老年脑卒中病人营养不良的危险因素及干预研究进展

王金涛,廖喜琳,吴嘉慧,李雨航

人口老龄化已成为世界各个国家普遍存在的一种社会现象,并且老年人受到诸多疾病的影响,这些疾病逐渐引起了人们的广泛关注。脑卒中是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,发病率、致残率、死亡率和复发率均较高[1]。随着病人年龄的增长,脑卒中的发病率逐年上升。同时,病人经常伴有吞咽、意识、偏瘫等神经功能缺损,发生营养不良的可能性增加。营养不良是指由于缺乏营养而导致的一种状态,这种状态会导致身体成分和身体细胞数量的改变,从而导致身体和精神功能的下降以及疾病的临床结果变差[2]。营养不良是脑卒中后的常见并发症,有研究表明营养不良会使卒中病人的病情变得更加严重,对其功能恢复造成了一定的影响,延长住院时间,甚至提高其病死率[3]。因此,本文阐述营养对老年脑卒中病人的重要性,对老年脑卒中病人营养不良的影响因素、筛查与评估、干预措施进行综述,以期为临床判断、制订干预方案提供相关参考依据。

1 营养对老年脑卒中病人的重要性

虽然脑卒中病人的营养状况往往被忽视,但住院时其营养不良的患病率约为20%[4]。然而,急性脑卒中后营养不良的患病率与病前相比差异很大(6.1%～62%)[5]。这种广泛的范围归因于不同的评估时间、病人的特征以及最重要的营养评估方法[6]。急性脑卒中前后的营养不良差距之大导致其住院时间延长、功能不良以及脑卒中后3～6个月死亡率增加[7]。Westendorp等[8]研究发现营养不良的缺血性和出血性脑卒中病人患压力性损伤、呼吸道感染和尿路感染的概率更高。一次食品安全试验饲料或普通饮食(FOOD)试验合作跟踪了2 955例脑卒中病人,其中279例营养不良,在这21%的病人中,23%的病人出现感染,4%的病人出现压力性损伤,4%的人出现胃肠道出血,并且营养不良对医疗资源造成了巨大负担,是住院费用的重要决定因素[9]。此外,营养不良人群的死亡率(37%)与营养状况正常的病人(21%)相比死亡率更高[10]。因此,针对营养不良进行定期筛查和评估并且进行及时的营养干预对于病人加速康复至关重要。

2 老年脑卒中病人营养不良的影响因素

2.1 吞咽困难

吞咽困难是脑卒中病人出现营养不良的主要危险因素,发生率为8.1%～80%,是卒中病人最常见的并发症,也是营养不良的主要原因,尤其是老年病人[11]。在脑卒中的急性期,30%～50%的病人会发生吞咽障碍,从而引起吸入性肺炎,继而发生营养不良的人数增加12倍[12]。Fang等[13]认为吞咽困难是导致进食困难、营养不良、代谢紊乱的重要原因。Matsumoto等[14]同样认为脑卒中病人的营养不良与吞咽困难密切相关,而且还指出病人吞咽困难问题的改善对提高卒中后病人的身体功能、日常生活活动能力和生活质量至关重要。然而,临床上吞咽困难所致的心理问题也需要引起足够重视,由于吞咽困难病人难以忍受吞咽过程的痛苦,或者害怕出现呛咳症状,从而会产生拒绝进食的心理,增加营养不良的发生。因此,需要更多地关注吞咽困难病人的精神和心理问题,减轻病人的负性心理,进而提高病人的食欲,增加食物摄入量。

2.2 入院时营养状况差

研究发现,病人入院时营养状况差是发展为营养不良的基础,肺炎、感染和胃肠道出血的易感性增加,这些都增加了病人的营养需求[15]。Hao等[16]认为入院时出现营养状况差的病人在住院期间往往有更多的并发症,如肺炎、其他感染、压力性损伤和消化道出血,从而导致住院时间更长,住院费用更高。Sato等[17]研究发现,入院时营养状况差抑制卒中后躯干功能的恢复、行动迟缓、脸部或胳膊软弱无力,严重影响自主性饮食,使得营养不良发病率上升。由此可见,确保脑卒中病人入院时良好的营养状况,对减轻病人入院后的营养不良问题至关重要,因此需要采取更多的措施提高老年脑卒中病人定期进行营养状况检测的依从性,以及规范病人日常生活中的营养搭配。

