金明秀教授顽痹学术思想及用药规律探析*

孙铭壑，于 静，金明秀

1 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

顽痹是指长期反复发作，经久不愈的顽固痹证，与现代医学中类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）表现相似［1］。RA 常常侵袭四肢小关节，《素问·气穴论篇》中对其症状有“骨重难举，骨髓酸痛”的描述。临床上顽痹常常迁延不愈，以滑膜炎为主要表现，日久则造成关节软骨及骨质破坏，更进一步则导致患者关节畸形，活动受限。顽痹病情复杂，反复发作牵累脏腑，故治疗时应调护脏腑，祛除痰瘀，未病先防尤为重要。

金明秀教授系第五、六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，国家级名医。金明秀教授从医四十余载，学验丰富，诊思精妙，对风湿痹证的认识独具匠心，遣方用药独运韬略。笔者有幸忝列门墙，随师侍诊，兹就随师学习治疗顽痹学术思想小结如下：

1 病因病机

顽痹一词首见于隋代巢元方所著《诸病源候论》［2］中，书中以症状为特点，描述本病“久而不治，令人顽痹；或汗不流泄，手足酸疼。”《太平圣惠方》［3］曰：“寸口脉缓，皮肤顽痹不仁，风寒入肌肉。”清代李用粹《证治汇补》［4］曰：“久风入中，腠理不营，故肌肉不仁，为顽痹。”顽痹因邪气久羁，脏腑亏虚，正气亏虚邪及痰瘀留滞经络所致。国医大师李振华［5］认为，顽痹形成责于脾虚，脾虚湿盛者又久居潮湿之所感受外湿，外湿牵动内湿从而气机郁滞，不通则痛。曹玉举［6］提出，“虚”“邪”“瘀”为痹证发病的致病因素，治疗时分期侧重不同，病久则归于“正虚侯”。李满意［7］认为，RA是顽痹的代表性疾病，顽痹作为“顽固难治的痹证”，以脏腑功能紊乱和功能障碍为主要表现。

1.1 久痹入络 责其脏腑金明秀老师认为，肝肾亏虚是顽痹经久不愈的关键因素，他推崇叶天士［8］所言：“初病在经，久痛在络，以经主气，络主血”的疾病进展规律，认为痹病初起在筋骨之间，而后则伤及气血，病久则损伤肝肾。早在《黄帝内经》时期，人们就认识到肝与肾之间的密切关系，后世张介宾在《景岳全书》中提出“乙癸同源”的学术思想。《素问·阴阳应象大论篇》［9］22中有云：“肾生骨髓，髓生肝。”可见肝肾的“母子”关系通过“髓”相联系。

1.1.1 疏泄失职 肝血不藏 “人卧血归于肝，肝受血则能视，足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄。”［9］31肝主筋而藏血，能濡养四肢。筋骨不利，四肢酸痛，行动受限，这与RA 患者的症状极为相似。肝血濡养四肢的同时也濡养肝体，肝体阴而用阳，阴血充足是气机调畅之本，气机不畅可致血不归经，瘀滞经脉，致痰瘀形成，筋骨屈伸不利等症状发生。

全身气、血、津、液的输布运行依赖肝的疏泄功能，肝调畅气机以实现人体各种生理功能的协调运行［10］。若气机升降出入失司，则气滞不通、津液停聚、日久化痰；血行于脉中，依靠气的推动得以运行，气滞则血行不利，久留于脉则成瘀。“肝生于左，肺藏于右。”气机的运行依赖左升右降的调控，可见脏腑协调运作维持机体气机正常运行，而其中重要脏腑“肝”的失调，势必会影响到其他脏腑。于顽痹而言，患者在后期往往会出现口苦、易怒、眼干、厌食油腻等并发症，故临床中要格外注意对肝脏的调护。

现代研究表明，肝主疏泄是调控机体免疫功能活动的核心。肝失疏泄，则Treg 的调控功能下降，免疫动态平衡失调，从而介导炎症反应，出现免疫系统疾病［10］。临床中，类风湿关节炎患者多为女性，久病患者常常出现焦虑抑郁情绪，有资料表明RA 患者抑郁发生率为53.02%［11］。情志问题也往往影响疾病的预后，故养肝和血的方法在治疗顽痹中尤为重要。

