基于“因势利导”思想论治腹泻型肠易激综合征

孙菲飞 王巧玥 孟虹宇 张叔琦 刘富林 （湖南中医药大学第一附属医院 长沙 410000）

“因势利导”思想最早见于兵家的论战思想，《史记·孙子吴起列传》曰：“善战者，因其势而利导之。”［1］在医学领域中，“因势利导”思想首次出现在《黄帝内经》，用于指导临床疾病的治疗。

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹胀、腹痛、便秘或腹泻为主症的常见慢性消化系统疾病。根据临床表现的差异，IBS 可分为4 个不同的亚型，即腹泻型（diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D）、便秘型、混合型及不定型［2］。在我国，临床中以IBS-D 为主［3］。IBS-D病程长，病情缠绵难愈，容易复发。目前西医治疗本病以对症治疗为主，可见文献中未见特效治疗方法，症状容易复发。中医药治疗该病具有个体化的特点，疗效明显，症状不易复发。因此，根据该病的病机特点，基于“因势利导”思想，结合天时地理差异、脏腑特性差别、病邪性质不同，顺势而治之，可为临床治疗该病提供新的思路。

1 因势利导思想的诠释

《黄帝内经》首先将“因势利导”思想引入到医学领域作为治疗原则，指出治病应“顺势而治之”［4］。此后，“因势利导”思想贯穿于整个中医治则治法中，为临床治疗疾病提供了理论指导。分析《黄帝内经》条文，可将其含义概括为：一是顺应天时地利之势。如《素问·八正神明论》言：“四时者，所以分春秋冬夏之气所在，以时调之也。”［5］54《素问·五常政大论》言：“高下之理，地势使然也。崇高则阴气治之，污下则阳气治之。”［5］150二是顺应脏腑特性之势。如《素问·五脏别论》言：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”［5］22《素问·宜明五气》曰：“心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶。”［5］49三是顺应病邪性质之势。如《素问·至真要大论》言：“逆者正治，从者反治……热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”［5］189“因势利导”思想体现了中医整体观念及辨证论治原则，基于“天人合一”思想，它强调顺势治病，选择适宜时机以最短时间治愈疾病。

2 IBS-D 的基本病机

在临床中，IBS-D 很常见，是一种慢性非器质性的功能性疾病。在中医古籍中并无IBS 的记载，但根据IBS-D 的主要症状，可将其分属于中医药“腹痛”“泄泻”“脾约”等病证范畴。此病的发病基础在于先天不足或后天失养，情志、饮食、外邪等是IBS-D 发病的主要诱因。《景岳全书·泄泻》云“凡遇便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏病也。盖以肝木克土，脾气受伤使然。”脾主运化，肝主疏泄，脾的运化功能与肝的疏泄功能密切相关，脾气升胃气降及津液运行输布均依赖于肝之正常疏泄。肝失疏泄，脾气虚弱，二者参与IBS-D 发病，因此IBS-D 的关键病机是肝郁脾虚。脾虚易生湿，或久病体虚感受湿邪，此病以湿为主要病邪，泄泻日久易生瘀血。IBS-D 初期以肝郁乘脾为主，进而损伤脾胃，脾虚生湿，湿邪阻滞气机，影响肺气宣发肃降，泄泻日久继而损伤肾阳，形成脾肾阳虚。心神失养是引发IBS-D 的重要诱因。病性总属虚实夹杂，病位在大肠。IBS-D 发病与脾（胃）、肝、心、肺、肾均密切相关［6］。

