奚肇庆教授“三点论”辨治内伤发热临证经验*

张 旸 朱媛媛 余 豹△

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023）

内伤发热一词源于中医学，现代医学通常冠以“不明原因发热”之称谓，其含义为：发热持续≥3 周，患者体温多次超过38.3 ℃，并且经过不少于1 周详细的检验检查仍旧不能准确诊断的一类临床疾病［1］。当前，对于本病的治疗方法尚未有较大突破，现代医学主要以各类抗生素及糖皮质激素，抑或补液等对症治疗为主，临床疗效欠佳［2］。而中医学在本病的治疗中起着关键作用，诸多医家均提出了自己独特的辨治理论，临证方面，灵活运用益气养阴、补益脾胃、清利湿热、温阳扶正等治法，往往可取得较好疗效。

奚肇庆教授为江苏省名中医，南京中医药大学教授、博导，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。奚师从事临床50 余年，尤其擅长肺系疾病的诊治，对于各种发热及疑难杂症有着独特见解，学验颇丰。笔者在跟师之中，观察到奚师治疗多种类型的内伤发热疗效确切。现探讨奚师临证辨治内伤发热的思路与方法，并附验案1 则。

1 内伤发热的中西医认知

内伤发热一词源于中医学，古代文献中早有记载，其名称颇多，譬如“内热、虚热、积热、火郁、阴虚内热”等［3］。奚师认为，内伤发热病因多以内伤因素为主，机体各脏腑功能失调，气血阴阳失衡，中焦枢机不利为其核心病机，临床表现多以持续或间断发热为主。其病因复杂多样，与情志不调、饮食失宜、劳倦体虚、湿热及瘀血等诸多因素相关。《素问·调经论》言“阴虚则内热，阳盛则外热”，指出人体的阴阳盛衰是发热的基本病机［4］。明·王纶《明医杂著医论》认为内伤发热是由于“阳气自伤，不能升达”所致，明确了阳虚发热和阴虚发热的病因病机［5］。临证之中，本病患者多起病缓，病程长，热势不一，低热居多，或自觉发热但自身体温并未升高，少数可见高热，或随季节、昼夜交替而发热。现代医学将其命名为不明原因发热，其诊断标准为：发热持续≥3 周，患者体温多次超过38.3 ℃，并且经过不少于1 周详细的检验检查仍旧不能准确诊断的一组疾病［1］。目前，其明确的临床病因为感染、结缔组织疾病、肿瘤性疾病及药物等，治疗上，现代医学常采用各种抗生素、甾体类激素等药物治疗，易造成多重耐药菌感染，且易导致疾病难以诊断，疗效不佳［2］。

中医学在本病的治疗中发挥着关键作用，诸多医家均提出了自己独特的辨治理论，临证方面灵活运用益气养阴、补益脾胃、清利湿热、温阳扶正等治法，往往可取得较好疗效。马骥教授［6］认为该病之本为阴液不足，标为阳气内盛，同时可兼见热毒内侵、邪犯少阳、壮火食气等病机，临证治疗方面，常采取滋阴增液作为本病的基础治法，辅以清热解毒、和解少阳枢机、益气扶正之法，疗效显著。王明杰教授［7］认为本病的病机在于玄府闭塞、阳热怫郁，临证常运用风药为主的方剂或在方药中适当佐以风药，疗效颇佳。李赛美教授［8］重视伤寒六经辨证，认为本病应以三阳经为病变部位，发热特点常表现为病在太阳恶寒重，入于阳明发热重，居于半表半里则发热休作有时。临床治疗本病常灵活运用仲景经方，寒温并用、攻补兼施，疗效确切。奚师认为内伤发热多属虚证，以气虚为主，尤以脾气虚为甚，其病机核心为机体各脏腑功能失衡，气血阴阳失调，中焦枢机不利。临床辨治本病，提出了“三点论”，其指：细询病史，审证求因，循根索隐；分类辨治，慎选方药，有的放矢；紧扣病机，调节枢机，顾护脾胃。临证治疗内伤发热亦须谨守两个关键点，一是健脾益气，一是和解退热。

