“异病同治”在针灸处方当中的应用——以针刺治疗偏头痛和癫痫为例*

白晓平，杨 沙，2，3，4，沈 燕，2，3，4△

1 天津中医药大学第一附属医院针灸研究所，天津 300381； 2 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3 国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室，天津 300381； 4 天津市针灸学重点实验室，天津 300381

偏头痛（Migraine）和癫痫（Epilepsy）是临床常见的、阵发性的、慢性疾病，其在病理生理学、中医学及治疗上有重叠的部分。最近的一项基于人群的流行病学调查显示［1］，我国偏头痛的年患病率为9.3%，女性为男性的3 倍。偏头痛在临床上常以中、重度搏动样的单侧疼痛为特点，反复发作，持续时间一般为4～72 h，是全球第六大致残疾病，影响约12%的全球人口。癫痫是反复发作的慢性脑部疾病，其发作形式不一，会突然间毫无缘由的发作，可表现为抽搐、痉挛、昏厥、两眼发直、凝视等临床症状。2020 年《全球癫痫报告》发布［2］，统计显示全球有5000 多万癫痫患者，近80%的患者生活在中低收入国家，约75%的患者没有得到所需要的治疗。世界卫生组织已经把癫痫列入全球重点防治的5 种神经、精神疾病之一。根据ZARCON 的发病率研究显示［3］，偏头痛的发生率是研究总体的5%～10%，癫痫的发病率是研究总体的8%～23%；癫痫在普通人群中的发病率为0.5%～1%，在偏头痛患者中的发病率可达5.9%。这两种疾病已经严重影响人们的正常生活、学习、社交等活动，给社会带来了巨大的经济负担。

研究表明，皮质过度兴奋及相似的分子和遗传底物是导致这两种疾病发病的主要病理机制［4］。偏头痛患者最初过度的神经元活动导致皮层扩散性抑制和先兆，随后三叉神经核的募集导致中枢敏感和疼痛。在癫痫中，神经元的过度活动导致大量的神经元以一种有节奏的方式放电，从而促使癫痫病发作［5］。上述观点表明，偏头痛与癫痫存在相似的病理机制，笔者将对此两种病证的病因、病机及运用针灸治疗的方法进行阐述。

1 偏头痛和癫痫现代医学病理机制

1.1 病理生理学机制偏头痛和癫痫之间可能的共同病理生理机制争论近年来受到了极大的关注。在大多数发作性脑疾病中，存在明显的细胞/网络兴奋性功能障碍，目前大多数学者认为神经元网络的超兴奋性是偏头痛和癫痫的共同病理机制。

癫痫是由超兴奋和超同步的神经元放电产生的，引起了大量神经元的节律性聚集。当足够数量的神经元同步去极化并产生动作电位时，就会触发癫痫发作［6］。其癫痫病灶是大脑的一个区域，由于局部神经元网络的结构和功能中的各种特定的变化，神经元可以在短时间内从正常状态转变为病理状态，这种状态一般发生的比较突然并且不可预测［7］。在某些情况下，在癫痫发作前患者可能会出现短暂异常的感觉，并与特定癫痫发作部位的症状相关，称之为癫痫先兆，发作时间比偏头痛先兆短［8］。实验研究表明，大脑神经元的过度兴奋可诱发皮质扩散性抑制（cortical spreading suppression，CSD）现象，这种现象经常出现在癫痫发作之前［9］。在最初短暂过度兴奋后由去极化阻滞诱导的神经元活动的长期持续的抑制，通常是CSD 和偏头痛的特征，而在不同类型的癫痫活动中也观察了到去极化阻滞［6］。CSD 是一种电生理学现象，主要发现于神经损伤环境中，导致离子稳态紊乱并导致局部血管反应的改变［5］。1944 年由Leao 发现了CSD 这一现象，并且在动物实验和人类模型上都进行了广泛的研究［10］。偏头痛患者是由CSD 激活三叉神经核（疼痛调节的中枢通路），随后三叉神经系统通过脑干引起外循环，特别是脑膜血管扩张和炎症反应导致偏头痛。有研究证实癫痫与CSD 之间的联系，神经元同步和场振荡在CSD 发作和神经元兴奋性之前改变，这种同步被认为是由神经元之间的非突触相互作用引起的。目前，CSD 和癫痫之间的联系是基于神经元同步先于CSD 和神经元兴奋性改变的证据，多数学者认为CSD 是癫痫和偏头痛重叠的一种病理机制［11］。

1.2 偏头痛和癫痫都是强遗传性疾病有先兆的偏头痛比无先兆的偏头痛更易遗传，特发性癫痫比有症状的或获得性癫痫更易遗传［12］。研究表明，在5种非获得性局灶性和全身性癫痫类型中，与偏头痛具有共同的遗传易感性［13］。家族性偏瘫型偏头痛1（familial hemiplegia migraine1，FHM1）（CACN1A）位于19 号染色体上，编码电压依赖性P/Q 钙通道的α-1 亚单位。不同的突变可以单独引起偏瘫型偏头痛，伴有复杂的部分性和继发性全身性发作的偏瘫型偏头痛，以及伴有小脑蚓部萎缩的发作性共济失调［12］。JIANG 等［14］认为，小鼠内侧膝状体隆起的GABA 能中间神经元的CACNA1A 缺失突变可损害皮层抑制功能，引起全面性癫痫发作。

