新型冠状病毒感染伴皮肤瘀斑1例

宋黎,唐懿,陆茂

1 临床资料

患者男,69岁,咳嗽、咳痰、喘息3 d。3 d前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰不适,痰为白色黏液痰,量多,易咯出,伴喘息不适,程度逐渐加重,活动休息时均可出现,偶有干呕、低热,最高温度不超过37.5 ℃。无畏寒、夜间盗汗,无胸闷、咯血,无反酸、呃逆,上述症状未见明显好转,遂于本院就诊,门诊以“肺部感染”收入呼吸内科。患者否认腰背部有受压病史。患者既往有高血压病史6年,2型糖尿病病史6年,肾病综合征病史4年。体检:神志清楚,呼吸23次/min,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,球结膜无水肿,胸廓正常,双侧语颤对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗糙,双下肺闻及少许湿啰音,右下肺稍明显,心律齐,未闻及心脏瓣膜杂音,腹部平软,无反跳痛、肌紧张,双下肢无水肿。皮肤科情况:右侧腰背部可见大片状紫红色瘀斑,边界不清楚,呈网状分布(图1)。实验室检查:血常规示血红蛋白91 g/L,中性粒细胞百分比80.7%,淋巴细胞百分比10.7%。生化:白蛋白22.4 g/L,天门冬氨酸氨基转移酶71 U/L,谷氨酰转肽酶87 U/L,肌酐305.4 μmol/L,葡萄糖10.79 mmol/L,甘油三脂2.76 mmol/L,C反应蛋白66.0 mg/L,肌酸激酶1 192 U/L,乳酸脱氢酶535 U/L,α-羟丁酸脱氢酶370 U/L,腺苷脱氨酶26.4 U/L。凝血四项:纤维蛋白原7.84 g/L,余正常。尿液分析:葡萄糖(4+),蛋白质(3+),隐血(+)。粪便常规未见明显异常。HIV筛查、降钙素原、淀粉酶、脂肪酶测定、痰细菌培养+鉴定未见明显异常。咽拭子COVID-19核酸检测阳性。心电图检查示:窦性心律,正常心电图。胸部CT示:双肺散在斑片状磨玻璃影,考虑感染性病变可能性大,病毒性感染不除外。右侧胸腔少量积液,双侧胸膜增厚(图2)。腹部彩超未见异常。诊断:①新型冠状病毒感染;②肺部感染;③2型糖尿病;④高血压病;⑤肾病综合征;⑥瘀斑。入院后给予阿兹夫定片5 mg,1次/d口服抗病毒,二羟丙茶碱0.25 g,1次/d静滴解痉平喘,甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg,1次/d静滴抗炎平喘,氨溴索注射液15 mg,1次/d静滴,苏黄止咳胶囊3粒,3次/d口服止咳祛痰,人免疫球蛋白15 g,1次/d共3 d静滴,面罩持续吸氧,降糖,降压,维持水、电解质平衡等对症支持治疗。局部瘀斑给予多磺酸黏多糖乳膏2次/d外用治疗。患者咳嗽、咳痰、喘息症状逐渐缓解,住院期间监测血小板及凝血功能均正常,复查胸部CT炎症较前吸收好转,11 d后出院。电话随访患者,瘀斑消退,遗留浅褐色色素沉着。

图1 右侧腰背部可见网状瘀斑;

2 讨论

新型冠状病毒感染除了发热、乏力、干咳等典型症状,部分患者也会出现皮疹。常见的皮肤表现可分为血管性及炎症性,前者包括:冻疮样皮损,网状青斑,紫癜、瘀斑,肢端紫绀、坏疽等;后者常见的包括:弥漫性红斑,麻疹样皮损,急性荨麻疹,水痘样疹等[1]。玫瑰糠疹、Grover病样皮损、休止期脱发、对称性药物相关性间擦部及屈侧红斑、结节性红斑等相对少见的皮肤表现也有个案报道[2]。

不同地区报道的皮肤损害发生率有所不同,中国报道约0.2%,俄罗斯报道约19.2%,而意大利报道约20.4%[3],因就诊率及核酸检测率的不同,数据均可能有一定的偏倚。英国一项研究认为,皮疹比发热对诊断新冠感染有更强的提示意义(OR=1.67)[4]。皮肤表现是新型冠状病毒感染出现较晚的一个临床表现,常于其他系统症状之后出现,研究表明77.9%的患者皮疹出现于其他症状之后,6.3%的患者除了皮肤表现并无其他症状[5]。不同的皮疹形态与预后有相关性,欧美报道较多的肢端冻疮样皮疹常常预示预后较好,而血管性病变,从网状青斑到肢端紫癜、坏死常常预示重症感染[6]。

