基于脏腑辨证探讨情志相关性失眠*

张碧青，梅建强

1 河北中医学院，河北 石家庄 050091； 2 张家口市第一医院，河北 张家口 075000；3 河北省中医院，河北 石家庄 050000

失眠，古籍文献称之为不寐［1］，是由情志所伤、饮食失度、久病体虚、思虑劳倦等因素引起的脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而引发的疾病。该病虚实有别，辨证以脏腑分型为核心［2］，病位多在心，属于心神病变且又不拘于一脏之失常。《素问·宣明五气篇》记载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”［3］后世《续名医类案》又云：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”［4］两个文献所言遥相呼应，明确指出五脏神安而寤寐有序的论断，为失眠病机的神形一体观辨证提供了强有力的依据。

1 情志与失眠

中医古籍文献中关于情志的记载最早见于先秦时期［5］，中医所讲之情志指的是人内心的一种体验，乃脏腑精气接受外界刺激以后，引起相应的变动而产生的各种倾向性情绪改变［6］，而这种改变又被定义为“七情”与“五志”的合称，其中七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种心理应答；五志则是指喜、怒、思、悲、恐五种应激情绪。

我国传统医学中，与情志相关疾病的理论源远流长，它着重于形与神的统一，加强了情志、脏腑以及疾病的相互关联，形成了别具一格的情志医学体系。当今社会中各个层面的人，都面临着或多或少的内外压力［7］，而由情志等相关因素引起的失眠就是其中最为常见的一种。

情志相关性失眠，见于内伤杂病，其发病多是因外界刺激，使精神发生变化，造成情志的过度兴奋或者抑制，从而损伤脏腑，以致于出现各种失衡而导致失眠。情志致病，主要表现在阴阳气血的失调，诸如，暴喜伤阳、暴怒伤阴、气郁化火等，能直接伤及脏腑，表现出脏腑的诸多证候。正如《三因极一病证方论·七气叙论》所记载：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心离，其气散；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。”［8］

2 失眠的脏腑辨证

脏腑阴阳代表着各脏腑的生理功能状态，脏腑气血是各脏腑功能活动的物质基础，因而脏腑阴阳失调、脏腑气血失常等都可以导致脏腑功能失常。又《三因极一病证方论》有言：“七情，人之常性，动之先自脏腑郁发，外形于肢体。”［8］然而，脏腑阴阳气血失调中，各脏腑之阴、阳、气、血的病变，因各脏腑功能特点不同，分别有所侧重，并各自有其不同的病机特点。

各脏腑阴阳失调的病变，以肾的阴阳失调为根本。各脏腑阴阳失调，久必及肾，致使肾阴阳失调，而肾脏出现阴阳失衡后，又极其容易引起其他各脏腑的阴阳失衡，甚至导致阴阳互损的病变出现。另外，气血亏虚与脾胃气血生化之源关系极为密切，又与心主血脉功能息息相关；气机失调则常责之于肺、肝等脏；血行瘀滞则常见于心、肝的病变。

脏腑病机理论以整体观念为指导思想，强调脏腑与邪正盛衰、阴阳失调、气血津液失常具有内在联系，具体体现在脏腑病机的病因、疾病部位、疾病性质、邪正关系等方面。同时，注重各脏腑之间病变的相互影响。任何一个脏腑的病变，都可能产生脏腑之间病理变化的转移，导致其他脏腑发生病变。不论外感病因，还是内伤等病因所导致的疾病，都是以脏腑阴、阳、气、血失调为基本病理变化，《针灸甲乙经·卷十二》云：“脏有所伤，及情有所倚，则卧不安”［9］，此即是说情志不遂则脏腑必伤，脏腑伤则睡眠必不利。《景岳全书·杂证漠》中云：“寐本于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”［10］张介宾著《类经·针刺类》时指出：“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生。”［11］这里所讲的“形”即是指人视觉可见的脏腑等有形可寻的机体，“神”则是指精神意识思维活动，如魂、魄、志、意、思、虑、智等心理思维过程以及七情、五志等情志变化［12］。也就是说五脏之形体与主睡眠之神志，二者乃相互结合的统一体，相互依存、相互为用且缺一不可。这与《黄帝内经》中的形神一体观的论断不谋而合［13］。故此，以脏腑病变发生、发展、变化以及相互影响的病理机制为主体的脏腑病机，在中医失眠病机学说中占有极其重要的地位。

3 情志相关性失眠的脏腑辨证

研究表明，导致失眠的因素多种多样，其中情志因素是引发失眠的主要原因之一［14］。而且情志障碍导致的失眠数量是躯体相关性疾病引起失眠数量的10 倍［12］。各种负性情绪，诸如紧张不安、阈下焦虑以及抑郁等与失眠息息相关。而情志相关性失眠，主要是由情志不及或情志过亢所引发。

3.1 情志过亢所引发的失眠情志和调，则气血调畅，脏腑功能运行正常，如《薛氏医案·平治荟萃》云：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”［15］长期强烈的情志刺激，持久不懈的情志活动，超过了人体的生理调节能力，可致脏腑精气的郁结或紊乱，给人体造成不良影响。

