基于“骨肉不相亲”理论探讨退行性腰椎管狭窄症的防治

李叶兰 喻嵘 周长征 叶贵生 邝涛 （.湖南中医药大学 长沙 40000；.湖南中医药大学第一附属医院 长沙 40000）

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是由于腰椎退行性改变导致腰椎椎管或神经根管的管腔内径狭窄，从而造成神经血管结构受压，引发以腰腿痛、神经源性间歇性跛行为主要临床症状的一种脊柱外科常见病［1］。其好发于50 岁以上的人群，随着人口老龄化社会的推进，DLSS 必将会成为影响人们健康的重要疾病之一。

现代医学研究发现，肌肉与骨骼的退变通过生物力学关系、内分泌、基因等多方面相互影响，成为DLSS 发生发展的促进因素，但其机制尚不明确。中医学在骨与肌肉关系方面早有论述，《难经·第二十四难》曰：“少阴者，冬脉也，伏行而温于骨髓。故骨髓不温，即肉不着骨，骨肉不相亲，即肉濡而却……骨先死。”“骨肉不相亲”理论是中医对肌骨关系的高度概括。本文将以“骨肉不相亲”理论为切入点，分析探讨骨骼与肌肉关系对DLSS 的影响，为中医中药治疗DLSS 提供新思路。

1 “骨肉不相亲”理论的中医基础

“骨肉不相亲”的概念源于《灵枢·经脉》，书中曰：“骨不濡，则肉不能着也；骨肉不相亲，则肉软却。”亦曰：“脾主肌肉，故脾气绝则肉先死……肾气绝则骨先死，其证在骨肉不相亲附。”中医理论认为，肾为先天之本，在体合骨，肾气充、肾精足，则表现为骨骼坚固；反之肾气不充、肾精不足，则骨软无力。脾为后天之本，在体合肉，主四肢，脾气健运，水谷得化为精气血津液并散布营养全身，则表现为肌肉满壮；反之脾气衰弱，则肌肉萎废。《类经·卷六二十七注》曰：“肩脊腰膝皆大骨也，尺肤臀肉皆大肉也。肩垂项倾，腰重膝败者，大骨之枯槁也，尺肤既削，臀部必枯，大肉之陷也。肾主骨，骨枯则肾败矣。脾主肉，肉陷则脾败矣。”肾与脾各司其职，但受统于人的整体中，故亦能相互影响。《素问·上古天真论》记述了肾气生长盛衰对机体的调节作用： “（女子）四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……（丈夫）四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。”《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因与脾乃得禀也。今脾病不能为其胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《灵枢·决气》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸。”均提示肾为一身阴阳之根本，脾阳之温煦、脾气之运化、脾血之统摄均有赖于肾气充足、阴阳平衡，由此才能筋骨坚强、肌肉壮实；而肾精的充足又赖后天脾之运化水谷精微所补充，肾气方才得化，阴阳亦能调和。《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”这充分显示了脾肾关系之紧密。先天温养激发后天，后天补充培育先天，相互资生，相辅相成，可表现为骨坚则肉壮，肉萎则骨软。

因此，“骨肉不相亲”理论一方面高度概括了骨骼与肌肉之间的亲疏关系，另一方面暗示了作为骨肉之根的肾、脾两者的紧密联系，提示医者在治疗筋骨肌肉疾病时既要看见在表之邪，即骨肉之变化，亦要测观在里之本，即脾肾之衰弱。

2 骨骼、肌肉退变与DLSS 关系的现代医学研究

骨与骨骼肌共同起源于间充质细胞，是人体运动系统的两大组成部分，能维持人体正常的运动功能，从而保障其他系统的正常运作。二者相辅相成，相互影响，一方面，骨骼肌产生的机械应力既能增强骨骼肌力量，亦能改善骨质疏松，从而提高骨密度、维持骨矿含量［2］；并能分泌多种肌动因子，如肌抑素、白血病抑制因子（LIF）、IGF-1、成纤维细胞生长因子2（FGF2）、卵泡抑素样蛋白1、脑源性中性粒细胞因子（BDNF）、鸢尾素等，作用于成骨细胞与破骨细胞的增殖、分化来调节成骨。另一方面，骨骼细胞能产生如PGE2、OCN 等因子，是原发性成肌细胞、肌管中肌源性分化的有效刺激物，可以显著增强骨骼肌强度［3］；成骨细胞合成的转化生长因子β（TGF-β）在骨与骨骼肌的信息传递中起作用，过量时可导致骨骼肌的萎缩［4］。

