黄素英辨治宫颈人乳头瘤病毒持续感染经验*

周 琦 唐丹艺 杨天芸 宋丽娜 黄素英

上海市杨浦区中医医院(上海,200090)

宫颈人乳头瘤病毒(HPV),属于乳多空病毒科乳头瘤空泡病毒A属,能引起人体皮肤黏膜鳞状上皮增殖,有研究证明高危型HPV持续感染是宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌的主要病因[1-3]。宫颈癌是女性恶性肿瘤中发病率排第二位的肿瘤,仅次于乳腺癌。据WHO统计,每年约有53万宫颈癌新增病例,约有25万女性死于该病,其中发展中国家占80%。在中国每年约有15万新增病例,死亡约4万[4]。近年来,HPV感染越来越引起人们的关注。本病与中医“带下病”“五色带下”相似,对高危型HPV感染所致的宫颈病变,临床以“带下病”论治。

黄素英,主任医师、上海市名中医,师承全国著名中医妇科专家蔡小荪教授,为蔡氏妇科流派第八代代表性传人,上海市非物质文化遗产“蔡氏妇科诊法”代表性传人,中国中医药研究促进会妇科流派分会副会长,世界中医联合会生殖医学专业委员会副会长,中国中医药学会上海中医流派分会副主任委员,世界中医联合会妇科专业委员会常务理事,第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师,全国第六、七批老中医药专家继承工作指导老师。从事中医临床、教学、科研40余年,学验俱丰,擅治妇科各类常见病、疑难病。现将黄素英辨治女性人乳头瘤病毒持续感染经验介绍如下。

肾气不足,湿浊蕴结

《诸病源候论》载:“带下病者,由劳伤血气,损伤冲脉、任脉,致令其血与秽液兼带而下也。”带下之病有虚有实,虚者多为肾气不足,封藏失职,带脉失约,阴液滑脱,延绵不绝;实者多为湿热之气,蕴蒸脾湿,下注胞宫,黏稠气秽,外阴瘙痒。本病多由劳倦早婚,房事不洁,七情内伤、血虚营亏,外邪湿毒乘虚而入,蕴结于胞宫子门,任脉失司,带脉失固,“津液溢而为带下也”(刘河间)。湿为阴邪,其性黏滞,下虚邪恋,“败精湿热留滞为患”,且HPV感染后引起宫颈局部免疫微环境改变,故反复发作,缠绵难治。

正虚标实,辨证求因

《女科指南》载:“带下原由气分为湿热受伤而致……湿热之气渗于带脉之间,客而不散则为秽物。”《傅青主女科》载:“湿盛而火衰,肝郁而气弱,脾土受伤,湿土之气下陷,是以脾精不升,不能化荣血以为经水,反变成白滑之物,由阴门直下,欲自禁而不可得。”故湿盛、肝郁、脾虚是本病病机关键所在。湿邪化热,瘀毒互结,虚中有实,实中有虚,HPV由是感染,且正气虚一分,毒气进一步,本虚标实,交替发作,迁延时久,患者深为所苦。

扶正化瘀,祛邪生新

黄老师认为,治疗HPV感染,当益气扶正,清补兼施,通过整体调节机体免疫功能,善为摄养,清热解毒,才能避免宫颈癌的发生。黄老师根据多年临床经验自拟经验方,组成:生黄芪、半枝莲、黑大豆、贯众。方中黄芪固本健运,以资化源,使阳生阴长,营阴得复,益气扶正,托毒外出。半枝莲性寒味酸,清热解毒,活血祛瘀,消肿利湿,治热毒痈肿。黑大豆味甘性平,滋阴补虚,活血解毒,治水消肿,《本草经解》载其“生研涂痈肿,煮汁杀鬼毒”。贯众味苦微寒,清热解毒,凉血止血,清泄与收敛并举,《神农本草经》载其“主腹中邪,热气,诸毒,杀三虫”。纵观全方,通涩相用,标本同治,有清有补,药专力宏,故而药到病瘥。

