支原体肺炎的治疗和并发症防治

甘丽杏

普通支原体肺炎的治疗

支原体肺炎的最佳治疗窗口期为发热后5～10天以内。

一般和对症治疗

轻症不需住院，密切观察病情变化。充分休息和能量摄人，正确服用退热药。如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，可予以氨溴索等祛痰药物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。

抗支原体治疗

肺炎支原体是一种没有细胞壁的微生物，因此作用于细胞壁的抗生素均无效。临床上该如何选择抗生素呢？

1．大环内酯类抗菌药物为儿童的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。阿奇霉素疗程3天，必要时可延长至5天。但肺炎支原体对大环内酯类药物有高耐药率。虽然大环内酯类耐药并不直接增加支原体肺炎的病死率，但会导致治疗延迟，进而导致热退时间和住院时间延长。

2．新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗支原体肺炎的替代药物，对耐药支原体有确切疗效。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。一般疗程为10天。

3．喹诺酮类抗菌药物对耐大环内酯类支原体肺炎有确切疗效。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童通常避免应用。药物包括左氧氟沙星、莫西沙星，疗程7～14天。

在选择初始治疗方案和进行疗效评估时，应充分考虑大环内酯类耐药的影响。对大环内酯类药物初治失败的支原体肺炎，可用于替换的抗菌药物包括喹诺酮类药物和四环素类药物。与大环内酯类抗菌药物严峻耐药形势相比，喹诺酮类和四环素类抗菌药物对肺炎支原体仍保持了很好的体外抗菌活性。对成人支原体肺炎，大环内酯类抗菌药物初治失败者原则上宜及早换用四环素类药物或喹诺酮类药物；对儿童或青少年肺炎支原体肺炎患者，8岁以上患者可以优先考虑换用四环素类药物；8岁以下目前国内尚无说明书批准、安全有效的抗菌药物可替换大环内酯类抗菌药物。

除了针对病原体的抗感染治疗外，中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗也是必要的。此外，雾化、体位引流、胸部物理治疗等也可用于治疗。

重症支原体肺炎及难治性肺炎支原体治疗

重症支原体肺炎

指支原体肺炎病情严重，患者病情迅速進展，出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症。儿童重症感染推荐阿奇霉素静点，连用7天左右；间隔3～4天后开始第2个疗程。总疗程依据病情而定，多为2～3个疗程。由静脉给药转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉滴注要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72小时，根据体温情况等初步评价药物疗效。成人重症感染，可根据患者年龄基础疾病合理选择新型四环素类抗生素或喹诺酮类抗生素。此外，必要时需要进一步对症支持等治疗，促进病情好转，改善预后。

1．呼吸支持低氧血症患者根据情况进行氧疗和必要时无创呼吸机辅助通气。

2．液体复苏患者早期液体复苏是降低严重支原体肺炎病死率的重要措施。

3．糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症病患，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、C反应蛋白、既往经验或疗效调整剂量。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14天。

4．支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎的重症患者应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。注意支气管镜检查禁忌证。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，需观察病情变化。

5．静脉注射免疫球蛋白G治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，肺内损伤严重等推荐使用。

6．胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯支原体肺炎一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无须外科治疗。

7．预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无肺动脉栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙。

8．中药据辨证施治原则，可以联合使用清热宣肺等中药治疗。

若经上述积极治疗后，患者病情仍然进展，病情危重，开启呼吸支持。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用体外膜肺氧合技术。

9．其他生命支持治疗根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择。如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤，必要时应予肾替代治疗；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给予抗凝和和（或）溶栓治疗等。

难治性肺炎支原体肺炎

指支原体肺炎患者使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。混合感染是难治性支原体肺炎的一大特征。治疗要有的放矢，针对混合感染的病原体采取针对性治疗。此外，本类型肺炎更易出现肺内和肺外多种并发症，几乎可影响全身各组织和器官，甚至导致死亡。因此，在治疗过程中必须严密观察有无并发症及其严重程度。优先采取紧急对症以挽救生命。

并发症的处理

肺动脉栓塞确诊及高度怀疑肺动脉栓塞且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射。血流动力学不稳定时应用普通肝素抗凝。必要时溶栓治疗。少数患者需要介入或手术取栓治疗。

坏死性肺炎关键是治疗关口前移，对具有坏死性肺炎高风险患者应积极治疗，降低发生风险。大部分坏死性肺炎转归良好，不需要手术切除肺叶。

支气管哮喘急性发作急性期抗感染治疗的同时使用糖皮质激素、支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。

神经系统并发症应根据临床综合征类型给予抗感染、全身使用糖皮质激素或注射免疫球蛋白G治疗等。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合免疫球蛋白G。

皮肤黏膜损害内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、免疫球蛋白G等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒。有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂。可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。