现代医学将DLSS 的产生归因于腰椎及其周边组织结构的退变。临床治疗往往多关注于终末结局，即椎间盘及黄韧带的退变，而常常忽略骨骼与肌肉在上游或下游对病情发展的影响。通过对DLSS 的多项对比研究，可以发现DLSS 患者的腰椎、椎旁肌均有不同程度的退变，主要表现为骨骼强度与骨密度的丢失、骨骼几何形态的变化、肌肉的萎缩与脂肪浸润。肌肉萎缩常常以患侧的椎旁肌为重［5］，其中多裂肌与腰大肌的萎缩、脂肪浸润越严重，腰椎功能障碍越明显［6］。而腰椎管狭窄程度越严重，狭窄节段多裂肌萎缩也越明显［7］。下游不充沛的同时，上游也难自续，表现为中老年人肌肉蛋白的合成能力下降，肌肉质量、强度渐渐减弱，平衡协调能力下降，运动量减小，甚者出现运动障碍，使肌肉失去应力刺激，处于废用状态，进而导致骨质生成障碍，骨量下降［8］，骨骼强度与骨密度丢失，使得骨骼代偿性增生来维持机体平衡。有研究也表明DLSS 患者骨质疏松的发生率高于正常人［9］。椎体所能承受的最大压力与椎体的骨密度和几何形状有关［10］，因此随着骨质疏松的发展，椎体高度下降、骨密度丢失，进一步引起应力失稳、骨赘形成、关节内聚，加速了椎间盘及三关节复合体的退变进程，从而导致DLSS 的发生，或加速了其病情发展。患者又常常因疼痛、间歇性跛行等症状不得不减少运动量，骨骼与肌肉所受机械刺激减少，加重了骨骼与肌肉的退变，形成DLSS 与骨骼肌肉退变间的恶性循环。

3 基于“骨肉不相亲”理论对DLSS 的治则治法探讨

骨肉不亲为外在征象，脾肾亏虚为内在本质，提示医者需由外而内挖掘探寻疾病的本源，并由内而外推演分析疾病的表现，从而获得证据与结果的统一。DLSS 本质上为退行性疾病，患者群体年龄偏高，多有脾肾渐亏之变。脾肾不足，营养精微不传，不荣不通便痛，骨失濡养，筋肉不著，久之则骨软肉萎，便觉乏力、沉重。《寿世保元》曰：“麻是气虚，木是湿痰、死血。”肾虚则五脏气化失司，脾虚则内生痰湿、气血虚滞，发为腰腿麻木。

现代医家对其治疗多着眼于活血通络止痛，虽能解一时之难，但症状易反复，长期疗效不佳。“骨肉不相亲”理论和现代医学研究均提示骨与肌肉的退变在DLSS 发生发展的上下游均可存在，为了打破这个循环，治疗上还应重视补肾健脾、壮肉强骨。脾肾得养，先后天互育，骨骼坚强密固，肌肉充盈满壮，腰膝大骨有力则行如健，尺肤大肉受荣则痛自去。

因此，治疗时应注重补肾填精、健脾助运，再根据实际情况酌情结合驱邪通络之法。腰痛以肾虚为本，亦应辨阴阳偏重，肾阳虚常冷痛，如坐水中，肢冷，大便稀溏，小便清，舌淡，脉沉细或虚细无力，可予杜仲、续断、淫羊藿、桑寄生、菟丝子、山萸肉等补肾助阳；肾阴虚常绵绵作痛，心烦，耳鸣，面红，舌红，脉细数或洪大无力，则予生地黄、枸杞子、女贞子、牛膝等补肾阴填精髓［11］。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾病则下流乘肾……则骨乏无力，是以骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地。”健脾化湿、补气养血可用黄芪、白术、茯苓、生草、当归、鸡血藤等物。有研究显示补肾健脾类中药可以促进骨髓间充质干细胞的成骨化［12］，从而改善骨骼质量。此外，可适当借助牵引、针刺、小针刀、推拿、腰背肌功能锻炼等外部刺激，直接作用于肌肉与骨骼，对抗肌肉紧张，缓解肌肉痉挛，纠正小关节位置，减轻疼痛，并恢复肌肉对骨骼的正常应力刺激，改善腰椎生物力学失衡状态，重建腰椎生物力学平衡。

4 小结

骨骼与肌肉作为人体组成中最大的结构，是人体整体性的重要贡献单位。“骨肉不相亲”理论强调了骨骼与肌肉间的亲疏关系及其对整体影响的重要性，现代医学亦在此基础上补充研究了二者退变对于DLSS 的发生发展有重要的影响。这都提示我们可以从补肾健脾、壮肉强骨的角度，重视肌肉强度与质量、骨骼强度与骨密度的提升，内外兼治来达到DLSS 的防治目的。此外，还可加强多学科合作，对宏观整体至微观分子等不同层面进行更深入的研究分析，在“三因制宜”的框架下为DLSS 提供更多全新的治疗方式与药物。