3 “因势利导”思想在IBS-D 治疗中的应用

3.1 顺应天时地利之势

我国疆土广袤，南北两地的气候及地势的差别影响辨证论治，从而影响病情发展及治疗效果。岭南地势低，气温高，多雨水，易伤脾碍胃，导致水湿不化而致湿热，故岭南IBS-D 以湿热为主。北方所处的地理位置纬度较高，气候寒冷，容易滋生寒湿，导致寒湿困脾，故北方IBS-D 以寒湿为主。有研究表明，岭南地区的常见证型是脾胃湿热型，而北方地区的常见证型是寒湿困脾型［7］。因此，治病时应重视南北地域差异，针对南北不同地域的IBS-D 患者，应当根据气候特征、地势特点所致不同证型，制定各自独特的治疗方案。北方地区患者以寒湿偏多，治疗时主要以散寒祛湿为主，结合湿性特点，辅以行气，适当加入少量行气之品以防寒湿阻滞气机。朱良春国医大师在治疗水土不服泄泻时，常予以四君子汤益气健脾，徐长卿、木瓜化湿，苏叶梗、木香行气，苏叶梗兼以解表散寒［8］。南方地区患者以湿热偏多，故不适用温燥类药物以防温燥之品伤阴而加重湿热，治法主要是清热祛湿，辅以宣畅气机，使湿去热亦去。徐景藩国医大师指出，辨治腹泻时应考虑患者所处地域、饮食喜恶、四时寒温的差异，因而选择合适的用药。结合地域特点，徐教授临床常用小剂量黄连清热燥湿止泻，配伍防风升散胜湿止泻，木香行气止痛［9］。因此，在治疗IBS-D 时，需要根据天时和地理不同及证型不同，顺应天时、地理之势，采取针对性的治疗方法，以期获得更好的治疗效果。

3.2 顺应脏腑特性之势

梁超教授在IBS-D 的诊治中，结合《内经》“魄门亦为五脏使”的理论，得出“五脏皆令人泄，非独脾也”的理论，表明腹泻与五脏均相关，树立整体观，辨证论治IBS-D［10］。五脏均能导致泄泻，但以脾胃受损致泄为主。因此，在治疗其他四脏的同时，须兼顾脾胃的治疗。

3.2.1 从心论治 心主血脉，血行不利，则人体津液代谢受阻，精气不升反降，下行易致泄泻。心主神明，为五脏六腑之大主，机体的一切精神活动由心主导。心神失调，易产生焦虑或抑郁等异常情绪，诱发IBS-D 发病。IBS-D 与焦虑、抑郁情绪互为因果，互相作用［11］。孙大娟等［12］研究显示：IBS-D 患者合并焦虑状态的发病率很高，达64.8%。Drossman 等［13］研究发现焦虑或抑郁等异常情绪可加重IBS-D 的肠道症状。因此，对于IBS-D 尤其是合并焦虑或抑郁情绪所致失眠多梦、惊悸健忘等症状的治疗，常常从心入手，顺应心脏特性，予以养心安神，常用酸枣仁、夜交藤、合欢皮等安神药物。如心血不足者，可加用当归、熟地以滋养心血，心血瘀滞者，可加用桃仁、红花以通利血脉。如此则心血足、血行利、心神安，五脏和，IBS-D 症状得以改善。

3.2.2 从肝论治 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，调节一身上下气机，调畅情志。若肝木旺盛，疏泄太过，横逆侮脾，使脾失健运，运化水谷精微功能失调，导致湿浊内生，湿浊下行肠道，大肠传导失职，则有腹痛及泄泻等症。因此，从肝论治IBS-D，应顺从肝脏的生理特性，常采用疏肝理气的治法，在辨证审因的基础上，可使用柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁。在运用疏肝法时，应当注意肝虽喜条达，但不宜疏泄太过，可酌情加用白芍、木瓜等味酸之药以柔肝。同时，根据肝脾生理及病理密切相关的特点，临床在治疗肝脏时应当兼顾脾胃，可加用党参、白术以健脾固本，使脾土固，不致被肝木克伐。

3.2.3 从肺论治 肺主宣发与肃降，宣肃有序，则气机升降协调，津液代谢正常，大肠正常传导糟粕。肺失宣肃，通调水道失职，津液不按常道循行，则易引发肠鸣、腹痛、泄泻等症。肺为娇脏，在体为毛，易受外邪侵袭，表为邪郁，津液不能正常输布至皮毛，下趋大肠，则见泄泻不止。因此，从肺论治IBS-D，顺应肺宣发肃降之势，主要治法为宣畅肺气，中药可选用桔梗、麻黄，桔梗一宣肺，二载药上行，使肺气宣畅，以通调水道。对于外邪所致泄泻而致IBS-D，可用发汗之法［14］，临床用药可选麻黄、桂枝，表邪解，肺气畅，津液代谢正常，则泄泻止。