2 内伤发热“三点论”辨治思路与方法

2.1 细询病史，审证求因，循根索隐 内伤发热，起病缓，病程长，患者往往表现为绵绵不绝的低热，多数患者痛苦不堪。究其病因病机，奚师认为，内伤发热病因较为复杂多变，如情志失调、食饮不节、体虚劳倦、外伤出血及药物因素等，但皆可归属于虚实两类，虚者为气血阴阳亏虚，实者为肝气内郁、痰湿内阻、血瘀内停等，辨证常以虚证或虚实夹杂证为主。其病机在于机体脏腑阴阳气血失调，阴阳失衡，枢机不利。其病因病机论之虽明，但临证时常常许多发热原因难查，致使辨证困难。因此，细询病史，分辨证候就格外重要。临证之中，当需细心辨识，治疗时才能圆机活法，药中病机，疗效恢宏。具体而言，如中气不足，阴火内生所致气虚发热，临证可参发热常在劳倦后发生或加剧，热势或高或低，同时可伴见面黄虚浮，气短自汗、体虚乏力、饮食不馨、大便溏、舌淡苔白，脉弱无力等症，此外注意体察患者是否存在体质虚弱，劳倦过度，或久病失养等病因。如血虚失养，阴阳维系失衡导致的血虚发热，临证可见热势多为低热，兼面色不华、心悸头晕、失眠多梦，爪甲干黄，女子月经不调，舌淡，脉细数等。此外需细审患者是否存在久病心、肝血虚，或脾虚生血不足，或长期慢性失血等情况；如阴虚阳盛，虚火内蕴所导致的阴虚发热，临证除参一般阴虚发热之象如午后潮热，夜间发热，不欲近衣，舌干红苔少，脉细数等，更应根据患者脏腑虚损不同，辨清脏腑异同，如分肺阴虚型发热、肾阴虚型发热；如肾阳亏虚，火不归元所致阳虚发热，临证可参患者自觉烦躁身热，却反畏寒怯冷，或汗出淋淋，却恶风怕冷，兼见肢体不温，便溏，舌淡而胖，或见舌边齿痕，脉沉细而无力，此外须注意患者是否素有寒疾，或久病气虚等情况；如气郁日久，内郁生热所致气郁发热，临证可参患者发热不高，热势随情绪起伏变化，伴情志异常、烦躁，口苦而干，不思饮食，舌质红苔黄，脉弦数等征象，治疗方面注重情志疏导法，针药合用疏导人体气机。如血行瘀滞，瘀热内生所致血瘀发热，临证可参患者夜晚发热多见，但欲漱水不欲咽，兼见瘀血征象，面色晦暗，舌质瘀点、瘀斑，脉弦涩。此外注意体察患者瘀血、气滞因素之轻重，灵活辨治方药；其他如痰湿郁热、食滞发热、疳积发热等仍需医者身临其境，细细体察。细询病史，灵活把握内伤发热辨证思路，审证求因，循根索隐，临证方可辨证施治。

