固定平台单髁置换术在治疗中重度膝骨关节炎内侧间室病变中的临床疗效

2024-01-26杜保平王文革李仕臣吴建临冯卫东史帆

安徽医药 2024年2期

杜保平，王文革，李仕臣，吴建临，冯卫东，史帆

作者单位：临汾市中心医院骨科，山西临汾 041000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见慢性关节疾病，多发于60 岁以上女性人群，以病程绵长、治愈困难为主要特征，是中老年人致残的主要原因之一，随着我国逐步进入老龄化社会，其发病人数进一步增多［1-2］。目前临床治疗早期KOA通常采用口服抗炎药及关节镜手术治疗，可一定程度上减轻病人疼痛，改善关节功能，但对于中晚期已出现间室病变的病人来说，采用人工关节置换术仍是最有效的治疗手段，其中全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）因其高适应性及优良的远期预后被更多人使用，现阶段技术已相当成熟，但亦存在手术费用高、术后异物感强等缺憾［3］。近年来，随着微创技术的发展及假体技术的改进，单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）重新进入大众视野，从治疗轻度前内侧骨关节炎，逐步运用至整个内侧间室病变，疗效显著［4］。但目前对中重度内侧间室KOA 的手术选择尚存争议。本研究选取符合单髁适应证的中重度KOA 内侧间室病变病人121 例，分别实施不保留后交叉韧带TKA 及固定平台UKA，观察二者术后治疗效果并随访对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2019 年3 月至2021 年3月于临汾市中心医院就诊的膝骨关节炎内翻畸形病人121 例，根据手术方式的不同分为UKA 组（n=61）和TKA 组（n=60）。UKA 组男23 例，女38 例；年龄范围为44～76 岁，年龄（63.01±8.83）岁；病程范围为3 个月至5 年，病程（2.14±0.43）年；患侧左膝29例，右膝32 例。TKA 组男21 例，女39 例；年龄范围为45～75 岁，年龄（62.96±8.96）岁；病程范围为4 个月～5 年，病程（2.19±0.37）年；患侧左膝27 例，右膝33 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病人或其近亲属对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入、排除标准纳入标准：（1）符合《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》［5］中膝骨关节炎Ⅱ级及以上诊断标准；（2）经磁共振检查膝关节前后交叉韧带及内外侧副韧带结构完整；（3）膝关节屈曲角度大于90 °，屈曲挛缩畸形角度小于15 °，内翻畸形角度小于15 °，可外翻恢复；（4）经X 线片检查验证为单内侧间室病变，髌股关节及外侧关节良好；（5）单侧膝骨关节炎病人。

排除标准：（1）炎症性关节炎病人；（2）合并无法纠正的关节畸形；（3）患膝既往外伤或手术史；（4）身体质量指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2病人；（5）出现其他间室病变症状病人；（6）中重度骨质疏松病人；（7）合并心、肺、肝及肾严重功能障碍病人；（8）体育运动类及重体力工作者；（9）术前意识障碍或合并精神疾病病人；（10）合并其他严重感染病人；（11）中途退出病人。

1.3 手术方法UKA组病人仰卧位椎管内麻醉，常规消毒，患膝屈曲90 °，扎紧止血带，沿髌骨内侧至胫骨结节内侧切开一纵行切口，放松周围软组织，暴露膝关节，观察确认为内侧单间室疾病，切去部分髌下脂肪垫，除去内侧半月板，观察确认韧带组织完整性，采用胫骨髓外定位法，行胫骨平台截骨；清除股骨髁残余软骨，股骨后髁截骨。选取适合的假体模型试模，调整测量屈伸间隙及内外侧平衡，确保下肢力线完好。清洗关节腔，安装胫骨、股骨假体及衬垫，骨水泥固定后充分止血，冲洗术口，腔内灌注鸡尾酒镇痛，放置负压引流管，逐层关闭切口并包扎。

TKA 组病人同仰卧位椎管内麻醉、消毒，在膝前正中切开皮肤，髌旁内侧入路，打开关节囊，暴露膝关节，切去髌下脂肪垫及增生滑膜组织，外翻髌骨并屈膝，切除前、后交叉韧带及半月板，暴露胫骨上端及股骨，胫骨经髓外骨锥定位截骨，股骨经髓内定位截骨。假体试模并测量调整屈伸间隙。冲洗清洗关节腔，安装假体并检查稳定性，骨水泥固定、止血、冲洗、鸡尾酒镇痛、引流、缝合同UKA组。

1.4 观察指标

1.4.1一般情况包括手术时间、切口长度、术中失血量。

1.4.2早期恢复速度包括下床时间、可步行1 min时间、可屈曲90 °时间、住院时间。

1.4.3术前、术后疼痛情况术前，术后1、7、14 d采用以疼痛数字评分量表（numeric rating scale，NRS）评价疼痛情况［6］，分数0～10分，分数越高，疼痛越严重。

