踝外侧慢性不稳镜下两种锚钉修复距腓前韧带比较△

周鹏，赵茂胜，杨小杰，李慎松，张鹏

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院运动医学科，甘肃兰州 730050；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院骨科，青海西宁 810000；3.复旦大学附属华山医院运动医学科，上海 200040）

外踝扭伤（lateral ankle sprain,LAS）是最常见的运动损伤之一。20%～40% 的急性踝关节韧带损伤可能演变为慢性外侧踝关节不稳（chronic lateral ankle instability, CLAI），其中踝关节外侧韧带中最易损伤的为距腓前韧带（anterior talofibular ligament,ATFL）。它提供了踝关节外侧60% 的稳定性，故需要手术治疗［1～3］。 Broström 描述并由Gould 修改的解剖技术，包括ATFL 的修复以及伸肌支持带的加固，被认为是治疗CLAI 的金标准［3～5］。在评估与踝韧带损伤相关的关节损伤时，使用关节镜直接检查关节腔也已成为治疗这些病例的基础［6～7］。传统的打结缝合锚被推荐为ATFL 修复的首选方式。Takao 等改良了关节镜下ATFL 修复程序，仅使用一个缝合锚钉的套索环缝合技术，避免了下伸肌支持带（inferior extensor retinaculum, IER）的额外加固［8］。然而仅使用一个缝合锚钉对ATFL 进行改良的套索环缝合，仍有患者抱怨存在线结刺激［9］。实际上，使用关节镜下ATFL 修复技术需要额外的培训才能最大限度地减少并发症。且缝合锚钉突出的线结会在一些体重指数偏低的患者中引起局部刺激。为解决线结刺激症状，有作者开发一种使用无结锚钉的全内关节镜ATFL 修复术［10，11］。获得了出色的临床结果，并发症发生率低，这与踝关节稳定性的生理恢复有关［12］。本研究假设关节镜下ATFL 修复中无结锚钉技术与可吸收缝合锚钉修复技术有相似的结果，而无结锚钉技术比可吸收缝合锚钉技术产生局部刺激的可能性更低。因此，进行这项回顾性队列研究来比较这两种技术的优劣，旨在提供可靠的临床证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者既往诊断CLAI，保守治疗效果不佳，术前查体前抽屉试验、距骨倾斜试验阳性；（2）ATFL 损伤需经MRI 和超声证实；（3）术中关节镜证实ATFL 质量尚可，可行全镜下ATFL 修复；（4）随访时间＞24 个月。

排除标准：（1）关节镜证实ATFL 损伤且质量较差，行切开Broström-Gould 手术修复；或行韧带重建术；（2）多发关节松弛；（3）合并ATFL 止点撕脱骨折、跟腓韧带（calcaneofibular ligament,CFL）损伤等其他肌腱损伤患者；（4）距骨软骨病变（osteochondral lesions of talus,OCLT）及痛风等难治性滑膜炎影响术后踝关节评分；（5）既往踝关节骨折及其他手术史。

1.2 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2021 年1 月在联勤保障部队第九四〇医院接受ATFL 修复技术的132 例患者的临床资料，共有88 例患者符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，49 例接受无结锚钉修复（无结组），另外39 例接受打结缝合锚钉修复（打结组）。两组患者一般资料见表1，两组年龄、性别、BMI、病程、受伤侧别等一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经联勤保障部队第九四〇医院伦理委员会批准（伦理号：2021KYLL114），所有患者均知情并签署同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

无结组：建立前内侧、前外侧和辅助前外侧入口，使用预装有折叠的#2 PDS™线的直型缝合勾通过辅助前外侧入口穿透ATFL 的腓骨残余过线。使用#2 不可吸收高强度缝线的两股自由端穿过ATFL 的腓骨残余后在关节腔内使用抓钳自双股缝线环中心将自由端抓出形成套扎，将高强度缝线的自由端装入2.9 mm 无结锚钉（PushLock, Arthrex Inc, USA）的孔眼中，通过前外侧入口通过无结锚钉导向器在ATFL的腓骨足迹处准备好。导钻器方向偏后上方，并与距骨关节面保持平行。在中立位调整缝线张力，张力满意后使用骨锤置入无结锚钉（图1b）。

