芒硝腹部外敷治疗轻症型胆源性胰腺炎32例

蔡浩，杜尖，罗城，毛冲舟，宋云，罗兰，唐艳

作者单位：遂宁市中医院肝胆外科，四川 遂宁 629000

急性胰腺炎是常见的消化系统急症，具有较高的发病率和病死率。虽然，在不同国家存在发病率的差异，但逐年升高的发病率须临床高度重视［1］。在我国，胆石病仍然是导致急性胰腺炎的主要病因［2］。既往，关于轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石何时行胆囊切除手术存在争议。越来越多的研究表明，轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石同期住院、早期行胆囊切除效果优于延迟胆囊切除和保守治疗［3-7］。基于循证学证据，国内外指南均推荐轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石尽早行胆囊切除术，切除的首选方式为腹腔镜胆囊切除术［2，8］。然而，轻症型胆源性胰腺炎仍然存在较高比例的“困难”胆囊切除率，分析原因与术区粘连密切相关［9］。芒硝外敷辅助治疗急性胰腺炎将传统中医与西医治疗相结合， 具有显著中国特色，运用芒硝外敷达到“内病外治”的效果，在减少胰周渗液，促进渗液、因子吸收具有明显的效果［10］。本研究通过术前芒硝腹部外敷轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石病人，观察炎症指标、术区粘连、术前等待时间、手术时间和住院时间等。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集遂宁市中医院肝胆外科于2017 年11 月至2021 年12 月收治的轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石62 例，其中观察组32 例，芒硝外敷；对照组30例，非芒硝外敷。两组性别、年龄、高血压、糖尿病、入院前病程时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石62例一般资料比较

纳入标准：（1）符合轻症型胆源性胰腺炎诊断标准［2］；（2）同期住院行胆囊切除术；（3）充分知情同意，签署同意书。排除标准：（1）合并胆总管结石、胆管炎；（2）上腹部反复或慢性腹痛、放疗或手术史；（3）术后胆囊病理检查提示慢性增生性或肿瘤病变；（4）芒硝外敷过程中出现皮损；（5）术后出现胆瘘、出血等严重并发症；（6）非计划出院。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗方法对照组按照诊疗常规进行综合治疗，包括禁食、胃肠减压、抗感染，抑酸、抑酶、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、营养支持支及对症治疗。观察组在对照组基础上，予以芒硝1 000 g，碾成粉末装入自制外敷袋（长约30 cm，宽约20 cm 双层布袋），均匀铺开，外敷于上、中腹并以腹带固定，2 次/天，至术前1 d。注意避免芒硝粉末外漏，减少对皮肤的刺激。芒硝结晶成板状，变硬，及时更换。每次更换观察皮肤情况。做好药物不良反应监测及处理情况。外敷前做好病人及家属健康宣教，及时发现不良反应并处理。

1.3 收集指标观察两组病人术前等待时间、手术时间、住院时间；入院当天、第3 天、第5 天白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）；术区粘连采用改良的美国生殖医学会（ASRM）粘连分级标准mAFS 评分［11-12］：0 分为无粘连；1 分为轻度粘连（膜状，＜25%）；2 分为轻度粘连（膜状，25%～50%）；3 分为中度粘连（膜状，≥50%）；4 分为中度粘连（致密，＜25%）；5 分为重度粘连（致密，25%～50%）；6 分为重度粘连（致密，≥50%）。

1.4 统计学方法数据运用IBM SPSS Statistics 25统计软件包分析处理。符合正态分布的计量资料用±s表示，采用t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。重复观测资料则行重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在术前炎症指标的比较观察组与对照组入院第1 天、第3 天WBC、CRP 比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；入院第5天观察组WBC、CRP均明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石62例炎症指标比较/x ± s

2.2 两组术区粘连情况比较两组均以膜性粘连为主，未见致密粘连。其中，观察组组mAFS 评分0分、1分、2分的人数分别4例、22例、6例，mAFS评分为（1.06±0.56）分；对照组mAFS 评分1 分、2 分、3 分的人数分别5 例、21 例、4 例，mAFS 评分为（1.97±0.56）分，两组mAFS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 两组术前等待时间、手术时间、住院时间比较观察组术前等待时间、手术时间及住院时间均低于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 轻症型胆源性胰腺炎合并胆囊结石62例术前等待时间、手术时间、住院时间比较/x ± s

