C 臂三维影像牵引器复位动力交叉钉固定股骨颈骨折△

朱德志，张艳军，常锐，王伯珉

（1.菏泽市牡丹人民医院创伤外科，山东菏泽 274007； 2.巨野县人民医院创伤骨科，山东巨野 274900；3.山东第一医科大学附属省立医院创伤急诊外科，山东济南 250021）

股骨颈骨折是一种较常见的骨折，常见于老年人。但是，伴随着工业及交通业的飞速发展，越来越多的青年、中年人因高处坠落伤及车祸伤发生股骨颈骨折。青中年患者一旦出现股骨颈骨折，损伤更大，并发症（股骨头坏死）的发生率更高，对生活质量的影响也更加严重［1］。内固定是中青年股骨颈骨折治疗的主流。目前临床上中青年股骨颈骨折闭合复位内固定的方法有：空心钉、动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）［2，3］、内侧解剖板内固定［4］，以及最新研发的动力交叉钉（femoral neck system, FNS） 内固定［1］。空心钉内固定术后易发生螺钉退钉、切出、股骨颈短缩、股骨头坏死等并发症。DHS、内侧解剖板固定创伤大，破坏血运。FNS 操作简单，具有角稳定、滑动可控、置入方便等特点，是目前股骨颈骨折治疗的一种更佳的治疗方法。常规采用牵引床牵引复位［5］，牵引床准备繁琐，操作时间长，存在会阴部损伤等并发症可能［6］。为此，作者自行研制了骨折牵引复位器，包括折叠三角牵引架、U 型牵引环、万向牵引螺纹杆，在C 形臂三维影像下牵引器复位后行FNS 内固定，治疗中青年股骨颈骨折，提高了复位及手术精准度，缩短了手术时间，创伤小、恢复快。报道如下。

1 手术技术

1.1 术前处理

患髋制动，完善相关检查，争取尽快手术。行髋关节三维CT 检查，明确骨折情况，为术中复位做好准备（图1a）。行下肢血管超声检查，排除静脉血栓。术前通过影像工作站X 线片或三维CT 测量股骨颈长度及股骨近端直径，初步确定髋螺钉及锁定钉长度。

图1 患者，男，59 岁，车祸致左侧股骨颈骨折、骨盆骨折，行C 形臂三维成像下牵引器牵引闭合复位FNS 内固定术。1a:术前CT 三维重建示左侧股骨颈骨折、骨盆骨折；1b: 牵引器牵引复位；1c～1e: 术中C 形臂三维成像示骨折复位、FNS 内固定良好；1f: 术后切口外观。Figure 1. A 59-year-old male underwent FNS internal fixation with retractor traction under C-arm 3D image monitoring for left femoral neck fracture and pelvic fracture caused by a traffic accident. 1a:Preoperative CT 3D reconstruction showed fractures of the left femoral neck and pelvis; 1b: Retractor traction was set up; 1c～1e: Intraoperative 3D imaging of C-arm showed good fracture reduction and FNS internal fixation;1f:Postoperative incision appearance.

1.2 麻醉与体位

选择硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，患侧垫高40°，斜侧卧位。

1.3 手术操作

患者麻醉成功后，消毒铺巾。股骨髁上穿入2.5 mm 克氏针，将克氏针安装到U 型牵引环上，克氏针收紧钳张紧克氏针固定至牵引环上。折叠三角牵引架拉开平放在小腿部，并固定三角牵引架，U 型牵引环连接折叠架上万向牵引螺纹杆。旋转牵引螺纹杆螺母纵向对抗牵引骨折端，同时内收、内旋患肢使骨折复位（图1b）。将悬吊式西门子大型C 形臂X 线机移至髋关节部，透视正位、侧位及斜位定位片，行190°三维扫描，电驱动沿轨道滑转，通过数据采集，快速生成三维图像及类CT 切片图像，显示骨折复位满意，拧紧牵引螺纹杆万向节固定螺母，固定骨折，骨折属刚性固定状态。沿股骨颈长轴上部钻入防旋克氏针1 枚，自股骨大粗隆下向远端做纵行3 cm 切口，切开皮肤，阔筋膜张肌，股外侧肌，剥离暴露股骨近端外侧壁，放置定位导向器，沿股骨颈前方长轴方向插入1 枚克氏针作为前倾角判断标志，平行于克氏针，导针沿定位导向器钻入股骨颈内距软骨下5 mm，C 形臂三维成像下判断导针在股骨颈中心位置，如不在中心位置通过导针调整器微调导针（图1c）。判断位置正确后，测量股骨颈内导针长度选取相应动力棒，沿导针空心钻钻孔。安装动力棒外侧板至瞄准器上，旋转敲击沿钻孔置入动力棒，外侧板贴附股骨外侧平行于股骨干中轴线。瞄准导向器钻孔，拧入与动力棒相同长度的交叉防旋螺钉，通过与动力棒连接瞄准器旋钮外拉动力棒进行动力加压。拧入外侧板远端锁定钉。向下滑动取出连接手柄（图1d,1e）。关闭切口（图1f）。