2.3 脑卒中反复发作

研究发现,脑卒中发作次数多会出现神经系统缺陷,如认知障碍、抑郁、焦虑、视觉语言的缺陷等,尤其是自食其力障碍,这都可能导致营养不良[18]。同样脑卒中反复发作时,出现长期焦虑、抑郁,导致神经内分泌因素如下丘脑、垂体、脑干等可能受到影响,水、电解质平衡被破坏,Hua等[19]支持此观点,认为由于脑卒中反复发作导致长期抑郁进而对脑卒中后病人的功能恢复和生活质量产生影响,还会对机体下丘脑-垂体-肾上腺素的分泌水平产生影响,从而对食欲造成影响,并产生心理性厌食。因此,需要减少脑卒中发作的次数,从而减少抑郁、焦虑情绪的出现,恢复病人的食欲,减少营养不良情况的发生。此外,Sabbouh等[20]同样认为由于脑卒中反复发作出现的认知障碍、视觉、语言和言语缺陷的情况会阻碍病人关于食物偏好和饱腹感的有效沟通,从而导致营养不良。Mould[21]研究发现随着病人卒中的反复发作会导致病人患病时间延长、患肢肢体瘫痪、行动迟缓,严重影响自主进食,使营养不良发生率增加。因此,对于脑卒中病人务必定期进行复查,养成良好的日常生活习惯,积极进行康复锻炼,避免脑卒中疾病的反复发作导致更多并发症的发生。

2.4 肠内营养

脑卒中病人住院期间为了减少营养不良的发生,进行肠内营养起到了关键的作用,研究发现肠内营养为无法保持足够的口服摄入量以满足其营养需求的个体提供关键的宏量和微量营养素,有效减少了营养不良的发生[22]。但是对于肠内营养启动的时间过早或者过晚而出现了一些影响营养状况的问题。Yamada[23]研究发现,过早肠内营养不能补充处于高分解代谢状态的大量总蛋白质损失,此外与简单的葡萄糖溶液相比,过早的管饲也可能在第4天～第14天的急性期破坏氮平衡。同样,研究发现肠内营养的启动时间和持续时间是腹泻发生的常见因素,腹泻的发生不仅可能降低治疗效果,延长住院时间,而且还可能诱发电解质紊乱,加重营养不良,甚至可能危及生命[24]。Rowat[25]指出尽管肠内喂养是有效的,但过早的经皮胃镜下胃造瘘术(NGT)和经皮内镜胃造口术(PEG)都会导致严重的并发症,这些并发症可能会超过益处。由此可见,给予肠内营养的时间在不同情况脑卒中病人中的适用性有待进一步研究,选择何时进行肠内营养需针对病人个体化进行评估,今后需研制适合脑卒中病人营养风险筛查的特异性评估工具。

2.5 脑卒中合并其他疾病的影响

老年脑卒中病人普遍存在一种甚至多种的其他疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症等疾病,正是这些疾病可致病人机体消耗增加,合成代谢障碍,导致其应对疾病的耐受力较差,严重影响病人的营养状况,Sabbouh等[20]指出糖尿病、高血压分别导致病人入院营养不良风险增加了58%和71%。在脑卒中急性期呼吸的中枢控制受到意识改变、脑水肿和脑干呼吸中枢直接损伤的影响,呼吸模式异常和气道保护丧失导致误吸以及肺炎的发生[26],进一步发生感染,感染后机体对蛋白质需求增加,营养不良发生率明显提升。脑卒中病人可能存在意识障碍,研究发现意识障碍病人常出现神经源性吞咽困难,其最明显的临床并发症是误吸,也可能存在慢性症状,包括体重减轻、口腔分泌物过多和吸入性肺炎[27],而这些症状的发生会减少病人的食物摄入量并导致营养不良。因此,积极治疗脑卒中疾病的同时,也要加大对于其他疾病的关注,积极治疗,避免更多并发症的发生进而导致病人出现营养不良。