1.4.4术前、术后膝关节功能术前，术后3、6、12个月采用膝关节Lysholm 评分评价膝关节功能［7］，包括跛行、绞锁、支撑、不稳定、肿胀、疼痛、爬楼梯及下蹲等评价范围，分数0～100 分，分数越高，膝关节功能越好。

1.4.5术前、术后膝关节活动度（range of motion，ROM）术前，术后3、6、12 个月由两人以上采用量角器测量膝关节ROM。

1.4.6不良事件统计随访期间，两组不良事件发生情况。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 21.0 统计、分析数据，以±s表示满足正态分布的计量资料，组间比较用独立样本t检验，组内不同时间点的比较采用重复测量方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较与TKA组比较，UKA组手术时间、切口长度均显著缩短，术中失血量均显著减少（P＜0.05）。见表1。

表1 膝骨关节炎内翻畸形121例围术期相关指标比较/± s

注：TKA为全膝关节置换术，UKA为单髁置换术。

组别TKA组UKA组t值P值术中失血量/mL 142.17±18.34 63.78±5.28 32.06＜0.001例数60 61手术时间/min 50.25±4.14 29.37±3.25 30.89＜0.001切口长度/cm 10.32±2.31 7.43±0.78 9.25＜0.001

2.2 两组早期恢复速度比较与TKA组比较，UKA组下床时间、可步行1 min 时间、可屈曲90°时间、住院时间均显著缩短（P＜0.05）。见表2。

表2 膝骨关节炎内翻畸形121例早期恢复速度比较/（d，± s）

注：TKA为全膝关节置换术，UKA为单髁置换术。

组别TKA组UKA组t值P值住院时间10.24±2.76 7.76±0.62 6.84＜0.001例数60 61下床时间1.87±0.30 1.12±0.25 14.95＜0.001可步行1 min时间4.95±0.33 2.96±0.47 37.43＜0.001可屈曲90 °时间8.14±0.89 6.26±0.78 12.36＜0.001

2.3 术前、术后两组疼痛情况比较术前两组NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后NRS评分时间及交互作用的整体差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、7、14 d，与TKA 组比较，UKA 组NRS评分均显著降低（P＜0.05）。与术前比较，两组术后1、7、14 d NRS 评分均显著降低（P＜0.05），与术后1 d 比较，两组术后7、14 d NRS 评分均显著降低（P＜0.05），与术后7 d比较，两组术后14 d NRS评分均显著降低（P＜0.05）。见表3。

表3 膝骨关节炎内翻畸形121例术前、术后两组疼痛情况比较/（分，± s）

注：TKA为全膝关节置换术，UKA为单髁置换术。

组别TKA组UKA组组间比较，F，P值时间比较，F，P值交互比较，F，P值例数60 61术前7.02±0.61 6.86±0.54术后1 d 4.27±0.32 3.36±0.27术后7 d 3.09±0.23 2.47±0.24术后14 d 2.26±0.17 1.57±0.18 89.24，＜0.001 102.55，＜0.001 13.54，0.002

2.4 术前、术后两组膝关节功能比较术前、术后12 个月两组Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后Lysholm 评分时间及交互作用的整体差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6 个月，与TKA 组比较，UKA 组Lysholm 评分均显著升高（P＜0.05）。与术前比较，两组术后3、6、12 个月Lysholm评分均显著升高（P＜0.05），与术后3 个月比较，两组术后6、12 个月Lysholm 评分均显著升高（P＜0.05），与术后6 个月比较，TKA 组术后12 个月Lysholm 评分升高（P＜0.05），UKA 组术后6、12 个月Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 膝骨关节炎内翻畸形121例术前、术后两组膝关节功能比较/（分，± s）

注：TKA为全膝关节置换术，UKA为单髁置换术。

组别TKA组UKA组组间比较，F，P值时间比较，F，P值交互比较，F，P值例数60 61术前61.93±7.02 62.07±6.95术后3个月75.53±4.85 82.49±6.35术后6个月82.96±6.02 93.06±6.47术后12个月94.26±6.44 94.32±6.36 52.14，＜0.001 84.37，＜0.001 19.65，0.002

2.5 术前、术后两组膝关节ROM比较术前、术后12 个月两组ROM 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后ROM 时间及交互作用的整体差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6 个月，与TKA 组比较，UKA组ROM均显著增加（P＜0.05）。与术前比较，两组术后3、6、12 个月ROM 均显著增加（P＜0.05），与术后3个月比较，两组术后6、12个月ROM 均显著增加（P＜0.05），与术后6个月比较，TKA组术后12个月ROM 显著增加（P＜0.05），UKA 组术后6、12 个月ROM比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 膝骨关节炎内翻畸形121例术前、术后两组膝关节活动度比较/（°，± s）