3.2.4 从脾论治 脾主运化，主升清，脾胃为后天之本、气血生化之源，是人体气机升降的枢纽。《景岳全书·杂证谟》曰：“泄泻之本无不由脾胃。”脾运化功能正常，则将水饮化为精微，转输到全身各处；脾虚失运，则丧失运化水湿的能力，大肠无法传化，水湿下注则形成泄泻。脾失升清，则水谷精微的消化、吸收、排泄障碍，与体内糟粕杂物混杂而下，引发泄泻。因此，从脾论治IBS-D，治法当以健脾益气为主，可加用山药、人参、党参、黄芪、白术等益气健脾，使脾气充足，运化有序，泄泻自止。在健脾益气的同时，应当注意行气。一味补益脾气，易致机体气机壅滞，可加用少量行气之品，如木香、陈皮，使补而不滞。脾气不足，升清无力，脾阳不升，中气下陷，因而升举阳气是治疗IBS-D的重要举措，可加用升麻、葛根、柴胡等升阳之品以升举清阳。

3.2.5 从肾论治 肾为先天之本，为一身阴阳之根本。肾主封藏，内藏真阴真阳，肾藏精，精化气，肾主气化。先天禀赋不足，肾阳亏虚，失于温煦，气化失司，水湿不化，下焦水道通利失常，形成泄泻。久病及肾，泄泻日久常常累及肾脏，导致肾阳不足，而肾阳虚衰，又加重了泄泻。因此，肾阳亏虚是IBS-D 发病的重要病机之一，从肾论治，治法应以温补肾阳为主，可选用附子、干姜、肉桂等补火助阳。肾阳得温，则其他脏生理功能正常，气化正常，水湿温化，下焦水道通利，清阳升发，浊阴肃降，泄泻痊愈。肾与脾关系密切，肾藏精与脾主运化互相作用。在温肾阳的同时，可加用补骨脂、益智仁、吴茱萸补火暖土，以达到温肾暖脾的功效。

3.3 顺应病邪性质之势

IBS-D 发病的主要病邪是湿邪，湿易伤脾胃。《医宗必读·泄泻》曰：“无湿则不泄，故曰湿多成五泄。”［15］湿性重浊，湿邪黏滞，易阻遏气机。湿为阴邪，易与热邪合而致病，湿热侵袭，也会导致气机阻滞。因此，祛湿是治疗IBS-D 的关键。脾喜燥而恶湿，喜清而恶浊，可选用芳香类中药，如藿香、佩兰以芳香醒脾化湿。风能胜湿，风药胜湿，亦可使用风药治疗泄泻，常用苍术、紫苏、白芷、车前子［16］，尤适用于久泄致脾胃虚弱感受湿邪者。若单独使用风药能够胜湿，则无需合用祛湿药以防过用而损伤津液。还须重视调畅气机，通过宣畅气机，因势利导，祛除湿邪而愈。在表之湿邪，宜宣肺疏表，在里之湿邪，宜分渗利下。气机调畅，泄泻转愈。

此外，IBS-D 病程较长，病情缠绵难愈，易反复发作，为慢性病。久病必瘀，泄泻日久，容易产生血瘀。《医林改错》云：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”“凡肚腹疼痛，总不移位，是瘀血。”［17］因此，对于IBS-D 患者的治疗，应重视血瘀，可采用祛湿药物，配合活血化瘀药共同作用，使湿去瘀散。此外，临床上血瘀与气滞常相兼出现，在解决瘀血问题的同时，须兼用行气活血之品使气行血行。

4 病案举隅

病案一：患者李某，男，26 岁，企业员工，2021 年9 月12 日初诊。主诉：大便次数增多半年余。患者自诉工作压力大，平素饮食不慎或精神紧张易腹泻，常伴腹胀、腹痛，症状时轻时重，反复发作。曾多次在外院诊治，诊断为肠易激综合征（腹泻型），一直口服西药，治疗效果欠佳。症见：大便次数增多，每日4～6 次，腹胀、腹痛、腹泻，情志抑郁或精神紧张时加重，泻前腹痛明显，泻后腹痛减轻，食纳一般，夜寐欠安，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细。辨证为肝郁脾虚证，治法为调和肝脾、化湿止泻。处方：炙甘草5 g，茯苓10 g，党参10 g，陈皮10 g，白术10 g，白芍10 g，防风10 g，黄芪15 g，诃子10 g，合欢皮6 g，夜交藤10 g，酸枣仁6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。二诊：2021 年9 月20 日，服药后，大便次数减少，每日2～3 次，腹痛较前减轻，睡眠质量较前提高，仍有腹胀，前方加木香6 g、香附6 g。7 剂，服法同前。三诊：2021 年9 月28 日，服药后，大便每日1～2 次，基本成形，无明显腹胀、腹痛，睡眠明显改善，前方继服14 剂。随访半年，症状消失，未有复发。