灵活机动,随症应变

临床上HPV感染患者大多诉有宫颈炎、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等多种疾病。多种病理机制相互影响,相互转化,互为因果。黄老师认为,临证治疗,必须寻根求源,防微杜渐。如主症为慢性盆腔炎者以慢盆方(茯苓、桂枝、赤芍、丹皮、败酱草、红藤、延胡索、金铃子、鸭跖草)合HPV感染经验方(生黄芪、半枝莲、黑大豆、贯众);如伴有癥瘕,如子宫肌瘤、卵巢囊肿等,用化瘀消坚方(桃仁、赤芍、茯苓、桂枝、丹皮、皂角刺、鬼箭羽、石见穿、鳖甲)合HPV感染经验方;如月经失调、不孕症者,用蔡氏妇科“育肾调周法(经期化瘀调经,经净后消除病灶)”合HPV感染经验方。并根据患者素体强弱,病邪轻重,“先审身形之壮弱,病势之缓急而论之,如人虚则气血衰弱,不耐攻伐,病势虽盛,当先扶正,若形证俱实,当先攻病”(《妇科心法要诀》)。体质较盛者宜攻为主;气血两亏者常配伍四君子汤补气健脾,疏理冲任;面部色斑者加黑大豆、赤小豆、丹参活血消斑;肾虚者加女贞子、旱莲草、川断益肾健腰,直补冲任;肝郁者加柴胡、橘叶、橘核疏肝理气,平肝缓急;内热者加泽泻、防己、车前草渗湿泄热,平调水火;屎燥者加火麻仁、芦荟润肠通便;痛经者加益母草、生蒲黄化瘀止痛。总而言之,热者凉之、瘀者通之,滞者疏之、虚者补之,顺应脏腑运行规律,以肾为本,肝脾为要,冲任为径,天癸为用,调和阴阳,达到“毒去正安”,气畅血和,月事如信的治疗目的。

验案举隅

1.验案一

吴某,女,37岁,已婚。初诊日期:2020年8月9日。主诉:宫颈高危HPV持续感染1年。病史:13岁初潮,已婚未育,0-0-0-0,月经周期25～26天,10天净,月经第1～3天褐色分泌物,第4～5天稍多,夹血块,稍痛经。末次月经7月23日,10天净,量中,血块多,前次月经6月25日。平素带下稠厚,色淡黄。寐欠乏力,胃亦违和。2019年8月23日妇科检查示其他12型高危HPV阳性,(颈管内膜)颈管黏液腺上皮及游离鳞状上皮。(宫颈1点、5点、12点)宫颈局灶低级别鳞状上皮内病变。 2020年1月13日液基细胞检测(LCT)示低度鳞状上皮内病变。 2020年1月14日其他12型高危HPV阳性。2020年3月20日阴超示子宫肌瘤12 mm×13 mm×13 mm,内膜欠均匀。舌红苔薄白,脉细数。西医诊断:宫颈高危HPV感染,宫颈低级别病变,盆腔炎。中医诊断:带下病(瘀热内蕴)。病机:血虚营亏,瘀热内蕴。治则:扶正祛邪,清热化瘀。以慢盆方合HPV经验方加味,处方:茯苓12 g,桂枝3 g,赤芍10 g,丹皮10 g,败酱草30 g,红藤15 g,延胡索12 g,金铃子10 g,鸭跖草15 g,生黄芪30 g,半枝莲20 g,黑大豆30 g,贯众9 g,火麻仁20 g,炒白术10 g,生地榆15 g,仙灵脾15 g,茯神30 g,姜半夏15 g,合欢皮15 g,五味子10 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚2次。

二诊(2020年8月23日):末次月经8月17日,6天净(原10天净),量中,色暗,有血块,经前乳胀较前好转,仍有腰酸,带下中,稍稠色淡黄。刻下:易疲乏,汗多,纳可,偶有腹胀,大便2～3日一行,偏干,夜寐欠安,入睡难。脉细,舌红苔薄。拟从前法,处方:8月9日方加酸枣仁12 g、石菖蒲10 g、炒白术30 g、枳壳10 g、枳实10 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚2次。

三诊(2020年10月11日):末次月经10月6日至今,第3天量中,色暗,有血块,前次月经9月10日,9天净。刻下:神疲乏力,眉间疼痛,夜寐欠安,大便3～4日一行,质干欠畅,腰酸痛,带下中,色淡黄。舌偏红苔薄,脉弦。 拟扶正清利,以四君子汤合HPV经验方加味,处方:党参12 g,炒白术10 g,茯苓12 g,炙甘草3 g,生黄芪30 g,土茯苓30 g,半枝莲20 g,贯众9 g,黑大豆30 g,女贞子10 g,旱莲草20 g,败酱草30 g,玄参30 g,郁李仁20 g,枳壳15 g,枳实15 g,合欢皮15 g,百合30 g,生地10 g,白芷10 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚2次。

四诊(2020年11月29日):末次月经11月26日至今, 量少色红,夹血块,略有痛经,腰酸,乳胀,胃胀,带下中,质清色淡黄,纳可,二便调,夜寐安,易怒。舌红苔薄,脉细弦。2020年11月18日外院检查示HPV阴性。LCT示无上皮内病变或恶性肿瘤细胞。拟健脾益气,清热利湿,以四君子汤加味,处方:炒党参12 g,炒白术10 g,茯苓12 g,甘草3 g,姜半夏6 g,陈皮6 g,炒谷芽15 g,炒麦芽15 g,椿根皮12 g,鸡冠花12 g,败酱草30 g,郁李仁20 g,橘叶12 g,橘核12 g,鱼腥草20 g。医嘱:6个月复查HPV、LCT,随访。