2.2 分类辨治，慎选方药，有的放矢 《素问》首载发热治疗原则［4］“小热凉以和之，大热寒以取之，实热下以折之，虚热温以从之，假热求其属而衰之”，指出了“温以从之”是临证治疗虚热的重要治则。明·朱丹溪《格致余论》有言［9］“阴虚则发热，夫阳在外，为阴之卫；阴在内，为阳之守”。实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也。论述了阴虚发热需重视保养人体阴精的法则。临床之中，诸多医者尊崇李东垣“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”的思想理论，治疗各类型内伤发热提倡“甘温除热”之法［10］。奚师对于内伤发热的诊治，倡导分类辨治，分清人体气血阴阳，气郁、痰湿、瘀血各病理因素，在各证候基本治则上辅以健脾益气，和解退热之法，有的放矢选用方药。针对气虚发热患者，奚师认为其以脾气亏虚显著，临证常选用甘温除热之补中益气汤，重用黄芪、升麻、白术、人参等补中气之药，少佐柴胡、陈皮以疏肝理气健脾；对于血虚发热患者，往往重用当归、党参、白芍、熟地黄、枸杞、黄芪等补气生血，辅以白薇、银柴胡以除虚热；对于阴虚发热患者，除常选用银柴胡、知母、地骨皮、青蒿、鳖甲之外，亦注重辨别脏腑部位之阴虚，针对心、肝、胃、肺、肾等阴虚，辅以丹参、太子参、生地黄、玄参、沙参、麦冬、百合等药兼顾；对于阳虚发热患者，重用引火归元之肉桂及附子、桂枝、干姜、鹿角胶、山茱萸肉等药，少佐白茯苓、盐泽泻、牡丹皮，补而有泻，防止过度补益化生内火；对于肝郁化火之证，奚师喜用加味逍遥散进行论治，临证常配伍郁金、青皮、黄芩、益母草等药，有的放矢，疗效确切。针对痰湿内蕴之发热，奚师注重运用温胆汤之方，临证常用黄连、半夏、茯苓、竹茹、陈皮等药，并多佐以广藿香、白蔻仁、佩兰、青蒿等；对于瘀血发热，多喜用桃仁、红花、当归、川牛膝、赤芍药、牡丹皮、郁金、升麻、柴胡等，并少佐水蛭、地龙等虫类药祛除瘀滞。临证之中，对于虚实夹杂患者，注重体察舌苔、脉象，分清虚实主次，四诊合参，标本兼顾，合理施治；治则及治法宜灵活搭配，合理运用，勿僵硬拘泥于某种治法。如此，方能分类辨治，慎选方药，有的放矢。

2.3 紧扣病机，调节枢机，顾护脾胃 《康熙字典》云“制动之主曰枢机”，指出枢机一词通常用来表示事物运行的关键。取象比类，同样人体之枢机对生命活动的运行亦起着关键作用。清·黄元御在《四圣心源》中论述人体“一气周流”理论，指出脾胃是人体气机的中枢，“一气”即脾土中气，脾土中气的升降浮沉能否有序流转会对机体其他脏腑产生影响［11］。胃纳脾运，化生人体气血；脾升胃降，为气机升降枢纽，只有脾胃纳运相宜，一身之气机才能通畅不阻，否则致使机体阴阳失衡，百病由生［12］。奚师临证，认为内伤发热的治疗要紧扣病机变化，注重调节阴阳、脏腑、枢机，重视运用健脾益气及和解退热之法。内伤发热患者，中焦脾胃多虚弱，不论何种治法，皆需顾护中焦，故而用药量宜轻，勿投重剂，避免使用苦寒之品及滋腻碍胃之药，以防脾胃枢机失调，导致病情缠绵或加重。奚师方中常施加健脾和胃调中之品以顾护中焦脾胃，如炒陈皮、麸炒白术、炒山药、山楂、神曲、炙鸡内金等。留得一分胃气，就留得一份生机［13］，临证之中，常须体察患者疾病病机变化，把握不同阶段的治疗方法，调节人身之气机，时须谨记选方用药勿伤脾胃，守中焦之正常运化。

