超声造影在甲状腺结节诊断及消融疗效评估中的应用价值

孙亚莉,马步云,靳丽嘉

(1.四川大学华西医院超声医学科;2.三六三医院超声医学中心,四川 成都 610041)

甲状腺结节是由于甲状腺细胞局部异常增长引起的病变,根据其性质有良恶性之分,鉴别良恶结节可有效指导临床治疗,避免医疗过度或不足,提高临床疗效,改善预后[1-2]。临床以良性结节常见,既往对具有手术指征的良性结节患者常采用外科手术治疗,可有效切除病灶,但因创伤较大,术后可能会留下较明显的瘢痕,且术中创伤极易导致声带受损、甲状腺功能减退等,并发症风险较高。近年,随着微创技术的不断发展和改进,微波消融术(microwave ablation,MWA)在良性结节的治疗中也广泛应用,可有效缓解患者的临床症状,且具有创伤小、并发症风险低、术后恢复快的优势,已成为临床治疗良性结节的重要手段。但由于MWA尚在起步阶段,对于其疗效评估、并发症风险预测等方面仍处于探索阶段[3]。超声是临床首选检查手段,具有无创、操作简单,可重复性高的优势,超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是超声系统的一项技术,可利用造影技术清楚显现病灶的生理和病理情况下的血流灌注情况,在甲状腺结节诊断中具有较好的诊断效能[4],既往研究[5]提出超声造影可引导MWA,但在疗效评估价值中尚未统一结论。因此,本研究拟探讨CEUS在甲状腺结节诊断及消融疗效评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月至2022年5月四川大学华西医院及三六三医院收治的90例甲状腺结节患者作为研究对象。纳入标准：(1)均为单发性结节;(2)经超声检查和最终病理检测均证实为甲状腺结节者;(3)在本次检查和治疗前未行相关治疗者;(4)资料完善,且患者及家属对本研究知情了解。排除标准：(1)患有自发免疫性甲状腺疾病者;(2)图像不清晰者;(3)患有严重动脉粥样硬化者或影响CEUS图像者;(4)CEUS和MWA禁忌者;失访者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。根据病理结果分为良性组(n=72)和恶性组(n=18)。良性组中,男性22例,女性50例;年龄(39.43±6.72)岁;恶性组中,男性6例,女性12例;年龄(41.74±6.61)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

良性组患者按照检查方式不同分为彩色多普勒超声(color Doppler flow imaging,CDFI)引导组(n=36)和CEUS引导组(n=36)。TDU引导组中,年龄(39.34±5.59)岁;男性5例,女性31例;结节体积(7.74±0.23) cm3;结节部位：左侧16例,右侧20例;病理：结节性甲状腺肿24例,甲状腺腺瘤12例。CEUS引导组中,年龄(39.52±4.69)岁;男性7例,女性29例;结节体积(7.86±0.34) cm3;结节部位：左侧19例,右侧17例;病理：结节性甲状腺肿26例,甲状腺腺瘤10例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CEUS检查 患者取仰卧位,建立肘静脉通道,暴露颈部皮肤,常规清洁后,利用彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子Sequoia512,探头频率7.5 MHz)对患者甲状腺区域进行常规超声及CEUS检查。首先常规进行二维超声扫描,留存图像,选择最佳切面,固定探头,切换CEUS模式,嘱患者平静呼吸,聚焦病灶,造影剂2.5 mL团注(3～5 s),后以0.9%生理盐水5 mL进行快速冲管,同时开启计时器,记录造影过程存档,观察结节增强情况,选择感兴趣区域的分析(region of interest analysis,ROI)进行CEUS定量分析,获取造影参数,即各个ROI造影剂平均通过时间(mean transit time,MTT)、达峰时间(time to peak,TTP)、曲线下面积(AUC)。参数标椎化：将病灶周围甲状腺组织ROI造影参数设定为100%,计算病灶内部ROI与周围组织ROI参数的相对比值。即相对(relativity,r)MTT、rTTP、rAUC。

1.2.2 增强MRI扫描方法 使用1.5T核磁共振(MRI)诊断仪(德国西门子Magnetom Avanto )进行增强MRI扫描。造影剂为钆特酸葡胺(Gd-DOTA),注射速率为2.0 mL/s,注射剂量为0.1 mmol/kg,注射结束后用同等剂量的生理盐水以同等速率注射。以横断面、冠状为及矢状位,T1WI和T2WI序列进行扫描。设置参数为层厚5.0 mm,层间距1.0 mm,视野260 mm×260 mm,矩阵256 mm×256 mm。

1.2.3 MWA 患者均取仰卧位,常规进行消毒、铺巾,局部麻醉,根据结节位置,在超声的引导下在结节和周围组织间注射生理盐水形成5 mm隔离带,经皮穿刺微波消融针至结节内,启动微波仪,设置输出功率为35～45 W,消融结节由深至浅,由远至近,多点多面,尽量使热量产生的强回声覆盖整个结节,术后利用CEUS或CDFI进行监控指导。CEUS监控到目标区无造影剂灌注则结束手术,若还有增强区域则对增强区域进行补充消融。CDFI监控到目标区无血流信号后则结束手术,若血流信号仍明显则进行补充消融。