2.6 其他

研究发现,年龄、性别是老年脑卒中病人营养不良的独立影响因素[28]。翁敏等[29]指出由于消化系统功能降低以及咀嚼、吞咽等方面的问题,老年人是出现营养不良的高风险人群。姚韦羽等[30]研究指出,在传统的观念中女性老年病人存在着更严重的营养不良现象,在家庭中她们的经济地位是低下的,而且女性承担着家庭中的照顾角色,很容易忽略自己的营养问题。此外,有研究发现病人得不到好的照顾、有恶性肿瘤、康复迟缓、有严重的酗酒史都与营养不良有关,而且由于老年脑卒中病人伴随认知障碍,病人出现许多微量元素的缺乏,如抗氧化剂(维生素A、维生素C、维生素E、锌)、B族维生素、维生素D[31]。脑卒中病人患抑郁症很常见,而处方抗抑郁药有很多副作用,会影响食欲,如恶心、呕吐以及乏力的症状,导致脑卒中病人可能在进食时感到疲劳,导致过早停止进食。以上这些都是脑卒中病人发生营养不良不可忽视的影响因素,需要引起足够的重视。

3 老年脑卒中营养不良的筛查与评估

3.1 营养不良的筛查和评估

对老年脑卒中病人定期进行营养的筛查和评估,并尽早地进行干预,可以有效改善病人的营养状况。研究发现,尽早对脑卒中病人的营养状况进行筛查和评估,并对存在营养风险或营养不良的病人及时合理地进行营养干预可以有效促进脑卒中病人的康复[32]。临床已经开发了一些用于筛查营养不良的临床量表,还开发了其他筛查和评估的量表用于定义营养不良的严重程度,常用的筛查工具如营养风险筛查-2002(NRS-2002)、迷你营养评估简表(MNA-SF)、营养不良通用筛查测试(MUST)、营养不足筛查工具(MST)和短期营养评估问卷(SNAQ)[33]。还有可用于营养状态评估的人体测量是体重、体质指数(BMI)、三头肌皮肤厚度以及手臂和小腿周长测量,对于无法行动的病人来说,测量体重和BMI是很困难的,这些病人的三头肌皮肤厚度或手臂中围可以测量,但也应该考虑到由于脑卒中病人存在水肿和萎缩,这些测量可能会产生误导[33]。生化实验室指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及超敏C-反应蛋白、补体C3、皮质醇水平等也用于判定营养不良[34]。然而,各营养风险筛查工具针对不同类型的脑卒中病人,如重症脑卒中病人、社区卒中人群等,其特异性还需进行大量的试验来验证,而且以上筛查工具都不是根据脑卒中的疾病、营养特点研发,后续的研究应结合卒中专科人群特点,开发专门适用于脑卒中病人的营养风险筛查工具。

3.2 吞咽困难的筛查

脑卒中病人吞咽困难的早期诊断对于预防并发症(主要是肺炎)非常重要。研究表明,未进行吞咽筛查的脑卒中病人的肺炎发病率高于筛查病例[35]。筛查前应评估病人的意识、配合水平、姿势控制(在帮助下坐直的能力)、口腔卫生和分泌物控制以及自主咳嗽能力。脑卒中病人的吞咽困难可以通过床边筛查和临床评估测试进行诊断,吞咽困难的潜在指标包括意识受损、失语症、垂体、构音障碍、严重神经功能缺损、明显的面瘫、咽部感觉下降、咳嗽以及吞咽后的声音变化[36]。常用的筛查方法包括床旁吞咽障碍筛查、电视透视下吞咽能力检查(VFSS)、纤维光学内镜吞咽评估(FEES)[33]。因此,选择合适的筛查方法,积极做好吞咽功能检查,避免因未及时发现病人吞咽困难而出现多种并发症。

