基于玄府理论探讨苍附导痰汤治疗痰浊闭阻型冠心病胸痛的临床研究

贾梦丽，娄政驰，张蕊，马国靖，王合垒，程刚，闫喜凤，王晨琳

（1.新乡医学院第三附属医院，河南 新乡 453000，2.延津县中医院，河南 新乡 453200）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是临床常见的心血管系统疾病，也是世界范围内的主要死亡原因之一。2017年，冠心病在全球范围内造成近1 800万人死亡，预计到2030年，这一数字将上升到2 340万［1］。研究发现，动脉粥样硬化会导致进行性冠状动脉狭窄以及心肌缺血、坏死，并最终导致急性心血管综合征（ACS）的累积风险［2］。冠心病引起冠状血管狭窄、血流不通畅常引发胸痛，因此胸痛是冠心病的典型症状［3］，常表现为心前区突发的绞痛或压榨痛，疼痛由心前区可放射至上肢。胸痛多由过劳或情志异常诱发，由于含高脂肪、糖的不良饮食习惯，ACS的发病率显著增加。目前临床上对冠心病的干预多为药物治疗和介入治疗，但是药物会引起胃肠道不适、肝肾功能损伤，介入治疗可能会引起心包填塞甚至死亡［4］。相关研究证明，中医药治疗冠心病疗效确切，同时可以减少对机体的伤害［5］。根据CHD分类及表现，与中医胸痹心痛、心痹、真心痛等病名诊断相对应。胸痹者，以胸痛为主要表现，多由郁怒伤肝、肝郁气滞导致愈久化火、炼液成痰，致痹阻心脉，发为胸痹心痛。玄府是指遍布人体各处的孔窍及通道，是气机升降出入的门户［6］。又因为痰浊盘踞、胸阳失展、气机痹阻、脉络阻滞是痰浊闭阻型胸痹病因病机，故“通玄”是胸痹的疗法之一［7-8］。苍附导痰汤是由二陈汤化裁而来，本研究探究苍附导痰汤治疗痰浊闭阻型冠心病胸痛的临床疗效，以及两组患治疗前后N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTnI）、血压、中医症状评分（胸闷、心悸、气短）、胸痛发作次数及持续时间的变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年5月—2022年5月新乡医学院第三附属医院收治的痰浊闭阻型冠心病胸痛患者153例，根据抛硬币随机分组法将患者随机分为对照组75例和观察组78例。两组患者年龄、性别、病程、胸痹轻重分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。本研究方案经新乡医学院第三附属医院伦理委员会审批，所有流程符合赫尔辛基宣言关于临床研究的道德准则，伦理审批号：XFI-20210507。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参考《中医内科学》［9］中的痰浊闭阻型胸痹诊断标准。主症：胸闷重而心微痛，痰多气短；兼症：肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎；舌、脉象：舌体胖大而边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。主症1项加兼症2项，结合舌、脉象便可诊断。

1.2.2 西医诊断标准

参考《冠心病的诊断与治疗》［10］中冠心病的诊断标准。有心悸、胸痛、乏力等症状；冠状动脉CTA发现冠状动脉狭窄。

1.3 纳入标准

①符合上述痰浊闭阻型胸痹中医和西医诊断标准；②无恶性肿瘤等重大疾病；③临床资料完整；④患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①对涉及中药过敏；②患有精神病，无行为能力；③肝、肾功能异常；④不能配合研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予常规药物干预。硝酸异山梨酯片（江苏长江药业有限公司，批号：22200725，国药准字H32023408）10 mg/次，3次/d，口服；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批号：22211031，国药准字J20130078）100 mg/次，1次/d，口服；硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，批号：22220213，国药准字H20000542）75 mg/次，1次/d，口服，疗程为2周。

1.5.2 观察组

在对照组的基础上给予苍附导痰汤口服。组方：苍术12 g，香附12 g，制天南星9 g，陈皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，枳实10 g，黄芪15 g，丹参10 g，神曲10 g，甘草片8 g。胸痛重者加丹参15 g，延胡索15 g；纳呆便溏加山楂10 g；倦怠乏力加黄芪10 g。由本院中药药房煎煮，每日1剂，早晚分服，疗程为2周。