3.1.1 郁闷不舒所致失眠的脏腑辨证 肝素有条达之性，其性刚，有主动、主升的特性，肝主疏泄，有调畅全身气机及情志等功能，故肝疏泄功能正常，则全身气机通达。人情志舒畅，则能缓解各种不良的情绪刺激，避免多种情志病症。郁闷不舒情绪所导致的失眠是发病的基础，恼怒、思虑、忧愁致情志气机不畅，则叨扰神明，从而引发失眠。此类病症多与传统医学中不寐病的肝郁气滞证相似，多见：入睡困难、时寐时醒，伴见胁肋胀闷、喜怒无常、遇情志不遂则易诱发或加重，时时太息、得嗳气或矢气则舒，舌淡苔白、脉弦［16］。

而究其病机，乃抑郁伤肝、肝失疏泄、气机郁结，故见胸胁串闷，《中西汇通医经精义》中提及：“肝脉交颠入脑，由脑而通于目，故肝开窍于目。肝藏魂，昼则魂游于目而为视，夜寐则目闭魂复返于肝……合肝脉注目中。肝者心之母，肾之子，故并二脏之精而开窍于目。”［17］由文献记载可知，一方面，肝开窍于目，故主人体昼夜之寤寐；另一方面，肝乃心之母，而心主藏神，乃君主之官，郁怒伤肝，子病及母，故肝伤亦可见心主神志之功能受损，从而出现入睡困难、时寐时醒等睡眠障碍。

3.1.2 烦躁焦虑所致失眠的脏腑辨证 当今时代，普通人压力巨大，容易催生出烦躁不安、紧张焦虑的情绪，在这种不良的亢奋情绪刺激下，往往出现心神被扰，睡眠不安的现象。如《不居集·上集·卷之二·心经虚分阴阳》云：“心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热、不寐怔忡。”［18］虽为不同个体，但此类失眠所见症状却大同小异，类似于我国传统医学不寐病的肝火扰心证，证见：不寐多梦，甚则彻夜无眠，急躁易怒，常伴见头重目胀、耳鸣目赤、口苦口干、胁腹胀闷、便秘溲赤，脉弦而数。心理躯体等其他常见表现有情绪烦扰不宁，坐立不安，辗转反侧，手足多动等［19］。仔细探究，此乃情志郁怒、肝失条达、气郁化火而上扰心神，故失眠多梦、魂梦不安、烦躁易怒；肝火上冲则易见头目昏沉、耳鸣口干；肝郁乘脾，脾胃失运，则腹胀便秘、小便溲赤。

3.2 情志不及所引发的失眠当脏腑功能不足时，可出现情志不及。主要表现为寐浅多梦、反应迟钝，悲忧欲哭等属静、属阴的症状。反之，如若情志不及，不能予脏腑正常功能以激发、鼓动，同样会导致脏腑功能的不足或低下［20］。

3.2.1 惊悸不安所致失眠的脏腑辨证 人体质的养成，是由先天之本及后天之本共同决定的，据《景岳全书》记载：“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之工，亦可居其强半。”［10］虽然先、后天共同决定人体之禀赋，但每个人的体质并不尽相同。惊悸不安情志所导致的失眠，乃患者素体亏虚，心胆之气先天不足，或者是后天亏虚、不足以弥补先天之不足所致。此类患者所表现出的失眠症状，与中医学不寐病的心胆气虚证相似，该类患者常表现出虚烦不寐、处事易惊、终日惕惕、胆怯心悸的症状，伴见气短自汗、倦怠乏力，舌淡、脉弦细。也就是现在所说的心神不定、忐忑不安、处事慌乱，心虚畏黑等。

究其病机，乃患者心胆气虚、神不内守，心虚则神无所主、胆虚则善惊易恐，故而虚烦不寐、胆怯心悸，心胆俱怯、决断无权，则处事易惊、终日惕惕，气短自汗、倦怠乏力等均为心胆气虚之象。

3.2.2 思虑过度所致失眠的脏腑辨证 《淮南子·说山训》有言：“念虑者，不得眠；止念虑，则有为其所止矣。”［21］巨大的生活压力之下，人往往容易思虑过度，青少年为考试、升学而思虑，中年人为就业、养家而焦虑，老年人则为孤单、无聊而忧郁……凡此种种，不一而足！此类失眠患者，与中医学中不寐病中的心脾两虚证极为相似，多表现为入睡困难、多梦易醒、心悸健忘、神疲食少，伴见头目晕眩、四肢倦怠、腹胀便溏、面色少华，舌淡苔薄、脉细无力。换句话说，就是大多都性格内向、不善言谈、情绪很少外露，从而使得各种愤懑都不得宣泄。

言及其病因病机，实乃患者长期思虑、耗伤心血、血不养心、神不守舍，因而入睡困难、寐浅多梦、易醒健忘，脾虚失健则食少腹胀，气血亏虚、失于濡养则出现神疲无力、面色少华、头晕目眩、四肢懒倦等症状。正如《问斋医案》中言：“忧思抑郁，最损心脾，心主藏神，脾司智意，意无所主，神无所归，以故神摇意乱，不知何由，无故多思，通宵不寐。”［22］