2.验案二

蔡某,女,42岁,已婚。初诊日期:2018年8月9日。主诉:宫颈高危HPV持续感染1年余。病史:14岁初潮,月经周期30天,量少色暗,3天净,伴痛经。已婚已育,1-0-2-1,有子宫肌腺症史。迄逾四旬,面黄少华,色素沉着,纳食差减,情绪沉闷,带下色黄,大便欠爽。末次月经7月30日,3天净,量少色暗,经行腹痛。舌红苔薄,脉细。西医诊断:宫颈高危HPV感染,子宫肌腺症。中医诊断:带下病,痛经。病机:瘀热内蕴,瘀滞胞宫。治法:活血化瘀,消坚散结。拟化瘀消坚方加味,方药:桃仁10 g,赤芍10 g,茯苓12 g,桂枝3 g,丹皮10 g,皂角刺30 g,鬼箭羽30 g,石见穿15 g,地鳖虫10 g,炒当归10 g,柴胡6 g,夏枯草20 g,水蛭6 g,海藻12 g,昆布12 g,煅牡蛎30 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚2次。

二诊(2018年8月27日):8月12日阴超示子宫肌层13 mm×12 mm实质性肿块,肌腺瘤可能。8月19日复检HPV33/52/58/67(+),LCT示无上皮内病变或恶性肿瘤细胞。末次月经7月30日,3天净,月经将届,烦躁易怒,腰节酸疼,两颊色斑,带下黄,纳可,寐安,便欠爽,舌红舌下静脉瘀血,苔薄,脉细,拟活血调冲,予四物调冲汤加味,方药:当归10 g,川芎6 g,白芍10 g,生地10 g,制香附10 g,丹参10 g,怀牛膝10 g,柴胡5 g,益母草20 g,鸡血藤15 g,炒延胡索12 g,生蒲黄10 g,五灵脂10 g,制没药6 g,丹参20 g,黑大豆30 g,赤小豆15 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚2次。

三诊(2018年10月4日):末次月经9月29日,3天净,量少,色暗红,有瘀,痛经较前好转,带下色味改善,经前乳胀,腰酸。无口干,纳可,大便调,夜寐多梦。舌红苔薄,脉细。治法:消坚散结,扶正清利。拟化瘀消坚方合HPV经验方加味,方药:桃仁10 g,赤芍10 g,茯苓12 g,桂枝3 g,丹皮10 g,皂角刺30 g,鬼箭羽30 g,石见穿15 g,地鳖虫10 g,黑大豆30 g,赤小豆15 g,丹参20 g,生黄芪30 g,半枝莲20 g,贯众9 g,炒党参12 g,大青叶15 g,潼白蒺藜(各)15 g,川断12 g,益母草20 g,生蒲黄10 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚2次。

依上列方药出入,治疗至2019年3月,B超复检示子宫肌层低回声区8 mm×10 mm,HPV转阴。

3.按语

吴崐《医方考》载:“下焦虚损,督任有亏,则中焦气血乘虚而袭之,陷于带脉之下……名曰赤白带下。”《傅青主女科》载:“带下俱是湿症。”黄师认为,HPV持续感染,乃因机体正气不足,湿浊邪毒侵犯子门,治疗以扶正清瘀、标本兼顾为原则,补不足,损有余,磨削累赘,扶养正气,消而寓补,补而不滞,“潜移默化,积渐邀功”。案一患者经期10天净,伴带下异常,黄师认为此是盆腔炎之症,以慢盆方合HPV经验方加减周期治疗,清利下焦瘀热。治疗过程中运用四君子汤加味,健脾益气,燥湿止带,“以平为期”,治疗3个月后,宫颈高危HPV感染转阴,低级别病变转为正常,同时经期延长也得以改善。案二患者罹患子宫腺肌症10余年,病程日久,瘀结内蕴,黄师以化瘀消坚方合HPV经验方加减周期治疗,并以虫类药水蛭、地鳖虫破瘀消癥,海藻、昆布、牡蛎软坚散结,益母草、没药、生蒲黄、鸡血藤活血化瘀,药后痛经好转,半年后肌腺瘤缩小,HPV转阴。纵观方药配伍,活血药与祛湿药同用,瘀血、痰湿兼顾,以活血为主;活血中寓有养血益气之功,消补并行,寓补于消。总以扶正与祛邪并进,调和机体气血阴阳,达到缓解症状、治愈疾病的目的。