1.6 观察指标

1.6.1 N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）与肌钙蛋白（cTnI）

于治疗前后采用添加促凝剂的试管采集患者肘静脉血4 mL，用全自动荧光免疫分析仪（型号：Ⅵ-DAS30，法国梅里埃公司）检测NT-proBNP和cTnI。

1.6.2 血压

采用全自动血压计测量两组患者治疗前后的血压。

1.6.3 中医症状评分

参考《中医内科学》［9］选择心悸、胸痛、气短作为观察指标。每个条目按照无（0分）、轻度（2分）、中度（4分）、重度（6分）分别计分，评分越高代表症状越严重。

1.6.4 症状改善情况

比较两组治疗前后胸痛发作次数及持续时间。

1.6.5 不良反应

干预2周后，观察比较两组患者大便秘结、口干舌燥、恶心呕吐的发生情况。

1.7 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［11］拟定的胸痹疗效标准。①治愈：中医临床症状、体征消失，中医症状评分减少 ≥ 95%；②显效：中医临床症状、体征改善，中医症状评分减少 ≥ 70%；③有效：中医临床症状、体征好转，中医症状评分减少 ≥ 30%；④无效：中医临床症状、体征无明显改善或加重，中医症状评分减少 ＜ 30%。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20.0统计包、Excel 2021进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差（±s）描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验；计数资料采用卡方检验。P＜ 0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率（94.87%）高于对照组（84%），差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 两组患者治疗前后NT-proBNP、cTnI、血压比较

治疗后，两组患者NT-proBNP、cTnI、收缩压、舒张压均降低（P＜ 0.05），且观察组低于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后NF-proBNP、cTnI、血压比较（±s）

表3 两组患者治疗前后NF-proBNP、cTnI、血压比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜ 0.01。

组别观察组对照组t值P值例数78 75 NT-proBNP/（ng/L）治疗前952.93±40.18 956.47±36.52 0.569 0.284治疗后78.14±6.04*#81.56±5.37*3.696 0.000治疗后812.36±35.67*#879.51±33.28*12.028 0.000 cTnI/（ng/mL）治疗前2.09±0.46 2.13±0.37 0.591 0.277治疗后0.74±0.08*#0.89±0.11*9.673 0.000收缩压/mm Hg治疗前141.25±10.37 140.89±12.86 0.190 0.424治疗后126.37±8.54*#132.29±9.47*4.063 0.000舒张压/mm Hg治疗前87.48±7.01 88.63±6.37 1.060 0.145

2.3 两组患者治疗前后中医症状评分比较

治疗前两组患者心悸、胸痛、气短中医症状评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后，两组患者心悸、胸痛、气短中医症状评分降低（P＜ 0.05），且观察组低于对照组（P＜ 0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后中医症状评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后中医症状评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜ 0.01。

组别观察组对照组t值P值例数78 75心悸胸痛气短治疗后4.22±0.15*#4.54±0.27*9.107 0.000治疗前3.56±0.71 3.65±0.92 0.678 0.249治疗后2.64±0.28*#3.28±0.56*8.992 0.000治疗前4.71±0.67 4.63±0.77 0.860 0.195治疗后3.48±0.18*#4.16±0.33*15.904 0.000治疗前5.07±0.27 5.11±0.28 0.899 0.184

2.4 两组患者治疗前后胸痛发作次数及持续时间比较

治疗后，两组患者的胸痛发作次数及持续时间均减少（P＜ 0.05），且观察组低于对照组（P＜ 0.01）。见表5。

表5 两组患者治疗前后胸痛发作次数及持续时间比较（±s）

表5 两组患者治疗前后胸痛发作次数及持续时间比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05；与对照组治疗后比较，#P ＜ 0.01。

组别观察组对照组t值P值例数78 75发作次数/次治疗前4.31±1.94 4.51±1.84 0.653 0.257治疗后2.11±1.06*#3.05±1.17*5.211 0.000持续时间/min治疗前13.61±2.78 13.25±3.14 0.751 0.226治疗后3.17±1.29*#7.31±1.48*18.465 0.000