3.2.3 精神萎靡所致失眠的脏腑辨证 《素问·举痛论篇》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”［3］而《三因极一病证方论·七气叙论》又有记载：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心离，其气散；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。”［8］由此观之，人之七情、五志受到损伤，则肝、心、脾、肺、肾等五脏六腑都会有所损伤，出现阴、阳、气、血等的失调或者偏颇，从而导致各种情绪不宁，或心神不安、情志抑郁，或闷闷不乐、神气不足……这一理论恰好与《灵枢·口问》篇曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”［23］如出一辙。所以，情志长久而持续的遭受损伤，则机体阴阳互损、气血俱虚，五脏六腑相互之间影响，以至于出现脏腑皆虚的证候。过喜伤心，气缓则见心气涣散、健忘易梦等病变；过怒伤肝，气逆则见头目昏沉、入睡困难之改变；过忧伤肺，亦或伤脾，气闭而闷闷不乐、魂梦不安；过思伤脾，则食少难安、寡言少语；过悲伤肺，则气消面淡、神气不足；过恐伤肾，则心火上炎、虚烦怵惕；过惊气乱，神气被扰，则情绪不宁。

4 小结

情志，即七情和五志，与精、气、血、津、液一样，情志也是人体一种正常的生命活动，如《素问·气交变大论篇》所言：“有喜有怒，有忧有丧，有泽有燥，此象之常也。”［3］正常的情绪表达其实是很正常的生理现象而不会危害人体健康，只有机体出现突然、强烈、长久、反复的情志刺激，才会导致人体脏腑的损伤［24］。如此，情志过亢或不足也成为诱发各种疾病不可忽视的原因之一。在如今社会-心理-生物的医学模式下，情志因素也被正式定义为心理活动的一种，包括情绪和情感，以及认知心理在内［25］。而情志在神志病的发病中具有特异性，在不同的神志病中不同的情志占优势［26］。中医理论认为，与情志相关的失眠，主要涉及到“不寐”“郁证”“脏躁”“百合病”“癫狂”等［27］。齐向华教授结合中、西医理论，将人的心理紊乱状态归纳为五种不同类别，分别为思虑过度、郁闷不舒、惊悸不安、烦躁焦虑、精神萎靡等［28］。而进一步分析其病因病机，则又可以分为情志过亢和情志不足两大类，其中情志过亢包括郁闷不舒（肝郁气滞证）、烦躁焦虑（肝火扰心证）两种情志；情志不足则包括惊悸不安（心胆气虚证）、思虑过度（心脾两虚证）、精神萎靡（五脏俱虚证）三种情志。经临床观察，基于脏腑辨证对情志相关性失眠的治疗，除了改善睡眠质量，还可以很好地缓解焦虑、抑郁等不良情绪，且不良反应少［29］。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”［3］《医学正传》也有记载：“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，谓之七情，七情通于五脏……七情太过，则伤五脏。”［30］作为人体的一种正常生理功能，七情和五志的协调，在很大程度上决定了人的机体能够处于阴平阳秘的正常状态。《灵枢·本藏》篇指出：“志意和则精神专，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪。”［23］而一旦因为各种刺激，使机体情志出现过亢或者不足的病理偏颇：喜伤，则心神不安；怒伤，则烦躁不寐；忧伤，则抑郁神疲；思伤，则健忘多梦；悲伤，则神气不足；恐伤，则怵惕易醒；惊伤，则神乱易醒；进一步发展，则影响阴、阳、气、血的正常运行，便会导致脏腑的正常功能失调，从而出现各种病症，尤其是引发失眠。

据调查显示，世界有30%～48%左右的人口存在睡眠障碍问题，而且该病症还呈现出逐年上升的趋势［31］。人的情志、意识、睡眠等活动，都属于中医中“神”的范畴，它们的产生、运行等与脏腑精气的功能活动息息相关，“五神脏”的称呼也由此而来［32］。正如《素问·调经论篇》所记：“心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而成此形。志意通达，内连骨髓，而成身形五脏。”［3］另《灵枢·本神》篇又曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魂……肾藏精，精舍志”［23］，乃知，人的情志、睡眠活动是由各脏腑功能活动共同作用而完成的，与脏腑精气的盛衰密切相关。由此可知，人情志的变化与脏腑的功能活动密切相关。生理范围内的情志活动有益于脏腑功能的正常表达，而异常的情绪活动则会使脏腑功能紊乱［33］。情志失调则脏腑气血受损，脏腑气血受损，则进一步加剧情志异常；故此，临床工作中，通常可以根据情志异常诊断脏腑病变，同时，也可以通过中医调摄情志，调护失眠多梦等睡眠障碍［34］，防止脏腑疾病的发生，所以，情志相关性失眠同样可以从调理脏腑气血来着手进行相关治疗。