符德玉辨治痰瘀阻络型胸痹经验*

王一帆 桂明泰 符德玉

上海中医药大学(上海,201203)

符德玉,教授、主任医师、博士研究生导师,上海市首届中医药领军人才,虹口区名中医。从事医、教、研工作30余年,先后跟随国医大师严世芸、张琪学习,学验俱丰。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是一种具有炎症性质的心血管疾病[1]。由于脂质的沉积,纤维斑块形成,动脉跨膜压力增加,冠状动脉反应降低,管腔狭窄、痉挛或阻塞,心肌缺血缺氧,进而表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或心源性猝死[2-3]。根据临床表现可将其归属中医学“胸痹”范畴[4]。符德玉善用经方治疗胸痹,注重情志调摄,以期身心同调,现将其经验总结如下。

病因病机

传统医学认为,诸邪乘虚僭越胸阳之位,使得胸阳不振,心脉阻塞,胸痹卒发。后代医家多从瘀、郁、湿、痰、寒等认识此阴浊毒邪,在治疗上常采用温阳散寒、化浊清导、理气解郁、益气养阴、温通心脉、补肾壮阳等,方选柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤、当归四逆汤、人参养荣汤等。现代证素学通过多中心横断面研究发现,胸痹证候要素逐步向瘀滞侧重偏移[5]。目前学界已对痰瘀证素在胸痹发病中突显的作用达成共识。符德玉根据多年临证经验,将胸痹病机演变总结为起于气机逆乱,渐至痰瘀阻络,终至气脉不通,并将理气通脉、化痰祛瘀作为胸痹主要治疗大法。

1.起于气机逆乱

符德玉视气机逆乱为胸痹发病之始。人体之“气”出入升降,周游全身。肾中之元气可滋脾土之精气,借以心肺之气布散周身,可洒陈、濡养、调和脉体。《丹溪心法》曰:“气血冲和,百病不生,一有怫郁, 诸病生焉。”气机逆乱,气血失和乃诸病之使,血之帅为气,气行血行, 气郁则血滞;气郁日久则生火化热,热迫血行,灼伤血络;气停则水饮不化,日久成湿成痰;气机不达, 则脾胃壅滞,水谷不化,周身失濡[6],脉体失养受损,心血不充,心神衰疲。气机逆乱导致心脏器质性病变,即炎症反应加速冠脉粥样硬化等心血管疾病的过程,具体可表现为炎症复合体激活、下游炎症因子释放,相关炎症细胞迁移、黏附、活化等,血管内皮功能受损,血小板聚集,斑块形成[7]。

2.渐至痰瘀阻络

胸痹的病理关键乃瘀血、痰浊阻塞心脉[8]。津血同源互化,气郁使得津血运化失常,津液无以输布生痰,血液运化失常而成瘀。胡镜清等[9]调查11 383例人群,探讨胸痹患者发病过程、证候特点与病变机理,证实胸痹最常见的证候是痰瘀同病,且由于当代人生活方式的改变,痰瘀互结证呈急速增长趋势,占比已经超过50%[5]。痰浊与瘀血常相兼为病,两者既是病理产物,又是致病因素,相互依存、互为因果。正如《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积成矣。”临床实践表明,痰瘀共治法是治疗胸痹的有效方法,单纯治瘀或治痰都不能达到预期的治疗效果。

3.终至气脉不通

气脉理论初载于《黄帝内经》。《灵枢·经脉第十》载:“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流。”气行则精血行,气脉畅通则血行无阻,流利通畅,络气足,经气充,脉不浊。若气行郁滞,痰浊瘀血阻滞脉道,可出现妄行、逆乱、不足等多种气血失衡之证,心主血脉,故五脏中以心损为重[10]。“气脉不通”初期影响内环境稳态,此时冠脉粥样硬化导致大动脉内气血不达末梢微血管出现“慢血流”或“无复流”现象[11-12],此为CHD的无症状期,即亚临床期。随着病程迁延,长时间“气脉不通”,痰凝血瘀,堵塞气道,血脉不通,最终引起冠脉血管的病理改变[11-12]。符德玉发现,胸痹患者临床常表现为气机异常(胸膺不展、脘腹痞满、肢体胀满、黑蒙、耳闭或鸣)、体感异常(麻木肿胀、五心烦热、四肢寒冷、上热下寒);音感异常(对外界声音及自体心脏血管波动音异常敏感);神志异常(易惊易恐、易怒易忧、郁郁寡欢、善忘恍神)等。

