基于循证指导的快速康复护理对甲状腺肿瘤患者术后恢复的影响

李雪年

江苏淮安市第一人民医院分院普外科，淮安 223001

甲状腺肿瘤由甲状腺中的异常细胞增生所形成，是临床常见的头颈部肿瘤，肿瘤的种类较多，依据异常细胞类型不同可分为良性与恶性两种。手术治疗是临床治疗甲状腺恶性肿瘤的首选方案，除髓样癌、未分化癌等少数恶性肿瘤具有高度侵袭性，预后较差以外，绝大多数预后良好[1]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）是丹麦腹部外科医师Henrik Kehlet于2001 年提出的康复理念，强调通过优化围手术期处理措施缓解手术创伤应激，促进患者快速康复[2]。二十年来，FTS 不断丰富发展，基于该理念的快速康复干预在临床得到广泛应用。循证是以循证论证方式进行研究和分析的，可以通过收集、整理和分析相关证据，提出支持或反驳某个观点和假设，能够为快速康复干预制订各项措施提供循证依据，从而确保干预措施的可行性与有效性[3]。现以江苏省淮安市第一人民医院分院近年收治的甲状腺肿瘤手术患者为例，探究基于循证指导的快速康复干预的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2020 年1 月至2023 年5 月淮安市第一人民医院分院普外科收治的甲状腺肿瘤手术患者为研究对象。本研究获江苏省淮安市第一人民医院伦理委员会审批。纳入标准：①具备外科手术指征的甲状腺良性病变或甲状腺癌；②接受同一手术团队治疗；③行单侧或双侧甲状腺全切或次全切手术，术程顺利；④ASA 麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤年龄18～70 岁；⑥术后住院时间≥3 d；⑦一般状况良好，术前营养风险筛查1～2 分，生活完全自理；⑧临床资料完整齐全；⑨患者均签署知情同意书。排除标准：①有甲状腺癌转移病灶；②合并凝血功能异常、主要脏器严重功能障碍或免疫系统疾病；③BMI ≥28.0 kg/m2；④既往颈部手术史；⑤慢性疼痛病史；⑥合并认知异常、视听障碍等，无法建立有效沟通；⑦依从性差。

1.2 方法 将所有患者依据入组时间不同分为两组，先入组的30 例为对照组，后入组的30 例为观察组。

对照组予以围手术期常规护理，术前予以一般健康宣教及患者进行术前准备如禁食、禁水等；术中注意患者身体非术区部位保温；术后常规禁食，待肛门排气后再进食；术后卧床至少24 h，卧床期间床上适当活动，疼痛不耐受时遵医嘱予以镇痛剂。

观察组予以基于循证指导的快速康复干预。科室成立干预小组，围绕甲状腺肿瘤术后TFS 关键技术，于中华医学期刊全文数据库、中国知网、万方数据库等医学文献检索平台查找并筛选证据文献，结合科室工作实际与患者需要，制订快速康复干预措施。具体内容如下：①术前干预：术前宣教以获得患者理解和配合，提高依从性。指导患者颈部过伸、颈部放松等体位训练，并做好其他术前常规准备工作。②术中干预：减少术中不必要暴露，使用加热毯对患者进行保温，术中输液及冲洗液使用前均预加热，预防术中体温降低。③术后干预：以NRS 密切评估患者疼痛程度，询问患者疼痛性质与持续时间，视情况进行个体化疼痛管理，一般疼痛以舒适体位、注意力转移、深呼吸放松训练等帮助缓解，疼痛控制不佳或有加重倾向时及时使用药物镇痛。鼓励患者麻醉清醒、生命体征平稳后主动活动。耐受前提指导患者术后早期发声练习。