3 病案举隅

患某，女性，54 岁，2021 年4 月因“反复发热3 月余”就诊于奚师处，患者体温时高时低，但未超过38.5 ℃，安静时常感自身发热，目前已于别处服用中药数日，但仍发热间作，患者近期于外院查血尿常规、胸部CT、生化及肿瘤指标、甲状腺彩超、风湿因子及相关抗体等均未见异常，患者自诉平素易感冒。首诊：2021 年4 月15 日，患者刻下体温38.1 ℃，低热绵绵，乏力时作，面色及两颧呈微红，自觉手足心烦热不堪，易汗出，纳寐一般，小便调，大便溏，舌淡而胖，苔白腻，脉细弱无力，右关甚。奚师辨属气虚发热，予益气健脾，和解退热之方：炙黄芪30 g，炒白术、浮小麦各15 g，桂枝、野防风、炒白芍、当归尾、炒牡丹皮、焦山楂、地骨皮各10 g，炒陈皮、炙甘草各6 g，升麻、柴胡各5 g，大枣3 枚。7 剂，每日1 剂，水煎200 mL，早晚温服。二诊：2021 年4 月22 日患者复诊，自诉服药5 d 后，身热已退，汗出减轻，劳则加剧，乏力减而未愈，稍有口干，纳寐可，大便每日2 次，质稀，舌淡体胖，苔白微腻，脉细弱。处方：上方加芦根、白茅根各12 g。7 剂，每日1 剂，水煎200 mL，早晚温服。三诊：2021 年4 月29 日患者再次复诊，诉低热再未复现，汗出不显，乏力体虚好转，劳累则稍有汗出、乏力，纳食香，寐安，大便已成形，舌淡稍胖，苔薄白，脉细。处方：上方去牡丹皮、栀子，加麸炒山药15 g，鸡内金6 g。14 剂，每日1 剂，煎法同前。1 个月后患者复诊，未再出现低热及其他不适，已正常生活。

按语：内伤发热属气血津液常见病症之一，多表现为持续低热，现代医学往往冠以“低热待查或不明原因发热等诊断”［14］。奚师认为，本病基本病因以气虚为主，尤以脾气虚为甚，其病机核心在于机体各脏腑功能失衡，气血阴阳失调，中焦枢机不利，临证常灵活运用健脾益气配伍和解退热之法。本案患者多处诊治，各项检验检查均未见明显异常，于奚师处就诊之时已服中药数日，但热势仍未得控制，患者痛苦不已。奚师细询患者病史，审证查脉，加之患者处于围绝经期，究其已服中药，均为清热养阴之品，患者诉服中药数日，热势时退时升。奚师进一步询其病史病情，体察患者确有手足心烦热，易汗出等症，但仔细体察患者舌脉，舌淡而胖，苔白腻，脉细弱无力，右关甚，并未有阴虚舌脉之象。而患者平素易感冒，乏力体虚甚，身热劳则加重，易汗出，均属气虚之征。因此，首诊奚师抛却以往清热养阴之方，自拟益气健脾和解退热之方，方中炙黄芪、炒白术、炙甘草甘温而入脾胃二经，三药合用，增补气健脾之力；当归、白芍合用寒热相宜，养血和血之力盛；炒陈皮性温，入脾胃经，增健脾理气之效；升麻、柴胡善引脾胃清阳之气上升，兼和解退热之功；再佐以焦栀子、牡丹皮清热凉血，泻火除烦；浮小麦、地骨皮甘凉并济，益气阴而除虚热，加之该患者易汗出、易感冒，故配伍桂枝、芍药，取仲景《伤寒论》桂枝汤调和营卫之义［15］。二诊，患者诸证减轻，但仍乏力，汗出，兼有口干，此为阴血稍亏，故佐以甘寒，入肺胃二经之芦根、白茅根养阴润燥，气血双补。三诊，患者低热再未复现，诸症明显好转，考虑患者服用较多苦寒退热之品，必损脾胃，因此身热消失后即去除牡丹皮、焦栀子，并辅以麸炒山药，鸡内金专注于健脾扶正，益气养阴。后患者复诊，诸症皆除，正常生活。纵观治疗，奚师重视细询患者病史，审证求因，循根索隐；分类辨治，慎选方药，有的放矢；紧扣病机，调节枢机，顾护脾胃。合理运用及把握上述辨治思路与方法，疗效确切。

4 结 语

目前，内伤发热于临床中较为常见，临证治疗应谨守病因病机，仔细体察，合理用药。奚师对于内伤发热的治疗提倡从“三点论”着手，全面把握三方面要素，即细询病史，审证求因，循根索隐；分类辨治，慎选方药，有的放矢；紧扣病机，调节枢机，顾护脾胃。临证治疗注重健脾益气及和解退热法的运用。如此，医者于临证之中才可药中病机，收桴鼓相应之效。