自然情境下的结构化教学模式对孤独症谱系障碍儿童康复的初步应用

张亚男,刘鹏,王海侠,巩尊科,苏春,邵磊,贾梦怡,田斯辕

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一组以社会交流和交往障碍,重复、刻板的行为和狭隘的兴趣为特征表现的神经发育性疾病[1-2],2023年美国疾病控制与预防中心调查数据显示,8岁ASD的患病率为1/36[3]。ASD的核心障碍为社会交往障碍,目前主流的干预模式主要包括：应用行为分析法(applied behavior analysis,ABA)、结构化教学法(treatment and education of autistic and related communication handicapped children,TEACCH)等[4-5]。这些方法在康复机构和特殊教育学校应用较多。同时ASD的家庭干预的重要性取得越来越多的共识[6-7],但是家庭干预方法也大多延续康复机构和特殊教育学校中的康复指导[8],对于如何结合家庭-社区-社会中的自然情境下的干预常常忽略。本文将探讨基于自然情境下的结构化教学模式这一方法对ASD患儿的影响,并观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2022年3月～2022年12月在徐州市中心医院儿童康复中心门诊治疗的ASD儿童40例。纳入标准：符合美国精神疾病协会《精神障碍诊断和统计手册》第5版中ASD的诊断标准;年龄为2～6岁;患儿家属均签署治疗知情同意书,并坚持治疗6个月以上者。排除标准：先天性听觉器官或视觉器官发育障碍;已知躯体或遗传代谢性相关的其他疾病;康复治疗时间<6个月的患者。入组患儿根据康复开始时间采用随机数字表法分为对照组和观察组,各20例。观察组,男13例,女7例,年龄(3.97±1.26)岁;对照组,男15例,女5例,年龄(3.89±1.13)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义。本研究通过了徐州市中心医院医学伦理委员会的审查(XZXY-L-K-20230227-008)。

1.2 方法 对照组接受常规康复治疗,观察组在此基础上加入自然情境下的结构化教学模式治疗。常规康复治疗：根据患儿的社交、语言、行为等方面的功能障碍,采用综合康复治疗[9],具体包括认知能力训练、言语语言训练、感觉统合训练。每项课程每次一对一训练30min,每天1次,每周5d。另外参加以上3种课程的小组课综合训练,每次60min,每天1次,每周5d,共6个月。家长根据训练内容,在家庭中继续强化所学内容,每次60min,每天1次,每周5d,共6个月。自然情境下的结构化教学模式：家长接受治疗师一对一的指导,内容包括家庭中的情境模拟布置和自然情境下的结构化教学康复训练。模拟环境布置需要一个安全舒适的空房间,模拟自然情境的类别包括餐厅、超市、游乐场及幼儿园。具体训练内容见表1。每次30min,每天1次,每周5d,共6个月。训练时的注意事项：①每天训练仅包含其中一项,先从餐厅开始,待餐厅课程训练完成之后,再进行下一个情景-超市的训练,依次类推。空房间可以在不同的自然情境中重复利用。可以适当地增设具体自然情境下的背景声音。②每一个自然情境类别的选取尽量是家庭附近、患儿感兴趣的场景。③第一阶段和第二阶段需要由家庭成员扮演相应的工作人员。④语言提示要简洁,可以用手势语、口语、图片引导等,要符合患儿的理解水平。⑤如果儿童在前两阶段出现配合度不高的问题,可以穿插带其去相应的自然情境适应,交替训练。⑥患儿任务完成以后,要即时给予奖励强化,包括但不限于实物、玩具、身体接触等。逐步增强患儿的主动参与性与自信心。

1.3 评定标准 治疗前及治疗6个月后分别对所有患儿进行疗效评定。所有评定由本专业培训合格且工作3年以上的医师一对一完成,评估的医师不知道评估对象的具体训练方法。

1.3.1 儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale,CARS) 包括人际关系、模仿、情感反应、躯体运用能力等15项,每项4分。总分<30分,无孤独症;总分31～40分,轻度孤独症;总分41～50分,中度孤独症;总分51～60分,重度孤独症[10]。

1.3.2 孤独症治疗评估表(autism treatment evaluation checklist,ATEC) 包括言语及交流28分、社交40分、感觉及知觉36分、身体健康及行为75分组成,总分179分,总分越低,病情越轻[11]。

1.3.3 儿童功能独立性评定量表(function independence measure for children, WeeFIM) 包括运动、认知功能2个围度,18个项目,总分19～126分,分值越高,表示独立性越强[12]。