1.3 观察指标

(1)观察不同性质结节CEUS定量参数,评估CEUS对甲状腺良恶性结节的诊断价值。(2)良性组均行MWA治疗,于术前、术后1个月、6个月及12个月均行增强MRI扫描,观察不同超声模式引导治疗患者结节体积缩小率、术后12个月结节完全消融率及原位复发率。结节体积缩小率=[(治疗前体积-治疗后体积)/治疗前体积]×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 良性组和恶性组患者CUSE定量参数比较

良性组的rMTT、rTTP、rAUC均高于恶性组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较

2.2 CUSE诊断甲状腺良恶性结节诊断价值

采用受试者工作特征曲线(ROC)分析CEUS定量参数对甲状腺良恶性结节诊断价值。CEUS定量参数均具有诊断甲状腺良恶性结节的价值(P<0.05)。见图1及表2。

表2 CUSE诊断甲状腺良恶性结节诊断价值

2.3 不同超声模式引导下MWV良性结节体积缩小率比较

CEUS引导组术后1个月、6个月及12个月结节体积缩小率均高于CDFI引导组组,差异有统计学意义(P<0.05)。见图2及表3。

表3 不同超声模式引导下MWV良性结节体积缩小率比较

2.4 不同超声引导下MWV良性结节完全消融率和原位复发率比较

术后12个月,CEUS引导组完全消融率为83.33%,高于CDFI组引导的69.44%,差异有统计学意义(P<0.05);CEUS引导组原位复发率为5.56%,低于CDFI引导组的22.22%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同超声引导下MWV良性结节完全消融率和原位复发率比较[n(%)]

3 讨论

甲状腺结节是内分泌科常见疾病,甲状腺炎症、自身免疫因素或碘缺乏等原因均可引起结节发生,根据结节的不同性质可有良恶性之分,为避免医疗过度或不足引起临床疗效不佳,故对甲状腺结节性质鉴别尤为重要[6-7]。临床多借助影像学进行良恶性诊断,CEUS是临床诊断常用的超声技术之一,可通过造影剂增加结节及周围组织血管表现,观察结节血流动力及血流灌注现象[8-9]。本研究显示,良性结节rMTT、rTTP、rAUC值均高于恶性结节,分析其原因可能与恶性结节中新生血管多,微血管密度高,静脉瘘现象多有关[10],而良性结节血管代谢新生较为稳定,静脉瘘现象不多见,因而造影剂在恶性结节中的速度快,较正常组织达到峰值的时间更早,表现为TTP、MMT缩短。AUC是指单位时间内造影剂通过兴趣区的量,虽然恶性结节的新生血管丰富,但大多新生血管的血供条件较差,组织血流灌注量是呈下降趋势,故表现为AUC降低。既往也有研究[11]提出,良恶性结节在CEUS图像中也具有较大的差异,良性以均匀增强和环状增强为主,而恶性常表现为不均匀增强,与其内部新生血管增殖快速、动静脉瘘形成有关,同时局部组织的液化和坏死也可引起内部不均匀增强的表现,提示恶性肿瘤血管分布情况与良性具有差异,也是CEUS对甲状腺良恶性结节诊断的依据。

MWA近年在临床广泛应用,已成为良性结节治疗的重要手段,具有创伤小,并发症风险少,易被患者接受,其治疗原理是利用微波能量转化为热能,使病变组织凝固性坏死后自吸收消失,从而达到治疗效果[12-14]。CDFI与CEUS均为超声系统中的常见技术,均可对MWA进行指导。本研究显示,CEUS引导组术后1个月、6个月及12个月结节体积缩小率均高于CDFI引导组,提示在CEUS引导下进行的MWA效果更好。分析其原因可能是：CDFI可对甲状腺边界、形态及血流情况进行观察,对治疗目标定位具有较高的准确性,但对治疗范围的评估仍存在缺陷,易导致消融不彻底,疗效不佳,而CEUS除了可对甲状腺的上述参数进行观察外,还可获取其与周围正常组织的血流灌注表现,有效对消融范围进行评估,监控消融是否彻底,判断消融疗效,提高消融效果,促使结节消融更加完全。本研究显示,术后12个月,CEUS引导组完全消融率为83.33%,高于CDFI引导组的69.44%,与既往研究[15-16]相似,说明CEUS是评估甲状腺结节消融范围及术后疗效随访的一种有效方式。本研究显示,CEUS引导组原位复发率为5.56%,低于CDFI引导组的22.22%,进一步说明在CEUS引导下可有效提高MWA疗效,与CEUS可敏感检测甲状腺结节内血流灌注情况,对MWA后残存病灶可及时检出,及时进行再次治疗补充,提高完全消融率,降低复发率,与李英华等[17]研究结论基本一致。

综上,CEUS可有效对甲状腺结节良恶性进行鉴别诊断,对良性结节行MWA的临床疗效评估也具有积极的指导意义。