据机选方

1.审证求因,方以桃红通络汤

符德玉审证求因,取桃红四物汤合丹参饮化裁而成桃红通络汤。桃红四物汤始见于清代吴谦的《医宗金鉴》,方以四物汤补血活血,加桃仁、红花并入血分而逐瘀行血,全方养血而不滞血,活血而不破血,补中有行,破中有收,具有活血化瘀、养血补血的双重功效;丹参饮出自《时方歌括》,方由丹参、檀香、砂仁组成,主治心痛、胃脘诸痛。桃红四物汤侧重活血行血,丹参饮偏于理气化痰祛瘀,在临证时辨证施以加减,缓和药物峻烈之性,行通络止痛之效,故称之为桃红通络汤。该方治疗痰瘀阻络、气脉不通型胸痹确有良效。

2.方药剖析

方中桃仁性平味苦、质重沉降、善走下焦、逐瘀破血、通脉止痛、化脏腑瘀血而消癥瘕;红花性温味辛、质轻上浮、常走上焦、通经活血、善祛离经之血。《中药药对大全》记录红花配以桃仁,具有改善血液流变学和抑制血小板聚集作用[13],两者相辅相成,濡润行散,共为君药。桂枝味辛性温,首载于《神农本草经》[14],具有通阳和营、下气利水、行瘀畅中功效;赤芍味酸性微寒,可除血痹、散恶血、逐贼血,现代药理研究表明赤芍具有免疫调节、抗氧化和抗炎等功效[15]。桂枝、赤芍合用,寒温互补、通经络、开痹塞。地黄,性寒味甘,明代缪希雍《神农本草经疏》曰 “地黄能行血,故破恶血”。此三药共为臣药。砂仁气味芳香,性温通,长于行气不破气,与丹参配伍可活血止痛,攻伐而不伤正,共为佐助。檀香为理气要药[16],气味芳香,行气辟秽,安神除烦,檀香量小而效大,引药达经为使,为全方点睛之笔。配以甘草清热解毒,调和诸药,缓急止痛。全方组方严谨, 配伍巧妙,诸药相合共奏活血化瘀、通调气脉之功,对于心脉痹阻具有改善作用。

3.随症加减

若兼有少阳不利症见心烦易怒、口干口苦者,常配以解胆郁、清痰火之柴芩温胆汤,“黄芩味苦性寒,治少阳寒热往来,善清肝胆郁热,兼可调气,凡脏腑气郁而生热者,皆可通之”“柴胡性微寒轻清,有轻发疏泄之性,解郁条达肝气,清少阳半表半里之邪”,与桃红通络汤相加减,气血调畅并枢转少阳、升降气机、一气周流。若伴见夜寐欠安,自汗盗汗者,常予百合、酸枣仁以补益心脾,养阴清热;若见脾胃虚弱,气血乏源,少气懒言,神疲乏力者,常加谷芽、麦芽、黄芪、生晒参、白术以益气补虚,消食导滞,使气机调达,痰瘀得化;若见腹胀便溏、困倦浮肿等湿滞之症,常配伍佩兰、藿香醒脾化湿。若兼见患者心神不宁,惊恐不安,心悸心慌者,可施以重镇安神之柴胡龙骨牡蛎汤加减。若见情绪不畅,郁郁寡欢者,常予佛手、香附、梅花、郁金等。

符德玉认为,虫类药善动不居,走窜温通,可使诸药直达病灶,推动气血运行,使心脉畅通无阻[17]。相比草木类活血药物,蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药物善行走窜,搜剔经络,解毒化瘀,通关散结,凡气血凝聚之处皆能开之,故能改善心脏纤维化,增强全身血液循环,更为有效地缓解病情[18-19]。《临证指南医案》曰:“虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通。”符德玉常加入全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫,可显著改善患者胸痛、舌下脉络迂曲、面色晦暗等瘀毒痹阻之象。蜈蚣性微温味辛,《医学衷中参西录》载其“凡气血凝聚之处,皆能开之”,全蝎性平味辛,功效之强可穿筋透骨,二者相须为用,其效相得益彰[20]。地龙可清热定惊、通络平喘。现代药理研究表明,地龙还具有扩血管、溶血栓的功效。土鳖虫相比其他三药,性偏中和, 可破而不峻,且年老体虚者也无禁忌[21]。草木类药合用虫类药,能较好地缓解心绞痛,对冠状动脉粥样硬化斑块有一定溶解作用,并可有效预防再狭窄[22]。