图1 患者，男，31 岁，外伤致左踝反复疼痛伴不稳11 个月。1a: 术前踝关节MRI 轴位片，白色箭头处为ATFL 撕裂，韧带信号明显增粗；1b: 白色箭头处为关节镜下使用无结锚钉缝合ATFL；1c: 术后7 个月复查MRI，可见修复后ATFL 张力良好。Figure 1. A-31 years old male suffered recurrent left ankle pain and instability secondary to a trauma for 11 months. 1a: Preoperative MRI axial scanning of the ankle joint, the white arrow indicated ATFL tear, and the ligament signal was obviously thickened; 1b: The white arrow was the suture of ATFL with knotless anchors under arthroscopy;1c:MRI 7 months postoperatively revealed the repaired ATFL in good tension.

打结组：经前外侧辅助入路使用导钻器在ATFL的腓骨足迹中心置入1 枚可吸收缝合锚钉（3.0 mm Gryphon BR,DePuy Mitek Inc.Switzerland）。 直型缝合勾上预装有折叠的#2 PDS™线，通过辅助前外侧入口使用缝合勾穿透ATFL 的腓骨端残余，使用抓钳将锚钉缝合线的一个分支穿过这个环。采用Lasso-Loop技术将这条缝合线形成一个环。然后将同一肢体的自由端穿过这个缝合环并拉紧。使用锚钉缝线的另一端将自收紧缝线拉向骨表面并收紧ATFL。最后使用推结器打结固定（图2b）。

图2 患者，男，25 岁，外伤致左踝反复疼痛伴不稳8 个月。2a: 术前踝关节MRI 轴位片，白色箭头处为ATFL 损伤；2b: 白色箭头处为关节镜下使用可吸收缝合锚钉缝合ATFL；2c: 术后6 个月MRI，可见修复后ATFL 张力良好。Figure 2. A-25 years old male suffered recurrent left ankle pain and instability after a trauma for 8 months. 2a: Preoperative MRI axial film of the ankle joint,the white arrow indicated ATFL tear,and the ligament signal was obviously thickened;2b:The white arrow indicated the ATFL sutureed with absorbable suture anchors under arthroscopy;2c:MRI 6 months postoperatively showed the repaired ATFL in good tension.

术后处理：两组患者均石膏托固定2 周，固定期间积极行股四头肌锻炼及小腿肌肉锻炼。2 周后使用简易踝套进行部分负重和主动活动范围锻炼；4 周时复查视情况允许完全负重，并在简易护踝的保护下开始康复训练，包括踝关节全角度运动训练、腓骨肌腱强化及本体感受训练。如果患者术后2 个月活动没有感到不适，则允许恢复正常活动，6 个月后可以进行竞技体育活动。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料，包括手术时间、术中失血量、切口总长度、局部异物反应、下地行走时间、住院时间；采用完全负重活动时间、踝背伸-跖屈活动度（range of motion,ROM），内外翻ROM、抽屉试验、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国足踝外科医师协会踝与后足评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS） 和Karlsson-Peterson 评分评价临床效果；行影像检查，测量距骨内翻应力位距骨内倾角（talar tilt,TT）以及前抽屉应力距骨前移位（anterior displacement,AD）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.00 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用配对T检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均无神经、肌腱损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。两组手术时间、失血量、切口长度、下地行走时间及住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。无结组均未发生异物反应；打结组13 例（33.3%）出现异物反应症状，给予口服非甾体抗炎药、冲击波对症治疗后症状逐渐缓解；打结组出现异物反应的比率显著高于无结组（P＜0.05）。两组患者切口均甲级愈合。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of periperative data between the two groups

