基于“火热论”及“火郁发之”理论探讨冠脉介入术后心绞痛证治思路*

尚 雨 王宇婷 赵明君 王旭钊 吴 杰 徐 超 任耀龙 宋发亮 王丽蓉 胡子恒 王奕祺 刘东敏 童存存 王群让

（陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

研究表明［1］，近30%的冠脉介入治疗患者多在6周后复发心绞痛，其中三分之一的人在1 年后随访时仍会复发心绞痛。目前，冠脉介入术后心绞痛的治疗主要集中在扩张血管、改善心肌缺血、抑制血小板聚集和解决动脉硬化斑块［2］，且疗效不佳。随着中医药的发展和应用，其不仅降低了冠脉介入术后心绞痛的发生率，改善了患者的生活质量，对再狭窄程度的治疗起到了很大的积极作用；同时，还具有服用方便、副作用小、生物利用度高、疗效时间长等特点，故而广泛用于治疗冠脉介入术后心绞痛。因此，本文就刘完素“火热论”及“火郁发之”理论治疗冠脉介入术后心绞痛探讨如下。

1 从“火热论”分析冠脉介入术后心绞痛的病机探源

1.1 冠脉介入术后心绞痛的病机溯源 中医学将冠脉介入术后心绞痛归属于“胸痹”范畴。刘完素提出了“六气皆从火化”和“火热论”的观点，认为“风、寒、暑、湿、燥、火”六气都可化生火热病邪而致病；其倡导的火热论可分为外感邪火（火毒、湿热）和内生火热（郁热、瘀热、痰热、虚火）。外感邪火与内生火热侵入机体导致气机壅滞、血液瘀积、火毒蕴结、湿热积聚、痰浊停滞［3］等邪气瘀滞心脉致使心脉气血阴阳失和、功能失调最终诱发心绞痛。

1.2 “火热论”论治冠脉介入术后心绞痛的理论基础及病机概要 外感邪火是致病的重要因素。刘完素认为“六气皆从火化”“六经传受皆为热证”。火热之毒循经侵入心脉，灼伤脉道，煎熬心阴，耗散心气，致使心脉气血耗伤太过，加上介入术后情志不畅，支架异物损伤脉道，两者共同作用导致冠脉介入术后再发心绞痛。而临床中常见的冠脉介入术后心绞痛也多由阳盛热郁，气滞血涩，瘀热互结；或五志过极，气郁化火，瘀热互结所致［4］。内生火热是发病的根本原因。五志皆可化火，气郁化热最为普遍。肝主疏泄及调畅情志的功能失调导致肝气不疏、肝郁气滞，气滞日久郁而化热。此外，肝之郁热、痰瘀火热胶着缠绵致使气血阴阳亏虚、虚火内生引发胸痛。研究表明［5］，冠脉介入术后心绞痛的病机为气血失和、心脉痹阻，以气阴两虚、阳虚、阴虚为主，治疗当以调和气血阴阳、疏通心经络脉为主要疗法。

2 “火郁发之”在冠脉介入术后心绞痛中的源流应用

冠脉介入术后心绞痛以外感邪火（火毒、湿热）及内生火热（郁热、瘀热、虚火）为主要发病原因［6］，其病机相较于冠心病有微妙变化，冠脉介入术后患者病体虚弱，瘀血内阻，易情志郁结，化热生毒［7］，毒常蕴热，热毒又可耗伤气血津液。故火热蕴结是冠脉介入术后心绞痛的重要病机，而祛瘀除滞、清散郁火、宣畅气机则是本病的重要疗法［8］。

因此，火郁则发之。以辛散疏利、轻清芳香与苦寒药物相结合，或宣发肌表，或透达募原，或通利二便，或调和气血，发挥内清外散之综合作用，给郁伏之热邪以出路，由里达表，祛邪外出，均可视为“火郁发之”之理法。“发之”变法灵活，一方面顺应郁闭于内的火热之邪上扰之势，向上、向外升散透发邪气郁热，另一方面顺应郁火自上而下的疾病传变趋势，向下、向内降泄郁火，导热下行。因此，“火郁发之”作为治疗本病的重要理论方法，以“调”“清”“利”“化”“导”为基本思想，以“发郁热”“泻实火”“利湿热”“化瘀热”“导虚热”为主要治法，为临床治疗本病可提供新的辨治思路。