2 偏头痛和癫痫的中医病因病机及针灸治疗选穴依据

偏头痛属于中医学“头痛”“头风”范畴，因外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍不利而引起。病机关键为邪壅经脉，气血不畅，经络拘急或内伤诸疾，气血逆乱，脑失所养。癫痫属于中医学“痫证”“痫”等范畴，是由脏腑功能失调，气机逆乱，元神失控所致，受痰、瘀、风、火等致病因素影响，发作前常出现头晕头痛、精神不振、乏力等。偏头痛与癫痫病都受先天不足、情志失调、饮食不节、脑窍损伤等因素影响，疾病日久且发作频繁，易致患者身体虚弱，脏腑失调，气血、气机逆乱。

根据《黄帝内经》“谨守病机，各司其属”的原则，病机同则治同，可明确病机，异病同治。偏头痛与癫痫均有发作期与间歇期，它们的病因病机存在极大的相似性，故针灸治疗选穴也存在相似之处。《黄帝内经》中“见肝之病，知肝传脾”思想是中医治未病思想，防治疾病，防止传变，调节未病之处，使得机体恢复平衡。在间歇期针灸治疗头痛与痫证，即在疾病发生之前使用针灸方法激发经络之气，机体正气的提高，可减少疾病的发作频率、减轻发作程度。偏头痛与痫证均为脑部疾病，张仲景在《伤寒论》中强调辨证论治，确定其病位及病性，再根据脉象、症状，确定病机，运用针灸调节，最终使机体处于平衡状态。研究表明，针灸治疗偏头痛和癫痫具有相同的穴位及依据［15-16］。根据中医整体观念与经络归经理论，常用脏腑辨证和经络辨证，针灸通过刺激穴位可疏通经络气血，调整阴阳，从而达到治病防病的目的，逐渐成为防治偏头痛和癫痫的主要疗法之一。

偏头痛与痫证病位在脑，脑为奇恒之腑，其主宰生命活动、精神意识活动和感觉运动。患者突遇跌仆坠损，瘀血阻于脑络，取穴百会、膈俞和内关，病机为瘀血阻滞。从脏腑功能来讲，脑部与五脏密切相关。若因情志损伤，取太冲、肾俞、三阴交等，病机为情志不舒，肝郁气结，郁而化火。若脾胃虚弱者，可选气海、中脘、足三里等，病机为脾胃虚弱，气血生化乏源，气血久虚，身体虚弱。肝肾亏虚者选肝俞、肾俞、三阴交等穴，病机为先天禀赋不足，肝肾亏虚。头痛与痫证存在相似的病机转换，只是临床表现不同。笔者认为，在治疗过程中，符合相同病机的证型，取穴时采用同样的穴位符合辨证论治中异病同治理论。

3 异病同治在针灸治疗偏头痛与癫痫中的应用

LINDE K 在2016 年的Cochrane 综述中得出结论，认为针灸与预防性治疗偏头痛的药物相比，针灸对偏头痛的预防性治疗是安全且有效的［17］。HUANG 等［18］研究表明，针刺穴位可显著降低大鼠海马和血浆中NO和cGMP通路成分的表达，从而维持神经元的功能。蒲荣等［19］研究表明，针刺可能是通过抑制大鼠前额叶皮层NF-κB，抑制iNOS、NO的表达，从而抑制大脑炎性反应，减少偏头痛发作的频率和次数。CHEN 等［20］认为，针刺可以像神经刺激一样抑制或消除癫痫样丘脑神经元的活动，从而调节丘脑皮层的振荡，最终阻止癫痫的发生。研究显示，针刺的重复刺激会引起针刺的慢性效应，其可能是通过复杂的转录和转录后调节参与突触可塑性、神经递质代谢甚至神经重建，故针灸治疗偏头痛和癫痫是调节细胞、神经等局部组织运动，从而减少疾病的发生、减轻疾病严重程度。