注：TKA为全膝关节置换术，UKA为单髁置换术。

组别TKA组UKA组组间比较，F，P值时间比较，F，P值交互比较，F，P值例数60 61术前94.93±4.82 95.02±4.75术后3个月104.32±8.73 113.20±7.91术后6个月110.32±7.34 121.54±7.46术后12个月122.45±7.63 122.50±7.47 63.524，＜0.001 112.587，＜0.001 30.217，0.009

2.6 不良事件两组切口均达到Ⅰ期愈合标准，无UKA 转行TKA 病人，出院时均具有较好的状态。随访期间，两组病人均无切口感染、严重疼痛、假体脱位或松动下沉、翻修等不良事件。

3 讨论

KOA 是因关节长期不均匀受力作用引发关节软骨退化、磨损，软骨下骨硬化增生，进而造成关节囊韧带松弛及软骨边缘骨赘增生的一种退行性骨病，可诱发关节肿胀疼痛，严重时可造成关节间隙狭窄及关节变形［8-9］。膝关节拥有髌股、内侧、外侧3个间室，KOA 进入终末期后，引发的病变多集中于内侧间室及髌股间室，膝关节出现间室病变，此时实施关节重建治疗是最优的解决方案［10］。

本研究结果显示，与TKA 组比较，UKA 组手术时间、切口长度、下床时间、可步行1 min 时间、可屈曲90°时间、住院时间均显著缩短，术中失血量均显著减少（P＜0.05）；术后1、7、14 d，与TKA 组比较，UKA组NRS评分均显著降低（P＜0.05），提示UKA可减少病人创伤及术中出血量，减轻术后疼痛，加快病人恢复速度。不保留后交叉韧带TKA 是将股骨及胫骨表面相继截骨后，切除前、后交叉韧带，对整个膝关节软骨进行表面置换，可显著缓解疼痛，重建关节功能，远期生存率高，但其同时对非病变间室及其他正常骨质也造成破坏，此亦是术后恢复缓慢及术后不适的主因［11-12］。UKA 则是仅对发生病变的间室软骨进行置换，可保留膝关节原本韧带结构，使病人术后舒适度提高，同时最大限度保留更多高质量骨质，为潜在的后续翻修提供保障，具有创伤小，恢复迅速等优势［13-14］。

本研究通过比较两组近中期疗效发现，术后3、6 个月，与TKA 组比较，UKA 组Lysholm 评分均显著升高，ROM 均显著增加（P＜0.05），但术后12 个月两组Lysholm 评分、ROM 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访期间，两组均无严重不良事件发生，提示UKA 与TKA 均可获取较好的中期疗效，但UKA 近期疗效优于TKA。Atar 等［15］认为，UKA 病人较TKA病人术后康复时间更短，并发症发生率显著降低，治疗6 个月后UKA 病人180 °/s 伸膝肌力值、膝关节屈曲度、总工作屈曲值均较TKA 病人提升明显，疼痛、日常功能、膝关节损伤和骨关节炎结果症状均较TKA 病人改善更为明显，提示在身体机能和生活质量方面，UKA 疗效优于TKA。分析其可能原因为TKA 同时置换两侧间室及髌股关节，然后根据机械原理直接重建患肢力线，UKA 则是根据人体力学修复患肢力线，保留组织的生理功能未受到影响，创伤及出血也相对较少，因而恢复速度及术后体验更优［16］。Mikkelsen 等［17］研究发现，在一年随访中与TKA 病人比较，UKA 病人牛津膝关节评分、病人可接受的症状状态比例均显著升高，膝关节疼痛及功能改善表现更佳，提示UKA 病人在中期疗效方面取得了更大的进步。本研究关于术后12 个月的研究结果与其存在差异，可能与本研究所选样本量减少及病人间存在个体差异等有关。鉴于UKA 较TKA在治疗重度KOA 内侧间室病变上具有优势，本研究课题组在研究结束后对行TKA 的病人进行妥善经济补偿，研究过程中及结束后均无纠纷事件发生。

综上所述，重度KOA 内侧间室病变中UKA 与TKA 均可获取较好的中期疗效，但UKA 创伤小、术中出血量少、疼痛轻，且恢复速度快。本研究将二者近中期疗效进行对比，具有一定的临床指导意义，在客观条件的限制下未进行远期疗效随访，且为单中心小样本研究，研究结果可能存在偏倚，将延长随访时间、扩大样本量作为今后研究方向，进一步观察两者治疗重度KOA 内侧间室病变的效果，为临床提供参考。