3 “调、清、利、化、导”五法在冠脉介入术后心绞痛中的应用

3.1 发郁热——疏肝解郁，调畅肝气 肝主疏泄之功能主要体现在疏调情志。情志不畅则肝疏泄功能失常，气机失条，肝郁气滞，形成内火。肝为心之母，母病及子，火热煎熬心阴、心血导致心脉受损、气血失和诱发心痛［9］。同时，冠脉介入术后患者将置入支架视为异物长期处于思虑状态，精神负担较重易产生诸多消极思想和不良情绪，伤及心神，更易诱发本病。冠脉介入术后心绞痛多由情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁而化火所致。因此，临床治疗肝郁化火型冠脉介入术后心绞痛时可以柴胡疏肝散为主方。同时，酌情加入川芎、郁金以行气、活血、止痛、清心凉血；以香附、白芍、柴胡养肝、疏肝、柔肝、调畅肝气，改善患者情绪；以黄芩、栀子、川楝子清泻肝经火热、宣发肝经郁热，全方配伍继而以达到疏肝解郁、宣发郁热、调畅肝气的目的［10］。

3.2 泻实火——清心凉血，养阴安神 火热是影响冠脉介入术后心绞痛的重要因素。火热毒邪侵犯心君导致心脉气机紊乱、气血失调而引发胸痛。针对外来火毒侵袭所致的冠脉介入术后心绞痛，“泻实火”［11］即清心、凉血、泻火则很有必要。有药理研究表明［12］，清热解毒药治疗冠心病心绞痛有显著效果，其不仅能降低人体内的炎性反应，改善炎症介质对组织的损害，还能降低血清中的胆固醇，抑制血管内膜增生和血管内壁脂质斑块的沉积、形成［13］。对于由心经火热过盛导致心阴受损、心神受扰所致的冠脉介入术后心绞痛，治疗可予清心凉血、养阴安神之法。故而，临床可予黄连、竹茹以清心经火热、泻心经实火、清心凉血；以百合、麦冬、炙甘草养心阴、护心脉、滋生津液；以红花、枳实行气、活血、化瘀、袪散邪气；诸药相合既能滋养心阴以安心神，扶助正气，又能防止清热凉血药耗伤阴液太过，加快疾病的转归和愈后。

3.3 利湿热——清利湿热，顾护脾胃 湿热困于脾胃致使中焦气机失常，脾胃运化失司，气血生化乏源，心经脉络失养，诱发胸痛。对于湿热痹阻型冠脉介入术后心绞痛，当以“利”为先。一是利湿热，以清利的方式祛除湿热外邪，顾护正气，如在组方配药时加用黄芩、黄连、龙胆、苦参等；二为利气机［14］，气机通利则脾胃运化如常，胸中阳气得以发散，脏器得以濡养。临床研究表明［15］，清利湿热类方剂能够降低C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）等的水平，降低炎症反应，从而改善炎症反应缓解冠脉介入术后心绞痛的症状。因此，临床治疗脾胃湿热型冠脉介入术后心绞痛时可以广藿香、佩兰等芳香之品醒脾开胃、健运中焦、涤畅中焦之气；以苦桔梗、陈皮、紫苏子通运三焦、宣通上下、疏通中焦气机；以黄芩、茯苓、苦参、龙胆清利湿热、祛除湿邪；以炙甘草、阿胶滋养心阴、顾护心脉、调和五脏。

3.4 化瘀热——益气活血，化痰散瘀 冠脉介入术后心绞痛的病机本质为本虚标实，本虚以气虚、血虚为主，标实为血瘀、痰凝［16］；而临床上冠脉介入术后心绞痛患者尤以中老年人居多，其脏腑功能衰退、元气亏虚，血液、津液更易瘀滞脉道形成瘀血、痰浊，导致瘀热。研究证实［17］，益气活血类中药能够改善冠脉血流、抑制炎症反应、调节血脂；同时，还具有促进血管损伤后再生，改善心肌细胞缺血［18］，抗凝、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、调血脂，改善血流动力学指标、降低血液黏稠度等作用。因此，临床中对于血瘀型冠脉介入术后心绞痛可以化癥积、祛邪气、散瘀血为基础，以丹参、桃仁、红花活血、祛瘀，消散瘀血、祛除癥积、通利脉道；以当归、赤芍、牛膝养血、活血、补血，通经活络；川芎、柴胡、枳壳行气、调气，疏理三焦气机；水蛭、三七化瘀消癥［19］、活血通脉。

3.5 导虚热——滋阴降火，补益肝肾 肾为先天之本，肾中精气亏虚则阴液必然匮乏；肾水不足则水不制火，水火失济，阴阳失调。同时，肝为心之母，母病及子，肝火灼烧心阴，心阴被耗虚火内生；而冠脉介入术后心绞痛患者年老体虚，脏腑功能减退，气血阴阳失衡则更易发胸痛。临床研究表明［20］，益气养阴类方剂通过滋阴降火、调补肝肾等中医治疗能显著提高冠脉介入术后心绞痛患者的身体机能状态和生活质量，同时能显著降低患者的CRP 和血脂水平。此外，现代研究显示［21］，养阴清热药具有增加冠脉血流量、改善心功能、降低心肌耗氧量、调整心肌代谢等作用，诸如麦冬、太子参、五味子等运用在本病的治疗中效果显著，疗效确切。因此，临床中常可以西洋参、黄芪补气、益气、养阴，气阴双补；麦冬、生地黄清热、养阴、凉血；当归、红花、丹参、川芎补血、活血、通经活络；枸杞子、女贞子、墨旱莲补益肝肾、固本培元。