3 讨论

胆源性胰腺炎外科手术干预时机是其治疗领域关注的焦点［13-17］。大量的文献研究表明，轻症型胆源性胰腺炎病人早期行腹腔镜胆囊切除较延迟胆囊切除具有安全、缩短住院时间、降低胰腺炎复发等优点［5-6，13］。然而，对于胆源性胰腺炎疾病本身而言，胆囊切除手术治疗仅是其治疗方式之一。急性胰腺炎的发病早期（发病时间≤2 周）以全身炎症反应综合征（SIRS）为其特点之一［2］。急性胆囊炎胆囊壁充血、水肿，渗出与周围组织粘连等导致解剖结构模糊，增加术中胆管损伤的风险，增加胆囊切除的难度［18-20］。急性胰腺炎后胆囊壁水肿及与周围组织粘连增加［9，21］。因此，无论是胆囊切除还是急性胰腺炎的治疗，贯穿治疗过程都需要关注全身与局部炎症反应的控制。Pedro 等［22］报道了WBC、CRP 等指标可以作为急性胆源性胰腺炎严重程度及预后的预测指标。

本研究参照共识推荐［23］，将芒硝1 000 g 装入自制外敷袋、2次/天，腹部外敷至术前1 d。结果显示，芒硝外敷组WBC及CRP指标下降更快，提示芒硝外敷可以减轻胆源性胰腺炎炎症反应。芒硝咸、苦、寒，归胃、大肠经，具有泻下通便、润燥软坚，消火消肿的功能，主治实热积滞、肠痈肿痛等，外治乳痈、痔疮肿痛。刘绍龑等［24］研究表明，芒硝外用对急性炎症具有好的抑制作用，与芒硝外敷可改善局部循环，促进渗出吸收，加快淋巴循环，增强网状内皮细胞吞噬功能，减少局部白细胞浸润，减轻反应有关。临床研究结果亦表明芒硝外敷能够改善中、重度胰腺炎的炎症反应及缩短住院时间［25-26］。国内多版胰腺炎诊疗指南或专家共识均将芒硝外敷作为治疗推荐［2，8，23］。

本研究排除慢性上腹痛及慢性胆囊炎等增加胆囊与周围组织粘连的因素，发现胆源性胰腺炎导致胆囊与周围组织以膜性粘连为主，与既往报道相似［16］。粘连是腹部、盆腔外科手术后最常见并发症。粘连形成的原因和机制很复杂。研究认为其形成与缺血缺氧、组织损伤、炎症反应、瘢痕体质等因素有关。预防粘连的措施主要包括精细的手术操作和术中使用预防粘连的材料和药物［11，27］。本研究参照美国生殖学会改良的mAFS 评分对胆囊周围粘连进行评分，结果显示芒硝外敷组粘连程度较非芒硝外敷组低（P＜0.001）。由此，我们推测芒硝外敷可通过抑制胆囊局部反应减轻术区粘连形成。

芒硝外敷不仅能够改善反应，还能促进胰腺炎病人胃肠道功能恢复，改善腹痛、腹胀症状［2，26，28］，从而加速病人康复，为病人早期接受手术创造条件。胆囊的炎症程度、胆囊与周围组织粘连情况、解剖的变异、术者因素等均可能影响手术的时间［9，18，29］。本研究发现，芒硝外敷可以缩短术前等待时间、手术时间及住院时间，与郑磊［30］的研究结果相似，推测与局部及全身炎症反应改善有助于缩短病程有关。而且芒硝在临床易获取，腹部外敷操作简便，病人舒适及依从性高［31］。

综上所述，芒硝外敷可改善胆源性胰腺炎病人炎症反应，减轻术区粘连，缩短术前等待时间、手术及住院时间，操作简便，适宜临床推广。