奚肇庆教授基于《素问·痿论》辨治呼吸机相关膈肌功能障碍经验探析*

蔡 蕊 袁思成 芮庆林 藕二祥 指导 奚肇庆

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

机械通气是现代脓毒症重要的治疗方法，可为呼吸衰竭危重症患者提供充足的肺泡通气［1］，目前所有的低氧血症患者都推荐机械通气治疗。尽管机械通气是呼吸衰竭患者的挽救性措施，但临床上也发现，机械通气时间的延长和脓毒症介导的氧化负荷增加、组织缺氧和线粒体生物减少等均会导致膈肌萎缩和收缩功能障碍［2］，这类现象统称为呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）。目前，VIDD的发病率高达63%，是患者脱机困难的主要危险因素［3-4］，更会进一步导致患者呼吸困难、呼吸机相关性肺炎、肺不张和呼吸衰竭恶化，最终致使住院时间延长，并导致相关疾病恶化率和死亡率进一步增加［5］。然而目前还没有防治VIDD的标准有效的治疗方法，因此，开发有效防治VIDD的方法至关重要。

奚肇庆教授是江苏省名老中医，南京中医药大学博士生导师，中西医结合急危重症博士后流动站导师，从医四十余载，有着丰富的中医急危重症临证经验，对VIDD 有独特的见解和认知。奚教授结合《黄帝内经》相关学术理论，认为VIDD 的中医病因可归纳为肺热津伤，湿热痹阻，劳倦内伤，脾胃亏虚，精气不荣肌肉，膈肌失用。以脾胃亏虚为本，以湿热壅肺、肺热闭窍为标；中医病理之关键不外虚、湿、热三端。现将奚老基于《素问·痿论》辨治VIDD 的思路和遣方用药特点介绍如下。

1 VIDD病因病机

1.1 VIDD中医总则——五脏使人痿

奚老认为，现代VIDD 的病变基础在于膈肌的虚弱和障碍，其症状或可为“喘证”“咳喘”，实质可归于中医之“痿证”［6］，是临床多疾病和多器官发生发展后，使用机械通气后的一种病理状态，正如《痿论》开篇所述：“五脏使人痿何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”，可见VIDD 的发生不仅仅是呼吸相关的器官病变，更是全身多器官的病变结果，在辨治之际，也应从不同脏腑、不同角度去全面认识VIDD，《黄帝内经》的脏腑理论分类逻辑相对粗糙简单，但却奠定了以脏腑辨证为核心的论治总则。

1.2 VIDD发病与五脏的相关性

1.2.1 肺热 VIDD 的发生，奚老认为首当为“肺热叶焦”，所谓“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄着，则生痿也”，肺与皮毛相表里，皮毛虚则卫气不固，外邪易感，首先犯肺，肺热内壅，津液耗损，肺气宣发肃降失调，气机不利，肺功难以维持，故多以外力辅助，肺热迫急，肌肉逐渐失用，则为痿也，这也和目前临床上机械通气的患者多为严重的肺部感染疾病，或者肺部退行性疾病有关，其余疾病因氧合不足而进行机械通气的情况，大部分病患也存在呼吸系统的基础疾病［7］，因此如何宣肺、养肺、补肺会成为VIDD的治疗重点。

1.2.2 脾气热 VIDD属于痿证之列，故阳明脾胃当为诊治之本，《黄帝内经》分为“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，又可见“有渐于湿……肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”。结合临床，热入阳明，或饮食内热，致脾阴虚损，胃干热而生化之功不行，津液气血难以有效布散，难荣四肢肌肉；抑或脾胃湿热，运化不畅，痰浊内蕴，肌肉气血不荣，可为肌痹肉痿；另见劳倦内伤，均可耗损脾胃之气，中焦气机升降失调，膈肌作为呼吸、腹压调节的重要肌肉，当属其中，可见脾胃失调乃VIDD的根本［8］，其中脾热、湿热、劳倦内伤是主要的病因，临床中可观察到机械通气后，患者易出现消化道并发症和肠源性的感染，这均是脾胃失调的表现。同时临床许多常见的消化道重症后的脓毒症，在机械通气后也更易发生VIDD，如严重的消化道出血、急性胰腺炎重症、胆源性重症感染、肠道缺血性坏死等等，也侧面反映了脾胃在VIDD发病诊治过程中的重要性［9］。

