴，茯苓健脾利湿，大黄泻下化瘀，车前子利湿泄浊，六月雪活血祛湿，川牛膝、桑寄生、鹿衔草祛风除湿活血，共为佐药，其中川牛膝亦为使药，诸药合用，共奏滋补肝肾之阴、泄浊化瘀、祛风湿之功效。

本研究发现，观察组可有效改善中医证候评分及肾功能，提示其临床疗效显著，这与益肾清浊汤组方药材有效成分有关，山茱萸提取物具有肝肾保护作用［13］，六月雪能使肾小球基底膜逐渐修复［14］，山药多糖能减少糖尿病小鼠肾组织纤维化［15］； 外周血单个核细胞Nrf2、血清HO-1、CAT 水平升高，提示益肾清浊汤具有较强的抗氧化能力，其机制与激活Nrf2-ARE 信号通路、上调下游因子表达有关。现代药理研究也表明，益肾清浊汤中所含的中药及其提取物有不同程度的抗氧化作用［16-21］。

综上所述，外周血单个核细胞Nrf2、血清HO-1、CAT 水平与慢性肾脏病关系密切，可将其作为治疗的靶点； 益肾清浊汤可提升肝肾阴虚型慢性肾脏病患者机体抗氧化应激能力，而且安全性良好，其机制可能为激活Nrf2-ARE 信号通路，上调下游抗氧化因子HO-1、CAT 的水平，从而保护肾脏。