1.3 观察指标 评价两组下列指标：（1）围手术期应激状态：术前及术后3 d，采集两组清晨空腹肘静脉血样，提取血清测定应激指标皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（adrenaline，Ad）与C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），检测使用浙江海尔施生物医药生产的DXI800 全自动生化分析仪及配套试剂，采用酶联免疫法。（2）术后疼痛评分及相关恢复指标：采用NRS评估两组术后12 h、1 d和3 d时的疼痛情况，疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）依据疼痛有无及严重程度计0（无痛）～10（剧痛）分，评分越高痛感越强。另记录两组首次下床时间、首次排气排便时间与住院时间，时间以患者术毕推出手术室起算，观察指标差异。（3）手术并发症：观察两组术后有无切口感染、切口出血、声嘶、消化道反应、下肢DVT 等并发症，统计发生率。并发症判定标准为：切口感染：切口不愈，红肿疼痛，有脓性分泌物或伴发热；切口出血：伤口包扎处明显渗血形成血斑或发生渗漏；声嘶：患者术后发声的音调较术前明显变低、变粗甚至失音；消化道反应：患者出现恶心呕吐、腹泻腹胀等消化道症状同时排除药物因素影响；下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）：下肢肿胀疼痛，皮温升高，皮色紫红，浅静脉曲张，彩超示下肢深静脉管腔无血流，中低回声填充。（4）舒适度与生活质量：术前及术后3 d，以Kolcaba 舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）评估两组舒适度，以甲状腺疾病患者生活质量问卷（thyroidspecific patient-reported outcome，ThyPRO-39）评估两组生活质量。其中，CGQ 共28 项，从生理、心理、精神、社会环境与文化四个维度评价，每个维度各7 项，采用1～4 Likert Scale 评分法，取各项计分之和，结果百分制换算，得分越高，患者舒适度越高。ThyPRO-39共39 项，从躯体（18 项）、心理和社会（11 项）、外观（9 项）三个维度评价，另有1 项单条目评价总体生活质量，采用1～4 Likert Scale 评分法，结果百分制换算，得分越高，患者生活质量越差。

1.4 统计学方法 以SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料经Shaopro-Wilk 检验均符合正态分布，以表示，结果t检验，计数资料以n（%）表示，结果χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究共纳入甲状腺肿瘤术后患者60 例，观察组：男性12 例（40.00%）；年龄范 围29～64 岁，平 均（48.83±5.92）岁；BMI：19.7～26.9 kg/m2，平均（22.87±0.64）kg/m2；甲状腺良性病变9 例，甲状腺癌21 例；单侧手术9 例，双侧手术21 例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级20 例，Ⅱ级10 例；行甲状腺次全切术4 例，甲状腺全切除术17 例，甲状腺全切联合淋巴结清扫9例；采用腔镜下手术20例，开放手术10 例。对照组：男性11 例（36.67%）；年龄范围28～67 岁，平均（48.40±6.35）岁；BMI：19.4～27.1 kg/m2，平均（22.93±0.67）kg/m2；甲状腺良性病变8 例，甲状腺癌22 例；单侧手术9 例，双侧手术21 例；ASA 分级Ⅰ级19 例，Ⅱ级11 例；行甲状腺次全切术3 例，甲状腺全切除术19 例，甲状腺全切联合淋巴结清扫8 例；采用腔镜手术。两组基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术后不同时点NRS 评分比较 观察组术后12 h 与术后1 d NRS 评分均低于对照组（均P＜0.05），两组术后3 d NRS评分对比无差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后不同时点NRS评分比较（分）

2.3 两组术后相关恢复指标比较 观察组术后首次下床、排气与排便时间均早于对照组，住院时间短于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后下床、排气、排便与住院时间比较

2.4 两组手术并发症发生率比较 观察组术后未见切口感染、出血、消化道反应与下肢DVT，声嘶1 例（3.33%），并发症发生率为3.33%；对照组切口出血1 例（3.33%），声嘶2 例（6.67%），消化道反应2 例（6.67%），下肢DVT1 例（3.33%），无切口感染，并发症发生率为20.00%；观察组并发症发生率低于对照组（χ2＝4.043，P＝0.044）。

2.5 两组舒适度与生活质量比较 术前两组GCQ与ThyPRO-39 评分比较无差异（均P＞0.05），术后两组GCQ 评分均低于术前，ThyPRO-39 评分均高于术前，其中观察组术后GCQ 评分高于对照组，ThyPRO-39 评分低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

2.6 两组围手术期应激状态比较 两组术前血Cor、Ad 与CRP 水平对比无差异（均P＞0.05），术后两组三项指标均较术前升高，且观察组各指标水平均低于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组围手术期应激指标比较