Mohammed等[6]总结了273例有皮肤表现的患者,其中11例出现紫癜或瘀斑,占所有皮肤表现的4%,患者平均年龄为75.4岁。11例中10例为重症新型冠状病毒感染,只有1例为中症新型冠状病毒感染,无轻症患者。本例患者也合并了较重的肺部感染,住院后经过抗病毒、抗感染、抗炎及面罩吸氧等对症支持治疗后病情缓解。Widysanto等[7]报道1例69岁男性患者,发热、咳嗽、头痛11 d,查血淋巴细胞减少,动脉血气分析显示氧分压48.2 mmHg,氧饱和度86%,胸部CT显示弥漫混合的磨玻璃影,咽拭子阳性,诊断为1型呼吸衰竭伴急性呼吸窘迫综合征。患者进入ICU后行面罩吸氧,给予托珠单抗、头孢哌酮、甲强龙静滴等治疗后症状无缓解,遂行气管插管和呼气末正压机械通气。患者在住院期间出现了背部及侧腹部大片状瘀斑,查血小板计数及凝血功能均正常,随着肺部感染的好转瘀斑也逐渐消退,临床表现与本例患者非常类似。本例患者瘀斑发生于新型冠状病毒感染期间,局部无受压的病史,既往无凝血功能障碍病史,此次入院后复查血小板及凝血功能正常,入院后未使用肝素等抗凝剂,腹部彩超等未提示胰腺炎及腹膜后血肿等内脏疾病,给予多磺酸黏多糖乳膏外用后,随着肺部等其他症状的改善而消退,故考虑与新型冠状病毒感染相关。Widysanto等[7]推测,瘀斑的产生与血管内皮损伤、血管炎及血栓前状态有关,Magro等[8]对新型冠状病毒感染出现瘀斑的患者行组织病理活检,发现微血管病变及血栓形成,血管周围淋巴细胞及中性粒细胞浸润,甚至出现类似白细胞碎裂性血管炎的表现。本例患者瘀斑的产生可能与新型冠状病毒感染导致的内皮损伤有关,但因条件受限,并没有做组织病理检查进一步证实。尽管瘀斑是新型冠状病毒感染的特征性皮肤表现,仍需鉴别其他原因导致的瘀斑:①新型冠状病毒感染导致的特发性血小板减少性紫癜,新型冠状病毒感染导致的血液系统损害常见,约83.2%的患者出现淋巴细胞减少,5%～21%的患者出现血小板减少[9],而该患者出现瘀斑后复查血小板在正常范围可以排除;②新型冠状病毒导致的弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)继发的出血,该患者无DIC的临床表现,复查凝血功能在正常范围内,故可以排除;③肝素等抗凝治疗导致的继发出血,患者发生瘀斑之前未使用过肝素等抗凝剂;④急性出血坏死性胰腺炎时,胰腺损伤释放胰酶导致脂肪坏死和炎症,由此所致胰周出血可通过一些解剖缺陷流向腹部两侧的皮下组织,形成Grey-Turner征[10]。该患者无腹痛症状,彩超未提示胰腺异常,血清淀粉酶、脂肪酶均在正常范围内,故不考虑;⑤Khalighi等[11]曾报道11例新型冠状病毒感染后出现腹膜后血肿导致腹部瘀斑的病例,但该患者凝血功能正常,腹部彩超未提示腹膜后血肿故不考虑;⑥患者否认既往凝血功能异常的疾病。

随着全国各地新冠感染后产生的皮肤问题逐渐增多,皮肤科医生应尽快熟悉新型冠状病毒感染相关的原发及继发皮肤疾病[1]。本文通过报道1例新型冠状病毒感染患者发生皮肤瘀斑的案例,提示临床医生重视新型冠状病毒感染的皮肤表现,皮肤瘀斑常常提示病情严重。建议及时监测血小板、凝血功能排除新型冠状病毒感染导致的出凝血功能障碍,还需注意肝素等抗凝药物的不良反应,必要时行腹部彩超或CT排除急性坏死性性胰腺炎等引起腹膜后出血的内脏病变导致的腹部瘀斑。