按语：本案患者腹泻因肝郁脾虚所致。患者腹泻病程达半年余，时间较长，故脾虚较著。患者长期情志不舒、精神紧张，导致肝气郁滞，疏泄失职，木郁乘土，土虚不运，水湿内停，下注肠道而成泄泻。肝郁气滞，清浊升降失调，则腹胀、腹痛。舌脉亦为肝郁脾虚之征。治疗时应肝脾同治，以痛泻要方加减疏肝健脾以止泻。方中重用黄芪，与党参合而益气健脾以固本；合用白芍、甘草酸甘化阴，柔肝止痛，使肝气不致疏泄太过，甘草兼调和诸药；陈皮、白术、茯苓三药相伍，健脾祛湿，正合脾虚湿滞之病机，陈皮兼理气，使本方补而不滞，茯苓兼宁心安神，与合欢皮、夜交藤、酸枣仁共用以养心安神，顺应心脏特性；防风为风药，能胜湿以止泻，兼散肝理脾之功；诃子涩肠止泻。二诊加用木香、香附顺应肝喜调达之性，以行气止痛，使肝气疏，腹胀消。诸药合用，共奏疏肝理气、健脾祛湿之效，使肝脾和、痛泻止。

病案二：患者邓某，男，35 岁，自由职业，2021 年5 月14 日初诊。主诉：大便完谷不化1 年余。患者自诉口服西药后症状未见明显改善。外院诊断为：腹泻型肠易激综合征。症见：面色萎黄，大便完谷不化，晨起腹痛即泻，泻后腹痛缓解，腹部畏寒怕凉，大便溏薄，每日3～4 次，小便正常，纳食一般，夜寐安，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。辨证为肾阳亏虚证，治法为温补肾阳以止泻，予四神丸加减。处方：五味子5 g，肉豆蔻10 g，补骨脂10 g，吴茱萸5 g，黄芪10 g，诃子10 g，党参10 g，白术10 g，禹余粮15 g，赤石脂15 g。7 剂，每日1 剂，早晚温服。2021 年5 月22 日二诊，服药后泄泻较前好转，大便每日2 次，食欲欠佳，进食少，上方加槟榔10 g、山药10 g。7 剂，服法同前。2021 年6 月1 日三诊，服药后泄泻停止，排便正常，纳食较前明显好转，前方继服14 剂。随访半年，症状未复发。

按语：本案患者以大便完谷不化为主症，以肾阳虚衰为主要病机。患者病程为1 年余，久病体虚，导致肾阳亏虚，脾肾相关，火不暖土，脾肾阳虚，运化失常，则会引起晨起即泻、完谷不化。脾胃虚弱，运化功能失调，则面色萎黄，食欲不振。舌质淡红、苔薄白，脉沉细亦是肾阳虚衰之象。治疗该患者时应脾肾同治，以四神丸加减温肾兼暖脾以止泻。方中重用赤石脂、禹余粮温敛涩肠止泻，合诃子、五味子、肉豆蔻相伍共同发挥收敛止泻之效，肉豆蔻兼以温脾暖胃；补骨脂、吴茱萸温肾暖脾，使肾阳足，脾运健，则泄泻止；黄芪、党参、白术益气健脾以止泻；二诊加用槟榔以消积止泻，山药以健脾益胃，改善食欲。诸药合用，共奏温补脾肾之阳以止泻之功，疗效显著。

5 小结

综上所述，从“因势利导”的角度治疗腹泻型肠易激综合征，应顺势而治之。治疗应整体把握肝、心、脾、肺、肾多脏的特性，顺应各脏特性，在治疗其他四脏的同时，须兼顾脾胃的治疗。根据IBS-D 发病的病机，结合天时地理差异，病邪性质不同，制定独特的治疗原则，因势利导，辨证论治，IBS-D 逐渐向愈。