1.4 术后处理

术后肌注低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓。术后第1 d 即指导患者进行踝泵、股四头肌及臀肌等长收缩、直腿抬高等功能锻炼，术后第2 d 复查X 线片；第3 d 可扶双拐下地站立，但患肢不负重；术后2 周拆线；术后2～6 周患肢可负重10～15 kg，随后依据骨折愈合情况决定完全负重时间［1］，每月复查X 线片，X 线示骨折端有连续性骨痂，骨折端无疼痛完全负重行走。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019 年1 月—2021 年11 月收治的中青年股骨颈骨折患者21 例，男17 例，女4 例；年龄32～59岁，平均（45.5±13.5）岁；受伤原因：高处坠落伤8例，车祸伤13 例；骨折Garden 分型：Ⅱ型4 例、Ⅲ型15 例、Ⅳ骨折2 例。本研究得到医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间平均（54.2±11.3）min，术中出血量平均（197.5±18.3）ml，透视时间平均（65.1±3.2）s。

所有患者均获随访，随访时间平均（14.5±4.2）个月。骨折复位质量（Garden 指数）［7］：Ⅰ级（优）16 例，Ⅱ级（良）5 例。所有患者骨折均愈合，骨折愈合时间（3.5±1.5）个月，所有患者均不取内固定物。末次随访髋关节功能Harris 评分平均（84.5±4.2）分。

3 讨 论

中青年股骨颈骨折治疗不当，易出现骨折不愈合、内固定失效、晚期股骨头坏死［8］。股骨头坏死与血运密切相关。影响股骨头血运因素：年龄、骨折复位时机、移位程度、复位质量、关节囊压力高出现的填塞效应、固定牢固程度。

股骨颈骨折属于关节内骨折，关节内骨折要求解剖复位，坚强内固定。股骨颈骨折的解剖复位是首要原则。股骨颈骨折闭合复位方法：牵引内收内旋，如果不能复位，采用三维摇杆技术复位，即克氏针固定股骨颈近端，牵引远端，摇动克氏针透视下将近端与远端进行对接［9］。如闭合复位失败则进行切开复位。骨折牵引复位器，结构简单，安装迅速，属于骨牵引，牵引力巨大［10］，利于骨折复位。牵引复位器可以灵活放置，对手术体位要求低，斜侧卧体位摆放简单不需要悬空摆放，避免重力作用骨折端下沉，促进骨折复位。

股骨颈骨折传统应用空心钉固定，由于其手术切口小、材料成本低、操作简单等优点，已广泛应用于各型股骨颈骨折的治疗［11］。空心钉可以进行骨折端加压，常用3 枚螺钉固定，倒三角固定生物力学稳定，正三角固定对股骨颈血运影响小。空心钉固定常出现螺钉外移、股骨颈短缩，固定强度有限［12］。FNS固定强度高、稳定［13］，生物力学研究证实FNS 的支撑强度是3 枚空心钉的2 倍、旋转稳定性是3 枚空心钉的2.5 倍，因此FNS 可减少因力学不稳定导致的相关并发症［14］。用克氏针沿股骨颈长轴前缘关节囊内插入，作为股骨颈中心固定导针判断前倾角参照物。通过克氏针的关节囊插入实现关节囊减压，避免填塞效应。交叉钉位于股骨颈中心区域，对血运影响小。FNS 中的钢板和动力棒贴合股骨颈，形成约127°的夹角，可以对断端进行静态加压固定，同时动力棒允许滑动，可以对断端动态加压固定［15］，促进骨折愈合。

如何判断股骨颈复位满意及内固定物置入位置准确，常规透视容易出现导致判断错误情况，应用C形臂三维影像判断精准。C 形臂190°三维扫描，电驱动沿轨道滑转，提供高精度、全方位的三维图像及类CT 切片图像信息。通过数据采集，能在术中快速生成立体图像，给术者提供360°无死角的观察角度，全方位准确判断骨组织和置入物的情况，复位质量及内置物位置判断准确，为手术的实施提供保障，极大提高手术成功率，减少并发症发生率。

C 形臂三维影像牵引器辅助复位FNS 内固定治疗中青年股骨颈骨折复位时间短，可减少术中影像检查次数，提高了复位及手术精准度，骨折固定稳定，愈合快，髋关节功能恢复满意。