1.1.2 肾精不足 髓减骨弱 肾为先天之本，肾精、肾气、肾阴、肾阳合称“肾中精气”［12］，肾中先天之精禀受于父母，往往决定着人的体质情况。《素问·经脉别论篇》［9］53中说：“勇者气行则已，怯者则着而为病”，强调了体质因素与发病的关系。痹证初起患者体虚而又感受风、寒、湿邪，体质虚弱尤为关键。现代医学普遍认为，遗传因素是RA 发病的重要原因之一，家族史在预判RA 是否发病中有重要意义［13］。

王肯堂云［14］：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也；肾虚，其本也。”肾受五脏六腑之精而藏之，肾精化生肾气，肾气根据各自属性不同又有肾阴、肾阳之分，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”［15］肾中精髓不足，则不可养骨，致诸身关节疼痛等痹证表现，而“五脏之伤，穷必及肾”，疾病日久则又伤及肾中阴阳。由此可见先天精气不足与后天失养并存，痹证由此产生。

1.2 审时度势 痰瘀为标《黄帝内经》［9］245指出：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本，谨详察间甚，以意调之。”痹证之初责于风、寒、湿邪，病久则有多瘀的特点。金明秀老师认为，痰瘀贯穿RA病程始终，在疾病后期尤为明显。邪气入侵，正气虚弱不足以抗邪而出。邪气久居经络，气血不通而成瘀。气机不畅，水湿不化而生痰，痰瘀留恋筋骨则出现关节强直，不能活动等症状。《素问·痹论篇》［9］92曰：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛。”国医大师朱良春［16］认为，痰、瘀、虚为痹证的三大病理特点，治疗时强调通络的重要性。通过彩超观察RA 后期的病理表现，发现主要为关节腔中有形物质不断积聚，循环运动受阻，血管翳及肉芽组织形成，使关节间隙不断缩小而致其活动不利［17］。

2 治疗探析

2.1 整体观念 辨证求本顽痹之为病经久不愈，当调护肝肾以扶其正。肝主筋，肾藏精，在痹证后期，患者常常肾精亏虚，可出现筋骨不利的情况。故温肾助阳，养肝和血在顽痹的治疗中显得尤为重要，可谓治病先求其本。

2.1.1 舒肝养血以通痹 金明秀老师在临床中重视舒肝养血的重要性，调肝用药偏“和缓”，在药物中常常加入酸及甘味药，以达酸甘养阴之目的。疏肝解郁之药，常有通畅气机之功。方中常用白芍补肝血、养肝阴。白芍治疗痹证可追溯于《金匮要略·中风历节病脉证并治》［18］一篇，其言：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”白芍的主要成分白芍总苷不仅能够改善RA 患者临床症状，还可以减缓骨破坏［19-21］。白芍与当归配伍共奏养血活血，缓急止痛的功效。血中气药川芎，其上行巔顶，下走血海，旁通四肢，可通达气血，奏补而不滞之功。若患者经久服用抗风湿药而引起肝损伤，在服用中药时应避免使用虫类药，金明秀老师常常加入柴胡、茵陈、苍术、莪术等药以保肝护肝。现代药理研究证实，以上药物具有保护肝细胞的作用，同时能够通过抑制促炎因子分泌，控制炎症反应［22-25］。金明秀老师常常提示学生要关注患者情绪变化，耐心解惑，尽力消除患者不良情绪，并在药物中添加陈皮、郁金、枳实、香附等疏肝解郁、调畅情志之品。

2.1.2 益精填髓以除痹 金明秀老师在临床上治疗顽痹时，尤其注重补益肾精，调和阴阳，髓得精养则充，骨得髓养则坚。现代研究表明，补肾药能够促进骨细胞分化，改善骨质疏松［26-27］。金明秀老师在治疗时首辨阴阳，基于“善补阴者，必于阳中求阴”的理论依据，选用金匮肾气丸为基础方治疗阳虚患者；基于病久必耗气伤阴的理论依据，采用六味地黄丸为基础方治疗阴虚证患者，并随症加减，补中有泄，不可一味滋补，反生内热。现代研究证明中医所说的肾阳与西医中肾上腺功能相似，通过温补肾阳，能够有效改善下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，抑制炎症反应［28］。故金明秀老师常用淫羊藿、巴戟天、锁阳、肉苁蓉等药物壮督脉，补肾阳。遵循“精不足者，补之以味”的原理，常用龟甲、补骨脂、杜仲、续断等益肾壮骨，益精填髓。若患者病久产生蛋白尿，则加入金樱子、萆薢、车前子、萹蓄、瞿麦等药利尿通淋，分清泌浊。若更年期女性患者出现盗汗症状者，加龟甲、地骨皮，汗出严重者加银柴胡、胡黄连等药。

