以根本原因分析法为导向的针对性护理在主动脉夹层术后低氧血症患者中的应用价值

黄育聪

泉州市第一医院，泉州 362000

主动脉夹层是心脏外科的一种致命性疾病，其发病与高血压、某些先天性心血管疾病、长期重体力劳动、严重外伤、妊娠等因素有关，以在深低温体外循环下进行手术治疗为主，但并发症较多[1]。低氧血症是主动脉夹层动脉瘤术后的常见并发症，发生原因与体外循环转流时间、肥胖、高血压、营养状态等因素有关，患者表现为呼吸困难、血氧饱和度降低，若不及时控制，会影响术后恢复，延长机械通气时间和住院时间，增加治疗费用，影响生活质量[2]。为减轻患者各方面的负担，临床应重视主动脉夹层术后低氧血症的护理干预，改善患者低氧状态，促使其快速康复。以根本原因分析法（root cause analysis method，RCA）为导向的针对性护理是一种创新的护理模式，通过分析以往不良事件，明确根本原因，并采取相应的护理措施，解决问题，保证临床治疗效果，提高护理质量[3]。本研究观察在我院行主动脉夹层术后发生低氧血症患者应用以RCA 为导向的针对性护理的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析泉州市第一医院心外科于2019 年1 月至2022 年12 月收治的89 例行主动脉夹层术患者临床症状，纳入标准：符合主动脉夹层手术适应证；术后出现存在进行性呼吸窘迫，且呼吸频率＞24 次/min，动脉血氧分压＜60 mmHg，动脉血二氧化碳分压＜30 mmHg；术后均给予呼吸机通气防治低氧血症；术后意识清醒、认知正常，生命体征稳定；临床资料齐全。排除标准：存在急性呼吸窘迫综合征；术后体征不稳定；存在其他功能脏器损伤；合并精神分裂症。该研究不违反国家法律法规，符合医学伦理要求。

1.2 方法 将所纳入行主动脉夹层术患者根据其不同护理方案分组，将实施常规护理患者纳入对照组，将实施以RCA 为导向的针对性护理患者纳入研究组。

对照组实施常规护理：术后密切监测患者呼吸频率、血氧饱和度、血压、心率等指标，如出现异常，及时告知医师；术后定时协助患者翻身，做好管道管理，清理患者呼吸道分泌物，保证其通气通畅性，遵医嘱调节患者呼吸机参数。

研究组实施以RCA 为导向的针对性护理，分析主动脉夹层手术患者术后低氧血症发生原因，并制订相应的护理措施：①建立护理小组：由心外科护士长1 名、专科护士3～4 名组成RCA 护理小组；②分析根本原因：护理小组收集资料以确定主动脉夹层手术患者术后发生低氧血症的原因，包括术中体外循环时间长、失血量大、呼吸系统感染、术后疼痛应激、营养状态不佳等。a.术中体外循环会降低患者血液中血细胞比容，导致红细胞分布不均，引起微血管缺氧，循环时间过长，会加重肺组织缺氧，损伤肺组织。b.患者术中出血量大，影响血流灌注，减少循环血量和血红蛋白，降低血氧浓度，导致肺组织供氧不足，同时术中大量输血，可能使微血栓进入体内，影响肺功能，引发低氧血症。c.患者呼吸系统感染引发炎症，进而产生大量炎性分泌物，堵塞呼吸道，造成肺通气、换气功能障碍。d.术后疼痛应激会增加组织耗氧量，可引发低氧血症。e.因患者术后身体能量损耗较大，未得到充分的营养摄入和休息，营养状态不佳，可导致血氧含量降低，故引发低氧血症。③制订并实施针对性护理方法：a.针对体外循环时间过长患者，护理小组术后放置漂浮导管，监测心率、混合静脉血氧饱和度，减少饮水及输液量，重点关注肺损伤情况。采用控制性肺复张法，将呼气终末正压从4 cm H2O开始，每3～4 min 增加3～5 cm H2O，直至达到20 cm H2O 后停止，使塌陷肺泡完全复张，避免体外循环时间过长而阻断肺血流引起肺损伤，以增加肺泡通透性，增加血氧含量。b.针对术中出血量大患者，密切监测血常规，输注血浆增加胶体渗透压。c.针对呼吸系统感染患者，指导其术前深呼吸、有效咳嗽，取半卧位，缩唇呼吸、有效咳嗽。实施拍背咳痰，配合雾化吸入治疗，打开湿化器，连接鼻塞导管，注入灭菌注射用水，增加吸氧湿度，并定时用一次性棉签蘸取生理盐水清洁、湿润鼻腔和口腔，保持通气通畅性。d.针对术后疼痛，术后给予患者镇痛泵镇痛或通过深呼吸、听音乐缓解。e.针对营养不良患者，指导其多食用高蛋白、高维生素食物，定期评估其营养水平，视情况给予静脉营养液。