1.2.3 心肝气热 膈肌的组成中，除了肌肉部分，筋膜也是其作用的结构主体。《素问·痿论》言“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，可见膈肌之筋膜归肝胆，膈肌为肝胆之所［10-11］。若肝气不畅或肝胆湿热，肝胆热盛则津液亏虚、肝血不藏，筋膜津液气血不荣，以致膈肌肌肉失用［12］。另也与“心气”相通，所谓“下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿”，机械通气的病患多易精神紧张、情绪焦虑，心神难安，心气热盛，则易加剧肝气不柔，筋膜干急，心气不畅，气血难行，血虚失用，膈肌失调，这与临床上严重的心力衰竭、心肌梗死及梗死后综合征、肝胆系统感染诱发的重症感染或脓毒症休克后发生的VIDD 相关，也反映了疏肝理气、清心安神、清解湿热之法在膈肌失用方面的重要性。

1.2.4 肾气热 呼吸功能的正常，与肾纳气之功能息息相关。临床上发现，年老体虚的机械通气患者发生VIDD 的现象更多，同时VIDD 的症状也以咳喘胸闷为主，这与肾气不足，难以纳气入内有关。正如《素问·痿论》所述“肾气热，骨枯而髓减，骨枯而髓虚、发为骨痿”，肾为先天之本，藏身体之精微，为阴阳共居之处，髓减而膈肌无精，髓虚则气血津液共虚，膈肌不荣；再者其中脑神归于心，脑髓归于肾，骨枯而髓减，这与现代之中枢系统性病变导致膈肌等呼吸肌肉群体的失用，因神经细胞的缺血缺氧损伤，导致中枢控制的失效类似，需要辅助呼吸，均可为发生VIDD 的危险因素。故在调治之时，当顾病患肾阴、肾阳、肾精的有余不及，肾热则肾阴津液易干，阳虚则釜底无火，津液凝滞，水肿易发，难以蒸化津液，膈肌均可难养，当分阴阳虚实而治。

2 VIDD的临证遣方用药

2.1 取阳明为主

《素问·痿论》言“独取阳明”，因阳明为五脏六腑之海，润宗筋、利关节，同时冲脉与阳明合，保证了气血渗灌，阳明之长属带脉、络督脉，可维系宗筋肌肉之力，故面对筋骨肌肉之痿，当不应“独取阳明”，乃以“阳明为核”，注重冲脉、带脉、督脉之协同，故在辨治VIDD 之时，奚老主张内外共治，方剂内调，以调补脾胃为主，在总体的治疗方向上把握虚实，若见气短无力、舌淡白、胖、脉沉细无力等，则多为虚型VIDD，虚则以补中益气汤为主方，基本方如下：黄芪60 g，炒白术30 g，陈皮10 g，升麻6 g，柴胡12 g，生晒参10 g，炙甘草10 g，当归20 g。此方在疾病进行期阶段当重取黄芪，以60 g 为运用基本用量，可叠加至100 g，以大气调运膈肌，促进肌肉神经及活力的恢复。若见气短喘息、声高息粗、痰浊厚腻、舌红苔黄腻、脉数滑有力等，多为实型VIDD，实则以小承气汤合平胃散为基本方以清化脾胃湿热，基本方如下：党参15 g，苍术20 g，生白术30 g，制厚朴20 g，茯苓25 g，黄连10 g，陈皮10 g，酒大黄10 g，枳实10 g，炙甘草6 g。虚实二方在基础方的选择下，兼顾基础经络的调治，多合以黄芪、人参、山茱萸肉、茜草充养冲脉气血；车前子、陈皮、白术、荆芥穗化带脉湿浊；龟甲胶、鹿角胶温养督脉精微。

外治当辅之针灸推拿之法，正如《痿论》所言“补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”，以病证之虚实，而行补泻之法，取阳明之荥穴和输穴，其中手阳明之二间穴、足阳明之大都穴，加之背部之脾胃腧穴，另取足三里、中脘、丰隆等临床验穴，这是本研究团队先期在奚老的带领下，通过临床研究得到证明的［13］。若难以承受针灸之力，因VIDD 之病患多病重体虚，经络气血难以有效调度，故可予穴位悬灸、循经推拿、穴位按压、皮肤针刺激等有效的温和化的外治干预，内外共调，以促进膈肌的活动和呼吸肌力的恢复。