4 老年脑卒中营养不良的干预措施

4.1 吞咽困难的早期康复

吞咽困难的早期康复包括恢复性方法、补偿性技术和适应性方法。1)恢复方法的目的是促进吞咽功能的改善,恢复方法包括加强吞咽肌肉和口咽协调的动作锻炼,如感觉运动练习、舌头运动练习、咀嚼练习和喉部内收练习[37]。2)补偿方法的目的是在不纠正潜在神经肌肉缺陷和预防误吸的情况下提高吞咽的安全性,姿势操作的例子包括下巴收屈、头部屈曲和将头部转向虚弱的咽侧(偏瘫侧)等动作[35]。3)饮食调节、增稠剂、肠管喂养和PEG喂养是适应性的方法。其他治疗方法包括增稠剂、改变饮食(改用软性饮食和强化饮食)以及在无法通过经口途径满足每日热量和蛋白质需求的情况下立即开始肠内喂养[36]。然而,目前由于我国存在着卒中护理人员的康复专业理论与技能不足,康复专科护士的培训、考核、认证无统一标准等问题,早期康复护理在临床上并没有得到规范性的指导和应用,因此提高康复专科护士的整体素质,是迫切需要解决的问题。

4.2 脑卒中病人营养需求量的计算

最新脑卒中营养管理规定指出,推荐每日最低摄入液体量为1 500 mL,并根据病人的胃肠道及心、肾功能来调节。轻症非卧床病人提供25～35 kcal/(kg·d)的能量,重症急性应激期病人提供20～25 kcal/(kg·d)的能量。对于无并发症的病人,蛋白质的摄入量应该在1 g/(kg·d)以上,如果有分解代谢可以增加到1.2～1.5 g/(kg·d)。脂肪量通常情况下总能量摄入不超过35%,且饱和脂肪酸应低于10%,多不饱和脂肪酸占6%～11%,膳食纤维摄入量为25～30 g/d[33]。间接测热法是计算脑卒中病人每日热量需求的最佳方法,间接测热法依赖于这样一种假设,即摄入体内的所有氧气被用来氧化体内的能源,而在这段时间内产生的所有二氧化碳会通过呼气释放出来。个人在休息时所需的能量是使用封闭肺活量测量系统计算的,该系统在规定的时间间隔内捕获所用的氧气和产生的二氧化碳,通过使用Weir公式将测量的体积转换为每日卡路里需求量,这是一种非侵入性且价格低廉的方法。其计算代谢率误差率为1%。通过使用身高和性别[20～30 kcal/(kg·d)]来计算考虑理想体重的能量比上述公式的优势在于其简单性,可以用于脑卒中病人[36]。根据病人的营养需求量及时制订详细的营养方案,从而确保病人充足的营养摄入,进而减少营养不良情况的发生。

4.3 肠内营养

4.3.1 需要肠内营养的脑卒中病人

每例因意识受损、吞咽困难或严重神经系统缺陷而无法口服的脑卒中病人都应开始进行肠道喂养,因为他们极易出现营养不良和肺炎的高风险。意识退化、配合能力下降、失语症、吞咽失用症、第9对～第10对和第12对神经麻痹以及假性延髓性麻痹的病人需要肠内营养,营养管饲已被证明可以在脑卒中病人尽管没有吞咽困难但无法口服喂养的情况下逆转营养不良[36]。