2.5 两组患者不良反应发生率比较

干预2周后，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表6。

表6 两组不良反应发生率比较［例（%）］

3 讨论

“玄府”一词最早见于《素问·水热穴论》，载：“所谓玄府者，汗孔也”。玄府同“腠理”“气门”“鬼门”一致，皆指的是皮肤的毛孔［12-13］。汉唐医家张仲景以《黄帝内经》为基础，在临床大量运用玄府理论，扩大了玄府理论的适应证，同时期出现了大量开通玄府的经方，为玄府理论提供了可靠的循证依据［14］。刘完素在《素问玄机原病式》中对“玄府”进行了全新定义，言：“皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降道路门户也。”刘完素创造性地将玄府内涵从狭义的汗孔扩展到遍布机体各处的气机运动门户，体现出中医学从微观角度认识生命的理论思想［15-16］，同时创新了诊断方法，丰富了治疗手段。刘完素玄府学说的核心是以宣通为用，以闭塞为病［17］。冠心病胸痛是中医学所称的胸痹，早在汉代，张仲景在《金匮要略》中就有描述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，并指出胸痹的治疗应以宣痹通阳为主［18-19］。“阳微”即上焦阳气不足，上焦阳虚则卫气营血津液转输障碍，化为痰瘀等有形之邪痹阻心脉，导致“阴脉”［13］。后世张锡纯所著的《医学衷中参西录》提出：“人之营卫皆在太阳部位，卫主皮毛，皮毛之内有白膜一层名为腠理，腠理之内遍布微丝血管即营也。”提示玄府归属于营卫，玄府病则营卫病，营卫病则心病。从玄府观胸痹，玄府遍及脏腑，为心络之门户，心之玄府闭塞则气血津液运行失调诱发心系疾病。

感受外邪、饮食不节、情志不舒、久病体虚易发为胸痹。胸痹初期可由外感湿邪，湿为阴邪，易阻气机、伤阳气，久而久之湿凝为痰，阻于玄府，诱发胸痹［20］，治宜通阳泄浊，豁痰宣痹。本研究选用苍附导痰汤加减对胸痹患者进行干预。苍附导痰汤由二陈汤化裁而来，首见于《叶氏女科证治》，用于治疗“形盛多痰，气虚，至数月而经始行”“形肥痰盛经闭”“肥人气虚生痰多下白带”，用于胸痹具有化痰散结、解郁祛湿之效。方中苍术、半夏、天南星为君，苍术燥湿祛风，《本草纲目》中记载苍术可“治湿痰留饮”；半夏辛散温燥，入脾、胃、肺经，善祛脾胃痰湿；天南星味苦、辛，性温，归肺、肝、脾经，可燥湿化痰，祛风散结。半夏、天南星皆为有毒之物，须制用。三药共行，长于祛湿化痰而不致温燥，化痰通玄。香附、陈皮、枳实为臣，香附性辛，味苦甘，归肝、脾两经，善疏肝理气，《本草纲目》中称之为“气病之总司，女科之主帅”；陈皮性苦、辛、温，归肺、脾两经，既可调理脾肺气机升降，又可燥湿理气化痰浊；枳实性苦、辛、酸，归脾、胃经，善破气消积、行气消痰。三药共用，长于行气以通玄。君臣配伍，行气以消痰，消痰助气行。茯苓、神曲、黄芪、丹参为佐，茯苓性甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经，长于利水渗湿，健脾宁心；神曲味甘、辛、温，归脾、胃两经，主治饮食停滞，消化不良，和枳实配伍善消痞；黄芪性甘、温，归脾、肺经，强于补气行滞，固表使玄府固收，开阖有司；丹参性苦、寒，归心、肝经，能泻能清，和黄芪配伍可益气行血而不伤阴。甘草为使，调和诸药，缓和药性。诸药合用，共奏行气化浊，燥湿消痰之效。

本研究结果显示，干预2周后两组患者的NTproBNP、cTnI、收缩压、舒张压均降低，且观察组低于对照组，提示苍附导痰汤有利于微循环，可改善心肌缺血引发的症状及心功能，该结果和以往研究结果相似［21］。此外，观察组胸闷、心悸、气短中医症状评分低于对照组，说明苍附导痰汤能够改善冠心病胸痛的症状，该结果和相关研究类似［22］。本研究结果显示，观察组患者胸痛发作次数及持续时间均少于对照组，观察组治疗总有效率高于对照组，证明苍附导痰汤可有效缓解患者的不适症状，起到治疗作用。该研究结果和谢雪姣等［23］学者的研究结果类似。

综上所述，基于玄府理论的苍附导痰汤对于冠心病胸痛患者疗效较好，可改善相关症状和心功能。玄府理论对于治疗心系疾病具有良好的效果，在治疗心系疾病过程中以玄府理论为指导，从“通玄”角度出发改善“阳微阴弦”，体现中医学整体观和辨证论治的特色。