1.3 观察指标 ①记录和对比两组患者护理前后的氧合指数、血氧饱和度、血氧分压、呼吸频率。②呼吸道舒适度评分：采用视觉模拟量表评估两组护理前后的呼吸道情况（口腔、鼻腔干燥程度，咽喉疼痛程度），共 0（无不适）至 10（最大不适）分。③统计两组患者拔管后72 h 内低氧血症（动脉血氧分压/吸入氧浓度≤200 mmHg）发生率、再次插管率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件分析研究数据，拔管后72 h 内低氧血症发生率、再次插管率以n（%）表示，符合正态分布的氧合指数、血氧饱和度、血氧分压、呼吸频率、呼吸道情况以表示，分别行χ2、t检验。P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共纳入行主动脉夹层术患者89 例，对照组44 例中，男22 例（50.00%）；BMI范围为17～29 kg/m2，平均（21.48±2.66）kg/m2；年龄范围30～63 岁，平均（50.65±7.32）岁。研究 组45 例 中，男25 例（55.56%）；BMI 范围为17～30 kg/m2，平均（21.53±2.21）kg/m2；年龄范围33～65 岁，平均（50.84±6.95）岁。两组一般资料对比基本一致（P＞0.05）。

2.2 两组护理前后血气指标、呼吸频率比较 护理前，两组血气指标、呼吸频率比较均无差异（均P＞0.05）；护理后，研究组氧合指数、血氧饱和度、血氧分压高于对照组，呼吸频率低于对照组（均P＜0.05）；且护理后各项指标均优于护理前（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组护理前后血气指标、呼吸频率比较

2.3 两组护理前后呼吸道舒适度评分比较 护理前，两组咽喉疼痛评分和口、鼻腔干燥程度评分对比无差异（均P＞0.05）；护理后，研究组咽喉疼痛评分和口、鼻腔干燥程度评分均低于对照组（均P＜0.05）；且两组两项评分均较护理前改善（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组护理前后呼吸道舒适度评分比较（分）

2.4 两组拔管后72 h 内低氧血症、再次插管率比较 研究组拔管后72 h 内低氧血症发生率为2.22%，低于对照组的15.91%（χ2＝5.094，P＝0.024）；研究组再次插管率为2.22%，低于对照组的18.18%（χ2＝6.234，P＝0.013）。

3 讨论

主动脉夹层是因动脉夹层内膜局部撕裂、剥离，形成两腔，且伴有撕裂样疼痛，手术治疗可以通过搭桥或升主动脉置换封闭动脉夹层内膜破口，改善血供，但手术创伤性较大，术后并发症发生率较高[4]。低氧血症是主动脉夹层手术患者常见的术后并发症之一，发生率高达50%，不仅延长患者术后机械通气时间，还会损伤其他脏器，影响术后康复效果和生存质量[5]。常规护理注重患者的治疗过程，对术后低氧血症预防和控制较为被动，效果欠佳[6]。

以RCA 为导向的针对性护理是主张找到问题根本原因且积极解决的一种干预模式，深入分析问题发生的根源，并实施针对性解决方案，以提高护理工作效率和效果[7]。有研究将其应用于术后恢复护理干预中发现可有效促进患者术后快速康复[8]。本研究结果显示，护理后，实施以RCA 为导向的针对性护理患者的氧合指数、血氧饱和度、血氧分压高于常规护理患者，呼吸频率低于常规护理患者（均P＜0.05），这表明以RCA 为导向的针对性护理可有效改善患者血氧不足状态。分析原因，以RCA 为导向的针对性护理通过成立专科护理小组，共同收集资料，明确患者术后低氧血症风险因素包括呼吸系统感染、营养不良、失血过多等，根据已确认的影响因素，实施相应的干预措施，使患者肺功能得到改善，恢复血气分析参数[9]。本研究结果显示，护理后，研究组咽喉疼痛评分和口、鼻腔干燥程度评分均低于对照组（均P＜0.05），表明以RCA 为导向的针对性护理可增加患者术后呼吸道舒适度。这是因为患者术后机械通气吸入冷气体会导致黏膜干燥，还会损伤上皮纤毛组织，使分泌物滞留，进而造成气道不适，还会影响通气，不利于提高血氧浓度的改善。通过采用以RCA 为导向的针对性护理强化呼吸道护理干预，提供加湿器，并定时采用生理盐水棉棒清洁、湿润鼻腔、口腔，可预防呼吸道感染，也保证呼吸道舒适度，进一步保障患者通气通畅性，有利于血氧浓度的提升[10]。本研究结果显示，研究组拔管后72 h 内低氧血症发生率、再次插管率均低于对照组（均P＜0.05），这是因为通过实施以RCA 为导向的针对性护理可消除增加术后低氧血症风险的主要因素，保证术后通气防治效果，改善血氧状态，从而降低低氧血症发生风险，避免二次插管通气。

综上所述，以RCA 为导向的针对性护理可有效改善主动脉夹层患者术后呼吸状态，保证呼吸舒适度，进而提高血氧浓度，缓解呼吸急促，有利于降低术后低氧血症和再次插管发生率。