调气舒脉,身心同调

现代研究表明,传统运动功法能够促进心肌中毛细血管增生,改善微循环,降低心脏的前后负荷,维持心脏正常的功能结构,对胸痹患者心脏康复有较好疗效[23]。符德玉教授在临床实践中重视身心同调,注重对心神的调摄。神乃心之所主,心神失濡可见健忘恍惚、遇事易惊、精神萎靡、焦虑抑郁等,故心身兼治尤为重要。符德玉教授发现胸痹患者随着病情进展,常兼见不同程度的情志郁结,气脉不畅,故基于调气舒脉理论,编创养生功法——恬淡理气调息操。该操是以五禽戏鹿戏为基础,包括起式调息、麋鹿伸腰、转颈运闾、引气归元4式。主要通过肢体循经运动,刺激三阴三阳经,配合呼吸吐纳,使郁结之气随呼吸运动舒展开来,使意念下行,身体放松。恬淡理气调息操动作灵活轻盈,舒展大方,呼吸吐纳与肢体运动相互配合,调畅气血, 疏通经络,练养兼顾,可调节人体疏泄功能,改善患者的精神状态与认知功能,促进机体的恢复,配合药物治疗,动静相宜,尤为适合心脉痹阻、气机郁结之胸痹患者。

验案举隅

患者,男,63岁,2021月11月3日初诊。主诉:胸闷胸痛1年余、加重2个月。2020年9月因劳累后或情绪激动后前胸闷痛至外院就诊,冠脉造影提示左冠状动脉前降支局限性狭窄70%～80%,右冠状动脉中段弥漫性狭窄40%～50%,于同年9月、10月分别置入支架,术后规律服用拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、诺欣妥、倍他乐克。末次心脏彩超示左心室射血分数52%,附壁血栓15 mm×7 mm。刻下:胸闷痛反复,思虑后明显,胃纳欠佳,反酸嗳气,乏力,入睡困难,夜寐欠安,二便尚调,舌下脉络迂曲,苔白微腻,脉细弦。西医诊断:冠心病 PCI术后。中医诊断:胸痹(血瘀气滞证)。治法:活血化瘀,通络止痛。处方:桃仁9 g,红花6 g,丹参12 g,地黄12 g,桂枝6 g,檀香3 g,赤芍12 g,砂仁3 g,党参12 g,白术15 g,当归9 g,煅瓦楞15 g,酸枣仁20 g(颗粒),蜈蚣2 g(颗粒)。7剂,水煎服,每日1 剂,早、晚分服。酸枣仁颗粒晚1 次顿服。每日恬淡理气调息操功法锻炼。

二诊(2021年11月11日):药后诸症改善,胸闷胸痛减轻,反酸嗳气未作,夜寐较前好转,乏力仍作。舌暗,舌下脉络迂曲,苔薄,脉细弦。前方去煅瓦楞,加山药30 g。14剂,服法同前。功法锻炼同前。

三诊(2021年12月1日):胸痛发作频率降低,复查心超提示左室附壁血栓由15 mm×7 mm减至11 mm×7 mm,乏力感缓解,夜寐较前好转。舌红,舌下脉络迂曲减轻,苔薄白,脉细。同二诊方14剂,效不更方。后患者门诊随访半年,坚持功法锻炼,症情控制平稳。

按：患者耳顺之年,胸闷胸痛反复发作,故中医诊断为胸痹病。患者常思虑,多抑郁,又兼见舌下脉络迂曲,故辨证为血瘀气滞证。治疗以桃红通络汤加减,辅以蜈蚣散瘀结,煅瓦楞制酸止痛,党参、白术健脾补气、缓解乏力,当归养血活血,酸枣仁安神助眠。二诊胃脘反酸嗳气已休,故去煅瓦楞,仍觉乏力,加用山药健脾助运。三诊诸症大减,辅检回报附壁血栓明显缩小,继续以活血化瘀、补气行气为主,为巩固疗效,继用前方。配合养生功法,动静结合,治病兼养。

符德玉教授在对胸痹病机的认识上未囿于粥样斑块形成、管腔狭窄等局部病变,结合临床实践及现代生活特点,将胸痹发病与气郁不舒,痰瘀阻滞,血脉不通相关联。在治疗上,遵循“有其证而用其药”,传承国医大师严世芸经验,结合现代药理研究,创制“桃红通络汤”为基本方,配合中医功法,临床疗效显著,为胸痹的诊疗提供新思路。