2.2 清热养阴补肺为辅

正如上文所述，肺热叶焦为VIDD 的直接病因，因此，对于肺部原发疾病的控制是促进膈肌恢复的重要节点。奚老认为，肺与脾胃为母子之关系，补土生金、母子共治则应贯穿VIDD 之始终，当注重清热养阴，化痰生津。一方面可以促进肺气的宣发，以助自主呼吸的恢复，缩短机械通气的时间，减少机械的压力损伤，二则可减少痰湿的化生，促进肺气的肃降，清化膈间的病邪，以肺气引动周身气机，撬动脾胃的升降枢纽。于是奚老以感染分型，在实邪痰热之际，在主方基础上多加黄连、半夏、全瓜蒌、杏仁、黄芩、桑白皮、桃仁、冬瓜仁等解肺热、化痰稠、敛肺气；若见寒湿水饮袭肺，则加半夏、细辛、干姜、五味子、茯苓、白术等温肺涤痰化饮；而随着疾病的发生发展，若热已入营血，邪热逆传心包，则加取清营汤之意，取水牛角、生地黄、金银花、连翘、玄参、牡丹皮等清营透热、养血宁心，以化血脉营热，防治心神病变；若至后期，肺病已呈气阴两虚之态，则加竹叶石膏汤以清化余热，如南北沙参、麦冬、半夏、粳米等，以求养阴生津补肺。此阶段中医药外治的干预也要积极配合，在邪实病盛之际，辅助肺经、大肠经、胃经的循经刮痧、针刺、皮肤针、耳穴治疗均是必要的治疗，手法以泻实为主。相关疾病阶段的中医药干预的临证疗效已在本研究团队之前的研究中得到验证［14-16］，均提示积极的中西医结合控制感染举措可为膈肌的有效恢复营造相对清化的呼吸内环境。

2.3 远期脾肾脏气的调养

奚老认为，VIDD 的后期恢复为长期过程，当分期分段地调治。在上述急性期的病变阶段，通过中医药及时有效的干预，促进病情的快速恢复。当相关疾病进入了恢复期，则应避免劳倦内伤进一步损伤膈肌功能，注重肺康复和相关呼吸群肌肉的康复，此阶段总体原则上以调补脾肾为主，在内服方药方面，多以香砂六君子合地黄饮子为主方，基本方如下：党参20 g，炒白术20 g，生白术20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，木香6 g，砂仁6 g，熟地黄15 g，山茱萸肉15 g，石斛12 g，麦冬10 g，石菖蒲20 g，制远志10 g，肉苁蓉15 g，巴戟天10 g，熟附子8 g，薄荷6 g。诸药以理脾胃之气、平调肾中阴阳，阴阳互补互引，使中焦气血可生化升降，肾气精微可藏，宗气可深纳入里。在加减方面，在恢复膈肌气血及活力的同时注重肺阴、脾阴、肾阴的养护，因患者在此阶段津液阴气不足，可出现口干、燥热、盗汗、易饥、便秘等久病阴伤之症，在遣方用药之际，当着重养阴补肺、扶正固脱，可予南北沙参易党参，另加山药、天冬、生地黄，但不可因此摒弃温阳之物，因独阴不长、独阳不生。重症后期的患者，特别是呼吸道疾病患者，应该保持消化道的通畅，于是方中炒白术、生白术同用，炒则健脾，生则润燥，配党参、肉苁蓉可从燥、从虚而改善便秘之状。而外治之法也可长期坚持，以缓和之法为主，可指导家属居家康复运用。特别是穴位悬灸、循经推拿、穴位按压、皮肤针刺激等外治之法，以简洁重点的思路，选取肺俞、足三里、太溪，每日干预30 min以上，以求远治。因此时全面、多样、多方向、整体性的调养才是VIDD远期恢复的重点和特点。