4.3.2 肠内喂养途径的选择

肠内营养包括口服、鼻饲、造瘘3种途径,其中鼻饲和造瘘为经导管进行肠内营养,鼻饲包括鼻胃管和鼻肠管(鼻十二指肠管、鼻腔肠管)喂养,造瘘包括PEG、经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)[38]。对于伴有吞咽困难的脑卒中病人,如果不能通过口服获得足够的营养,就应该选择鼻胃管进行喂养,如果可以通过口服获得营养,但是每天的能量摄入量低于目标量的60%,就应该进行管饲[39]。在吞咽困难病人改变了食物性状后,如果可以确保摄取到充足的营养,且不会出现误吸,就可以经口进行进食。但是,如果存在上消化道功能异常,并且不耐受鼻胃管喂养,或者存在反流和误吸高风险的情况下应用经鼻肠管喂养[40]。然而,由于鼻饲法对鼻饲食物有较高的要求,长期鼻饲会导致胃肠道的并发症,临床多应用于短期营养干预者,因此肠内喂养途径的选择要根据临床病人喂养时间长短、病人精神状态和胃肠道情况等临床实际情况决定。

4.3.3 肠内营养开始时间

美国卒中学会(ASA)及美国心脏学会(AHA)制定的《急性缺血性脑卒中病人的早期管理指南》推荐急性卒中病人应在入院7 d内启动肠内营养[41]。如果有严重的吞咽困难,预计7 d以上无法通过口腔进食、意识下降以及使用机械通气的病人,应该尽快(<72 h)进行管饲喂养[38]。李妍平等[42]提出对重症脑卒中病人在入院后48 h内进行肠内营养能明显提高病人的营养状况,有效增强肠道黏膜屏障和机体的免疫功能,促进疾病的康复。然而,目前对于肠内营养开始时间以及鼻饲管的拔出时间等,我国尚无统一标准,这将严重影响肠内营养干预效果。因此,根据病人的病情情况,准确把握肠内营养给予时间,对于病人避免营养不良的发生至关重要。

4.3.4 肠内营养食物与制剂的选择

所有脑卒中病人首选标准聚合物产品,渗透压在265～320 mOsm/kg·H2O之间变化,能量含量由15%～20%的蛋白质、30%～35%的脂肪和49%～54%的糖类提供,标准的500 mL产品含有20 g蛋白质、16～20 g脂肪和60～70 g糖类,1 mL标准聚合物产品提供1 kal的能量,其pH值为6.5～7.0[36]。目前普遍使用的肠内营养制剂有要素型(氨基酸型及短肽型)和整蛋白型。要素型制剂仅通过少量消化过程或不需要消化即可被吸收,适合胃肠道有损伤的病人;整蛋白型制剂以蛋白游离物为氮源,在进入体内之后需要将其分解成氨基酸才可以被吸收,适合胃肠功能较好的病人[42]。此外在食品选择上,国家安全机构表示应为有吞咽困难的人选择密度均匀、黏性适中、不易被误吸、容易通过咽及食管的食品。并且经常把固态食品变成泥状或糊状,向稀薄的液体中添加一种增稠剂来提高其黏度。固态食品变为糊状时其质地较软,可减少吞咽难度;当稀薄液体的黏度增大后,可以降低误吸,从而更好地保证营养素的摄取和吸收[33]。由此可见,选择合适的营养制剂与食物可以满足病人肠内营养个体化的喂养。然而,给予合适的肠内营养制剂的同时也需要观察病人的营养情况,从而判断营养制剂的效果。

4.3.5 肠内营养并发症的处理

5 小结

营养不良在卒中病人中很普遍,早期识别会有明显效果。所有脑卒中病人都应对其营养状态以及存在的危险因素进行评价,来彻底评估其营养不良,发生此类情况与多种因素相关,应引起足够重视,针对脑卒中病人可改变的营养危险因素应进行进一步的研究,重视老年脑卒中病人的营养状况。此外,需要大量研究来评估所有脑卒中病人的能量需求,因为以前的研究尚无定论。未来的指南应确定统一的营养筛查方法,评估可靠的能量需求方法,明确开始喂养的时间,并明确何时使用胃内喂养与肠内喂养。在改善营养状况方面需要花费大量时间和费用,且尚不清楚这种付出是否会转化为更好的结果。因此,需要更多的研究来确定是否有更多的病人从营养干预中受益,并阐明营养补充的最佳时机和方法。