2.2 化瘀剔痰 宣通经络金明秀老师在临床中善于运用活血药，常用桃仁、红花、鸡血藤、当归、丹参等药养血活血；因气行则血行，故在方药中偏爱加入川芎、延胡索等，以奏活血行气之效；因瘀血久居故常用莪术、三棱、蒲黄等药破血逐瘀；此外，还善于应用虫类药攻毒散结，窜透筋骨，引药入络。若患者患处刺痛难耐，则加用土鳖虫、水蛭逐瘀通络；若患者自述周身窜痛，则用蜈蚣、乌梢蛇搜风通络；若患者皮肤上可见类风湿结节则加用僵蚕化痰通络；若患处红肿热痛则加用地龙清热熄风、通经活络；为防其燥烈之性，常加以甘草、熟地黄等缓其燥性。金明秀老师常常根据部位不同而用药，颞关节或下颌关节疼痛加制白附子，颈部疼痛常用葛根、威灵仙，上肢筋脉拘挛常用桂枝、羌活、桑枝，下肢疼痛则加用络石藤、独活、牛膝、伸筋草等。

2.3 未病先防 随症治之顽痹属于本虚标实的疾病，病变后期则可发展成脏腑痹。正如《素问·痹论片》［9］91中所说：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”疾病后期易造成不同程度的脏器损伤，若不及时控制，日久则并发多系统疾病，使治疗更加棘手，故先安未受邪之地显得尤为重要。

脾胃乃气血生化之源，主四肢肌肉。若脾胃虚弱其影响有三：一则营卫不充不能抵御外邪而出；二则气血生化乏源不能濡养筋骨关节经络，使活动不利，不荣则关节肌肉疼痛；三则因脾胃虚弱，湿浊内生成痰，浸于筋络，致遍身不通则痛，发为痹证。顽痹患者多服药已久，非甾体抗炎药或糖皮质激素等均对胃肠道有不同程度的损伤，所以补益先天之本的同时，金明秀老师也注重调护后天之本，故常以参苓白术散为基础方，护脾胃之气以维正气。若患者肢体末端疼痛、沉重或肢体微肿可加用陈皮，半夏、猪苓等燥湿健脾。

临床常见的顽痹患者大多经多番治疗未见好转或长时间服用西药。金明秀老师强调应以中医药综合性调理治疗此类患者，尤其要注重治疗患者合并病及并发症，舒缓患者情绪，减轻患者痛苦。常用祛风湿的药物多为辛温苦燥之品，易耗伤津液，类风湿关节炎也易并发口干、眼干，故临床中，金明秀老师常选用滋阴润燥生津之品，如黄精、青葙子、石斛、天花粉等，若患者伴胸闷、气短等加丹参、麦冬以养心阴。

中药的安全性也是金明秀老师常常强调的，他认为在临床中应对有过敏史的患者给予重点关注。青风藤、莪术、地龙等药在初诊时往往少剂量使用并嘱咐患者观察是否有过敏现象，若出现皮疹则停止用药，服用白鲜皮、地肤子、蝉蜕、大青叶、板蓝根等则皮疹可退。另外要合理应用及配伍，以减轻药物副作用，譬如乳香、没药等会引起胃肠道反应，在临床上常与竹茹相佐为用。

3 小结

顽痹是由于正气亏虚，风、寒、湿三邪侵袭人体，留连筋骨所致。疾病迁延日久，耗伤阴血津液的症状在这个时期尤为明显，故金明秀老师注重补益肝肾两脏，添加滋阴填髓之品，防止精血耗伤过多。扶正时不忘治标，痰瘀即是顽痹的致病因素，也是其病理产物，金明秀老师善于运用虫类药以取活血祛痰逐瘀通利关节之效。金明秀老师在临床中首辨寒热，以别阴阳，在调和阴阳方面注重阴阳互根互用的法则；其次，以二便情况判断患者体内水液运行情况及气机是否通畅。整体辨证与局部辨证相结合，在方药中既重视补益肝肾又佐以调和脾胃之药，谨防传变，并且善于根据药物特性辨别部位用药。临床中患者急性期治疗2～3个月病情趋于好转后，金明秀老师每每嘱托患者停药以待正气慢慢恢复，待春秋两季时再复诊，以巩固疗效，往往取得很好的疗效。