3 临床验案

患某，女性，76岁，因“意识不清5 h余”，在2023年2 月8 日由120 送至江苏省中医院急诊就诊，急诊测血压79/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；动脉血气分析示pH 7.260，PCO237.3 mmHg，PO271.14 mmHg，Lac 7.6 mmoL/L，血常规：白细胞计数23.02×109/L，中性粒细胞百分率91.3%，淋巴细胞百分比4.9%，中性粒细胞绝对值21.01×109/L。肝肾功能：肌酐215.2 μmol/L，葡萄糖9.35 mmol/L，钾3.06 mmol/L，降钙素原0.64 ng/mL。全腹部、头颅、胸部CT平扫示：双侧脑室旁脑白质缺血性改变：双侧颈内动脉颅内段多发钙化灶；左肺炎症伴实变较前（2022 年11 月9 日）新发，后由EICU 会诊后考虑患者意识不清，血压偏低，随时需要气管插管等支持治疗，收入EICU住院治疗，诊断为重症肺炎、呼吸衰竭、脓毒症休克、代谢性酸中毒、高乳酸血症、肾功能不全等，后行床边气管插管，并接有创呼吸机辅助通气，并予积极的抗感染、血管活性药物维持血压、肠内营养支持、保肝降酶、抑酸护胃、纠正肾损伤等治疗，后患者意识逐渐恢复，尝试脱机，难以成功，床边B 超显示患者膈肌厚度及移动度明显变差，已发生VIDD。为进一步促进患者恢复脱机，遂于2023 年2 月15 日请奚老会诊，初诊见：患者意识淡漠，呼之可应，气管插管接有创机械通气，痰多色黄，吸痰次数多，腹胀，留置胃管内容物多，肠内营养耐受性差，无发热，大便黏腻、小便多。因特殊情况，舌象难见，寸关弦滑，双尺沉细难按及，中医诊断为痿证，辨证为肺脾湿热、肾气不足，为本虚标实之证，治疗当标本兼顾，当清化肺脾湿热为主，合以补肾固脱，组方：黄芪60 g，党参15 g，苍术20 g，白术30 g，厚朴10 g，茯苓25 g，黄连10 g，法半夏10 g，瓜蒌15 g，陈皮10 g，桑白皮15 g，酒大黄10 g，枳实10 g，巴戟天15 g，枸杞子15 g，仙茅15 g，黄精15 g。7剂，水煎服，分2次鼻饲，每次200 mL。并以针灸辅助治疗，取穴：双侧二间穴、大都穴、足三里穴、丰隆穴及中脘穴，每天1次，每次留针30 min。2 月22 日复诊：患者今日尝试SBT已可通过，改予经鼻高流量氧疗，患者神志尚清，精神一般，呼之可应，痰量减少，腹胀较前改善，肠内营养耐受性提高，舌淡，苔薄腻，脉细滑。奚老认为，患者湿热痰邪已去大半，当以调补脾肾、养阴补肺为主，续予中药治疗，处方如下：黄芪30 g，北沙参15 g，女贞子10 g，党参15 g，茯苓20 g，炒白术20 g，升麻10 g，当归15 g，陈皮10 g，麦冬10 g，枸杞子10 g，续断15 g，煅磁石30 g。7剂，水煎服，分2次鼻饲，每次200 mL。同时配合经络推拿、穴位按压辅助治疗，经络以督脉、膀胱经、脾经、胃经为主，穴位按压以脾胃腧穴、中脘穴、足三里穴为主。后患者出院，目前门诊调养，病情稳定。

按语：患者因意识不清入院治疗，后因感染加重、呼吸难以维持后行气管插管+有创机械通气，因患者基础呼吸功能差、通气时间长，逐渐出现VIDD 而难以脱机。奚老根据患者复杂的病情，见其膈肌逐渐失用，结合患者意识淡漠，痰多色黄，时有腹胀，同时胃肠道吸收差，大便黏腻、小便多的症状，又于床边细揣脉象，以寸关弦滑，双尺沉细难按及为主，推断患者乃因肺热难解、痰湿内蕴、脾胃失调，加之年老肾气虚衰，肺脾肾共病，致膈肌不荣、失用不调，气难以收纳，故以党参、二术、茯苓、厚朴、陈皮、半夏健脾化痰祛湿，以黄连、瓜蒌、桑白皮、大黄、枳实以解肺脾内热蕴结。虽患者有实证表现，奚老仍以巴戟天、枸杞、仙茅、黄精补肾填精、扶正固脱，抓住VIDD 的中医病理之关键不外虚、湿、热三端，同时配合中医外治，以求速效，后病患逐渐恢复，又以调补脾肾为主，以求远治也。