3 讨论

快速康复干预是基于FTS 理念提出的综合性护理干预模式，旨在通过一系列护理干预措施，降低手术对患者的不利影响，促进患者术后早期康复。快速康复干预的措施贯穿手术始末，术前围绕健康宣教、器官功能锻炼、禁食禁饮要求、营养支持等内容开展，术中围绕体温管理、提高手术配合度以及缩短手术时间等内容开展，术后围绕疼痛管理、早期进食与活动等内容开展[4]。其中，术前预康复、充分镇痛、早期禁食禁饮和早期功能锻炼是快速康复护理的四大核心技术，旨在减少患者手术所致的创伤性应激、降低手术相关并发症发生风险、促进患者器官与功能早期康复、缩短住院时间，这也是围手术期开展快速康复干预的核心要点[5-6]。予以甲状腺肿瘤手术患者快速康复干预时，为了确保干预有效性，应坚持以下几点[7]：第一，建立一个多学科的团队，包括医师、护士、物理治疗师、职业治疗师等，共同制订和实施个性化的康复计划；第二，早期康复介入，以帮助患者更好的应对手术，促进术后活动能力与自理能力的恢复；第三，根据患者的实际需求和情况变化，制订和调整个性化的护理和康复计划。本研究于循证指导下对甲状腺肿瘤患者进行快速康复干预，基于此法制订的快速康复干预措施均有循证学依据作为支持。而循证学方法最突出的特点在于以最新的临床研究和证据来指导实践，基于此制订的各项护理措施均是经过研究证实的安全有效的干预措施，可以确保科学性、有效性、可行性与安全性，从而保证临床干预效果[8]。

结果显示，观察组术后血Cor、Ad 与CRP 水平均低于对照组（均P＜0.05），三项指标急性升高均提示机体应激状态，与文献报道结论相符，表明循证指导下的快速康复干预可以有效降低患者术后应激反应[9]。应激反应是手术患者围手术期常见问题，包括躯体应激和生理应激两种，前者主要由手术创伤、麻醉药物作用、术后疼痛等引起，后者则与围手术期紧张、焦虑等负性情绪有关。两种应激反应相互作用，不仅会加重患者的生理负担，增加并发症风险，还会导致心理健康问题，延缓术后康复，严重时甚至可以诱发心脑血管急症，危及生命[10]。快速康复干预强调术前对患者的心理干预和支持，稳定患者负性情绪，使患者以平稳的心态面对手术，减少心理应激。另外，本研究中观察组术后12 h 与术后1 d 的NRS 评分低于对照组（均P＜0.05），与文献报道结论相符[11]，可见循证指导下的快速康复干预可以有效减轻患者术后疼痛。快速康复干预将主动疼痛管理作为一项关键干预技术，通过选择合适的疼痛管理方法减轻患者疼痛，可以有效提高患者舒适度，指导患者缓解疼痛的方法也属于应激管理技巧范畴[12]。观察组术后下床、排气与排便时间早于对照组，住院时间短于对照组，术后并发症发生率低于对照组（均P＜0.05），与文献报道结论相符[13]，证实了循证指导下的康复护理干预减少并发症、促进患者器官与功能早期康复、缩短住院时间的有效性与可行性。原因分析：患者术后恢复需要消耗大量的能量与营养物质，快速康复干预不仅缩短了患者围手术期禁食时间，为患者提供了必要的身体能量，而且能够刺激肠道早期蠕动，利于患者术后消化功能恢复，从而促进早期排气排便；快速康复理念主张患者条件允许情况下尽早康复锻炼，而术后早期康复锻炼是经研究证实的可以加速促进创伤愈合、预防并发症、改善生活质量、加速康复进程切实有效的方法。

此外，手术创伤与活动受限会不可避免的造成患者术后早期舒适度降低、生活质量下降的问题，本研究中观察组术后GCQ 评分高于对照组，ThyPRO-39评分低于对照组（均P＜0.05），与文献报道结论相符[14]，可见快速康复干预也可相较常规护理更好的改善患者术后早期生活质量，提高舒适度。原因分析：各项干预措施的联合应用加速了患者术后康复，可以将手术引起不适症状的时间缩短，使患者更早恢复到正常生活，提升生活质量。

综上所述，围手术期予以甲状腺肿瘤手术患者基于循证指导的快速康复干预，可以更好的减轻患者手术应激反应与术后早期疼痛，预防和减少手术并发症，加快康复进程，提高患者术后舒适度与生活质量。