2.2 随访结果

所有患者均获得24 个月以上的随访。随访过程中，两组患者均未出现移植物失效、再次翻修以及踝关节功能性不稳等情况。两组患者随访资料见表3。两组患者恢复完全负重时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，末次随访两组踝背伸-跖屈ROM、Karlsson-Peterson 评分、AOFAS 评分较术前均显著增加（P＜0.05），而踝内翻-外翻ROM 和VAS评分显著减少（P＜0.05），前抽屉试验显著改善（P＜0.05）。相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，无结组48 例患者基本恢复至伤前运动水平；1 例未恢复运动，但日常活动不受限。打结组36 例患者基本恢复至伤前运动水平；3 例未恢复运动，但日常活动不受限。

表3 两组患者随访资料比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups

2.3 影像评估

两组患者应力位影像测量结果见表4，与术前相比，末次随访时两组TT 值和AD 值均显著减少（P＜0.05）。相应时间点，两组间TT 值及AD 值的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像评估结果比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 讨 论

在本研究中，两组患者均通过全内关节镜ATFL修复技术进行了CLAI 手术治疗，并取得了良好的效果。两组患者都表现出踝关节稳定性的恢复，并能够恢复体育活动。既往Broström-Gould 技术一直为慢性踝不稳治疗的金标准，且Paden 等［14］修改了Broström-Gould 技术，使用缝合锚而不是钻孔和缝合线将韧带重新连接到腓骨。该技术是改良Broström-Gould 手术的简单有效的改编，在大多数患者中取得了良好的结果，并且由多个钻孔引起的骨折风险较低［15］。近年来，踝关节镜技术以减少手术攻击性、恢复时间和术后疼痛为重点，取得了显著进展。Brown 等［13］发表的系统评价，在关节镜下踝关节外侧韧带修复术的短期内表现出良好的临床效果。随着手术器械和技术的迅速发展，关节镜下ATFL 修复术逐渐被接受。且大多数患者使用基于改良Broström技术的缝合锚钉进行关节镜下ATFL 修复是安全有效的［16，17］。也有研究表明，ATFL 的关节镜修复与传统开放修复技术产生了相似的临床结果和相当的并发症［18，19］。

当然，关节镜下ATFL 修复技术也存在一些缺点：（1）为减少手术并发症，关节镜下ATFL 修复技术需要专科培训；（2）可吸收锚钉置入后突出的缝线结节会在一些BMI 指数偏轻的患者中引起局部刺激，无结锚固定技术的开发为ATFL 的固定提供了一种替代方法。这种技术最突出的优点是耗时少、免打结，从而避免线结刺激和撞击［21］；（3）生物力学研究表明，在固定缝线环方面，无结锚固定比打结结构更牢固且可变性更小［22］。Vega 等［23］描述了一种关节镜下使用两个无结锚钉行ATFL 和CFL 解剖修复技术，也取得了出色的临床效果。李宏的一项尸体研究表明，可吸收缝合锚钉修复和无结锚钉ATFL 修复之间的生物力学特性没有显着差异［26］。李宏［27］的另一篇研究也报道两种不同的技术行ATFL 修复可以产生相似的结果。本研究结果与其研究报道结果基本相同，要通过直接和单独的修复来恢复踝关节稳定性，剩余韧带的质量必须足够好，可以被组织抓钳抓住、拉紧并重新植入原始足印区［20］。对ATFL 残余韧带质量较差的患者，则推荐使用线带增强（Inter brace技术）或重建技术。此外，需要快速恢复的职业运动员及现役军人也适用于增强。既往有相关生物力学及其他研究表明，线带增强技术可更好的恢复踝关节的稳定性［24，25］。

本研究的局限性：（1）本研究是一项回顾性队列研究，没有随机化和盲法；（2）样本不均匀，因此某些临床特征可能会被忽略；（3）部分患者随访时间相对较短，需要更多的研究来提供决定性的长期结果。

综上所述，采用全内关节镜下ATFL 修复技术治疗慢性踝关节外侧韧带损伤，能够恢复稳定性，取得良好的临床效果，与关节镜下可吸收锚钉修复技术相比，关节镜下无结锚钉修复技术可获得相似的临床结果，同时并发症发生率更低，值得临床推荐。