4 病案举隅

患某，56 岁，首诊：2023 年2 月16 日。自诉：发作性胸闷、胸痛、气短伴汗出3 个月，时常有头晕、耳鸣、怕热等症状，平素喜冷饮、心情烦闷，饮食可，夜休差，小便黄，大便正常，舌质暗红，苔薄，脉数。曾于当地医院多次就诊治疗症状未得到明显缓解，遂来我院。既往有冠心病病史，曾行冠状动脉支架置入术，于右冠状动脉、左冠状动脉前降支各置入支架一枚。查体：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0 cm处，搏动无异常，心前区未触及震颤及心包摩擦感。心率106次/min，律齐，无奔马律，未闻及心音分裂及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。心电图示：窦性心律，ST-T 中度改变，异常心电图。西医诊断：冠状动脉支架置入术后状态，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级。中医诊断：胸痹（气阴两虚证）。治法：益气养阴、活血止痛、清解内热、滋阴安神。方药：黄芪30 g，西洋参10 g，生地黄10 g，麦冬8 g，炙甘草10 g，白术8 g，茯苓10 g，栀子6 g，柴胡6 g，酸枣仁20 g，白芍6 g，合欢皮8 g，川芎10 g。7 剂，水煎服，每日3 次。二诊（2023 年2 月24 日）服药后患者胸闷、胸痛、气短，头晕均有好转，夜休尚可，苔脉、查体如前。原方去酸枣仁、合欢皮，加桂枝，再服7 剂。三诊（2023年3 月1 日）服药后诸症明显缓解，饮食、夜休均正常，舌质淡红，苔薄，脉细。去生地黄、栀子，加莱菔子、砂仁，继服14剂。随后来访未再复发。

按：该患者既往有冠脉介入治疗病史，平素喜冷饮、怕热、心情烦躁伴有头晕、耳鸣，考虑为阴虚内热，心阴亏损。心阴亏虚，虚火灼伤心脉，心脉气血受损则胸闷、胸痛、气短；虚火在内，耗伤津液，阴液亏虚则平素喜冷饮；火势炎上，虚火循经上扰清窍则伴发头晕、耳鸣；火势阻滞气机，气郁又化火则心情烦闷、情绪不安；虚火在内，热扰心神，损耗机体气血津液则夜不能寐，小便黄，舌暗红，苔薄，脉数。遵循刘完素“火热论”以“火郁发之”理论为基础，采用导虚热、发郁热以治疗。方中以黄芪补气、西洋参养阴，两者共达益气滋阴之功效；以栀子、生地黄清虚热、发内火，柴胡调气机、散郁热，三者共奏“火郁发之”理念；茯苓、白术健脾胃、宁心神；白芍以柔肝、调肝；酸枣仁、合欢皮以养心神、安神志；川芎活血、止痛、行气；麦冬养阴以防过热而伤阴液。全方补中有清，清中有泻，使元气补而邪气袪，虚火清而郁火散。二诊去酸枣仁、合欢皮，加桂枝，是以桂枝之温热以制约清热药之寒凉，以达阴阳之平衡；三诊去生地黄、栀子，加莱菔子、砂仁是以保护脾胃、顾护正气。冠脉介入术后患者本就气血虚弱，正气亏虚，故而病情易反复。因此，在用药的同时注意生活调护，保持生活规律才能养足正气抵御外邪。

5 结 语

冠脉介入术后心绞痛目前在临床有较高的发病率，西医以扩血管、调脂、稳斑、抗血小板聚集等治疗效果不佳，但中医药却以其独特的优势在治疗本病方面疗效确切。本病发病原因虽不明确，但可基于中医“火热论”的角度，从整体观念出发，辨证论治，从“火郁发之”以“调”“清”“利”“化”“导”为基本治则，辨证使用疏肝解郁法、清心凉血法、清利湿热法、活血化瘀法、滋阴降火法等可作为目前临床治疗本病的基本方法。与此同时，进一步发掘、研究此理论用于临床指导本病的治疗也具有很大的空间，也期望理论与实践更加紧密结合为中医药治疗冠脉介入术后心绞痛提供更多的思路和方法。