2 结果

2.1 2组CARS评分比较 治疗前,2组CARS评分比较差异无统计学意义。治疗后,2组CARS评分均较治疗前明显降低(P<0.01),观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后CARS评分比较 分,

2.2 2组ATEC评分比较 治疗前,2组ATEC各分量表及总分比较差异无统计学意义。训练后,2组ATEC各分量表及总分均较治疗前显著降低(P<0.01),观察组在言语/语言/交流、社交、感觉/知觉及总分方面明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后ATEC评分比较 分,

2.3 2组WeeFIM评分比较 治疗前,2组WeeFIM各分量表及总分比较差异无统计学意义。治疗后,2组WeeFIM各分量表及总分均较治疗前显著提高(P<0.01),且在认知功能及总分方面,观察组明显高于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 2组治疗前后WeeFIM评分比较 分,

3 讨论

ASD由遗传、环境、神经生物学三者共同作用引起发病[13]。学界在研究病因学时指出ASD儿童在共情、共同注意力和互动社交模仿能力等方面存在不足[14-16],其中社会性注意的早发障碍最终使ASD儿童的社会学习能力受损,引起社会性和非社会性刺激的注意失衡,进而使其社会认知和技能的发展受限[17]。所以如果早期能够重视社会性注意障碍所引起的问题,将极大地提高ASD儿童的的社会学习机会与能力[18-19],也会持续减轻家庭的负担与压力[20-22]。

TEACCH强调运用视觉提示,根据不同训练内容安排相应的环境布置,以认知、行为理论为基础,针对孤独症儿童在语言、交流及感知觉运动等方面的缺陷进行针对性的训练,结合家庭实施个别化的治疗,取得较好效果,是当前获得较高评价的主流孤独症训练课程之一[23-24]。本研究将自然情境融入结构化教学,使得ASD康复能够从家庭向社区-社会的自然情境进行辐射,进一步扩大ASD儿童的社交区域。

本研究发现,自然情境下的结构化教学在CARS总分、ATEC言语/语言/交流、社交、感觉/知觉及总分、WeeFIM认知功能及总分方面改善明显。自然情境下的结构化教学模式可以有效改善ASD儿童的核心症状-社交障碍。分析其可能的机制有：本研究选取的餐厅、超市、游乐场以及幼儿园是ASD儿童最常接触的社区及社会环境,首先让ASD儿童接触以上模拟的各个微环境,通过结构化教学过程,充分运用视觉提示,并通过与家庭成员扮演的社会角色进行互动,使得ASD减缓社交恐惧。该过程通过在家庭环境中的模拟设置以及真实环境的照片提示,增强了ASD儿童在微环境中的观察性学习能力,弱化ASD儿童对于眼前物品及细节的过度关注与执着,并且尝试建立社会性注意,使ASD儿童首先遵循基本的社交规则,如餐厅点餐、超市付费、游乐场玩耍等均需要排队,使得ASD儿童在进入真实的自然场景之前,提前熟悉即将处于的生活情境,家长和其共同解决在社交中所遇到的各种问题,如向餐厅服务员询问菜品,向超市销售员询问商品、邀请伙伴一起在游乐场玩耍,与幼儿园同学的合作等,均可以有效改善ASD儿童的社交技巧,提高其对自然环境中有可能发生的事情的预判能力,并为发展社会性注意功能打下基础。最终使ASD儿童在进入以上的真实的自然情境中时,社会注意功能更加广泛和全面,以熟悉及放松的心态进行社交,社会互动的机会将大大增加,提高了社交能力,同时对于认知、语言、交流、感知觉等方面能力的提高也有很大帮助。

本研究不足之处：2组在ATEC的健康/身体/行为和WeeFIM的运动功能方面没有明显差异,分析可能的原因为：在制定康复计划时,观察组的设置中没有强调ASD儿童饮食、睡眠和运动方面的训练,可能导致家长进行了过度帮助,如路程中交通工具的使用,如果是近距离可建议家长为步行方法,情景设置中餐厅的独立进食、游乐场的娱乐设施应尽可能涵盖可以提高ASD运动能力的项目。另外本研究通过家长的配合取得一定的疗效,但家长的文化水平及接受培训的能力参差不齐,针对家长在家庭中的具体实施情况未做标准性评价,与评价与追踪,家长实施过程中的差异化有可能会影响结果的精确性。

综上,自然情境下的结构化教学模式与常规治疗相比,能够有效改善ASD患者的认知、言语、社交等方面的能力,为进一步融入社会活动打下了扎实的基础,值得进一步在家庭中推广使用。但由于本次研究样本量较小,时间跨度较短,后续还需要大样本和长期随访验证该研究的有效性。