邵晨旭等［15］辨证针刺98 例偏头痛患者，肝肾阴虚型选太冲、肝俞、三阴交等穴位，风热头痛型选外关、风池、太阳等穴位，风寒头痛型选大椎、风府、列缺等穴位，气血两虚型选取血海、膈俞、气海等穴位，痰浊头痛型选丰隆、中脘等穴位，总有效率为97.96%。刘晓艳［16］将120 例癫痫患者分为两组，观察组60例，针刺百会、至阳、大椎、神门、足三里、三阴交等穴位，对照组60例，服用西药托吡酯。观察组总有效率为96.67%，对照组为75.00%。百会居颠顶，联系脑部，对于调节机体的阴阳平衡起着重要的作用。《针灸大成》中百会主头风中风、头痛目眩、风痫等，百病皆治。大椎为督脉与手太阳、阳明、少阳四经之会，阴阳交争一方偏胜不得其平者，多取大椎以调之。其主治热病、癫痫、头痛项强……风疹。三阴交为肝、脾、肾三条阴经的交会穴，凡病属于肝脾肾三经病证，统能治之，其具有健脾益气、调补肝肾的功效。以往的临床与实验研究存在很大部分的重复穴位，证明在针灸研究方面早已存在异病同治方法，但目前学者很少做这方面的研究。

偏头痛与癫痫存在共病关系，又有共同的病理生理机制，现代医学上针对预防及治疗偏头痛与癫痫疾病也存在异病同治的方法，美国食品与药品监督管理局（FDA）批准托吡酯和丙戊酸钠可同时治疗两种疾病，此两种药物属于抗癫痫药物，同时可预防偏头痛，效果优于同类的其他药物［21］。虽然药物能够治“标”（短暂的缓解其疼痛及癫痫发作），但于长期来讲，偏头痛和癫痫的“本”（偏头痛与癫痫的复发率仍然很高）并没解决；与运用西药相比较，针灸疗法防治偏头痛和癫痫的疗效更为确切。托吡酯与丙戊酸钠具有止痉与止痛作用，有学者认为其不能完全属于异病同治，只是药物存在可同时拮抗这两种疾病的作用，并不是真正意义上的异病同治。异病同治是指不同的疾病，在其发展的过程中，出现了相同的病机，因而采用同一种治疗方法。不同疾病，从同一病位出发，治法可相同；不同疾病从同一病机出发，治法亦可相同。异病同治中的“病”有特定的内涵，是指特定的某类疾病或者某系统疾病，在疾病发展过程中的不同阶段，其病理生理变化也会不同，但在变化之间常有规律可循。异病同治也强调“以辨病为先，辨证为主”，上述两种疾病在发展过程中，在某一个阶段出现了相同的证型，出现病证交叉的现象，但完全的同证是不存在的，会出现不同的差异，故具体情况具体分析。一种疾病可存在几种病理过程。病理过程是指不同疾病中存在共同的机能，其代谢和形态结构的变化异常，可以是局部反应为主，也可以是全身反应为主。而偏头痛和癫痫在疾病发展的某个阶段存在共同的病理生理基础和病理过程，可将此点作为异病同治的关键和切入点。现代医学将人体微观局部掌握得越来越精确，故对人体整体层面上的关注视角也越来越重要。传统医学对人类的贡献不仅是一针一药，也是整体观念和辨证论治的价值观。

对于以上头痛和痫证的病因病机、取穴及依据上，其治疗原则就是异病同治。传统医学治病的法则，并不是看病的异同，主要着眼于其病机的区别。卢玲等［22］通过网络药理学和分子对接研究发现，加味柴胡疏肝汤是“从肝论治”治疗癫痫的代表方剂之一。马瑞山等［23］认为，偏头痛的发病与肝密切相关，表明此两种疾病具有相同的病机，建议我们在治疗两种疾病时从肝论。大量的实验及临床数据表明，针灸疗法在治疗偏头痛和癫痫时的选穴上，体现了传统医学的异病同治原则，具有很大的临床价值，其治疗偏头痛和癫痫都具有辨证选穴、经选穴、单纯近部选穴这3 种选穴依据。作为中医特色，异病同治的实质为异病同证同治，即同用一种治法治疗具有相同的证型或相同的病位的不同疾病，进而改善局部，调节机体。

4 小结

综上所述，偏头痛与癫痫存在共病关系，皮质扩散性抑制以及相似的分子和遗传底物是导致偏头痛和癫痫发病的主要病理机制。偏头痛与癫痫都是发作性疾病，疾病日久且发作频繁，导致患者身体虚弱；或因先天不足、情志失调、饮食不节、脑窍损伤，导致脏腑功能失调；其病位均在脑络，都存在发作期与间歇期，可在间歇期进行预防性治疗。近年来，“预针刺”治疗此两种疾病成为研究热点。笔者以针灸治疗偏头痛与癫痫为先导，从异病同治方法中探求疾病发生、发展的本质，探讨针灸在治疗上述两种疾病的治疗方式、方法。偏头痛与癫痫的共病治疗研究工作还有很多问题需要研究。今后的研究热点可以从偏头痛与癫痫共同的中医病机和现代医学病理机制的深层视角出发，以“异病同治”的方法论进一步强化针灸临床治疗的精准性，并提高此类研究的普适性。偏头痛和癫痫的共病关系及同样的针灸治疗方法，在偏头痛患者的针灸临床试验中，可以考虑纳入共病癫痫的患者，并将此设计为纳入标准，此举有待进一步研究。