互动式翻转课堂教学方式在超减张缝合技术培训中的应用

钱欢 唐碧云 刘冲

1浙江大学医学院附属第二医院整形外科,杭州 310009; 2浙江大学医学院附属第二医院技能培训中心,杭州 310009; 3浙江大学医学院脑科学与脑医学系,杭州 310086

外科医师需要熟练掌握外科缝合、无菌操作、创面处理等一系列操作技能。超减张缝合技术作为基础的外科缝合技术之一,具有普适性、先进性和技术可及性,是住院医师规范化培训(以下简称住培)中重要的培训内容。随着外科操作技术的不断更新,对住院医师操作技能培训深度和效能的要求也越来越高。目前,外科操作技能教学大多采用传统的以授课为基础的教学方式,这种“填鸭式”的教学方式使住院医师处于被动学习与接受的状态,缺乏教学互动、主动思考和足够的实践机会,枯燥且低效,无法满足理论与实践高效结合与转化的医学人才培养的需求[1],因此对传统的外科缝合技术教学方式的改进已经迫在眉睫。

互动式翻转课堂(interactive flipped classroom)是指学生在翻转课堂大框架教学模式下,通过师生互动和学员互动,分别完成课前、课中和课后不同类型的学习任务,从而高效习得相关知识和技能[2]。互动式翻转课堂作为鼓励外科住培学员全程主动参与的教学方式,将传统的课堂学习过程翻转过来,先让学员在课外观看教学视频或资料自主学习课程知识,然后在课中通过和教师多维互动、小组协作、互相评分等教学活动,进行知识的内化,激发学员的学习兴趣,培养学员的自主学习能力,达到更优的教学效果[3-4]。目前,针对翻转课堂的微观分析类研究中,互动式翻转课堂体现了一定的优越性,如改良的教学模型聚焦于学生为中心,激发教学双方的主动性和探索性,学生表现出更强的学习意愿,而教师从知识灌输者变为引导者等[5-6]。为了实现教学互动的多样性,本研究在翻转课堂的基础上,通过设置模拟临床真实场景的教学实践环境,教师在现场实践中开展缝合技术教学,为教学双方提供平等交流、深入探讨的场景,真正实现将“以教师为主的填鸭式课堂教学”转变为“以学生为主的主动式个性化学习”,达到调动和增强教学双方探索性和主动性开展教学活动的效果[7]。本研究以整形外科超减张缝合技术培训为例,将互动式翻转课堂教学方式应用于外科住培学员缝合技术的培训中,以期为外科住培临床实践能力培养的教学改革提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年3月至8月在浙江大学医学院附属第二医院外科住培基地进行轮转的44名学员作为研究对象,开展超减张缝合技术培训活动。所有外科住培学员对本研究内容均已知情同意并自愿参加。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照随机数字表法,将44名学员分为试验组和对照组,每组22名学员。试验组22名学员中,男女学员性别比(男/女)为12名/10名,年龄(24.23±1.38)岁;对照组22名学员中,男女学员性别比(男/女)为12名/10名,年龄(24.32±1.25)岁。两组学员性别、年龄、学历层次(均为硕士研究生)等方面比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教学实施

两组学员均按照国家住院医师规范化培训大纲要求进行相关理论知识学习和临床实践能力培训。理论知识学习基于统一教材(曹谊林主编,中华医学电子影像出版社2018年出版的《整形外科学》),其内容包括临床超减张缝合技术要点、不同伤口超减张缝合设计与操作技巧等。临床实践能力培训内容包括,基于新鲜猪肉作为教学模型的模拟超减张缝合技术操作培训。两组学员理论知识学习均为1学时、临床实践能力培训均为2学时,培训时长共计3学时。两组学员授课均由本院整形外科具备教学资质的中级及以上专业技术职称的医师担任。

1.3.1 试验组教学实施 试验组学员采用互动式翻转课堂教学方式。①理论知识学习:在培训开始前1周,授课教师通过钉钉课程群,将介绍超减张缝合技术的图文资料、缝合操作的教学视频、预习后的思考问题发送给试验组学员,并嘱咐其进行自主学习;鼓励学员将预习中产生的疑问发到课程群中,由授课教师及时给予答疑;授课教师根据课前学员的疑问与反馈,调整备课内容;在培训开始前,授课教师将学员分成若干小组,每小组有4～5名学员。课中和课后理论授课:授课教师对超减张缝合技术的重点和难点、课前布置的思考问题进行详细讲解,并进行缝合操作的教学演示,课后进行回顾和在线答疑。②临床实践能力培训:在现场教学中,教师与学员进行互动和点对点指导操作,并引导学员以小组为单位进行自主练习与组内互评。

1.3.2 对照组教学实施 对照组学员采用传统学徒式课堂教学方式:①理论授课:授课教师通过幻灯片方式介绍超减张缝合技术的理论知识和操作步骤,之后进行相关教学演示;②临床实践教学:安排学员在教师指导下独立进行相关操作练习。

1.4 教学效果评价

1.4.1 超减张缝合技术理论知识和临床实践能力考核 结合住院医师规范化培训临床实践能力结业考核的相关评分标准,本研究制定了超减张缝合技术理论知识和临床实践能力的量化考核表。理论知识考核试卷从本院购进的医视界考试题库中进行电子化组卷,考试范围限定于外科缝合相关的基础和临床知识。临床实践能力考核安排在全部授课环节完成后,由2名医师根据评分标准同时对两组学员进行评估、记录评分,取平均分作为相关学员的最终考核成绩。2名医生具有整形外科主治医师及以上专业技术职称和资质,研究设计者和数据采集分析者均不参与相关评分。对每位学员的临床实践能力考核内容和评分包括:“缝合时间”(3分,依据缝合所用时间,分为3个等级并赋值,1分为最低分,3分为最高分)、“缝合质量(包括间距、宽度、长度、松紧度4个考核点)”(总分12分,针对每个考核点,均依据最终缝合呈现结果,分为3个等级并赋值,1分为最低分,3分为最高分)、“缝合操作(包括无错位、伤口对合整齐、伤口对合边距超过2 mm、边缘内翻、过分扭曲、整体美观度6个考核点)”(总分30分,针对每个考核点,均依据最终缝合呈现结果,分为5个等级并赋值,1分为最低分,5分为最高分)三大部分。总分为45分。

1.4.2 教学满意度问卷调查 在培训结束时,对两组学员进行教学满意度问卷调查。问卷由浙江大学医学院附属第二医院临床技能培训中心设计,设计方法为,通过检索2014—2019年间相关文献,选择可以用于客观反映/评价教学质量或满意度的指标,组织临床技能培训中心专业人员进行讨论后形成调查问卷。以浙江大学医学院附属第二医院住培学员为调查对象,使用自制问卷对随机抽取的住培学员进行预调查。问卷的信度分析采用内部一致性信度和重测信度进行评价,计算量表的内部一致性Cronbach’s α系数为0.957。使用相关分析和主成分分析法对问卷进行效度检验,其中Bartlett球形检验结果表明数据适合进行因子分析 (KMO值为0.857>0.6,Bartlett球形检验的P<0.001),并进一步使用 SPSS 中的主成分分析提取出了7个主要的评价指标。基于以上信度和效度的检验评价,对调查问题进行逐步删减后形成7个因子35个条目的问卷,每个因子包括5个条目。教学满意度调查问卷共包括7个评价项目,其分别为:课程内容的饱满度、对教师现场教学形式的满意度、课堂实践与临床应用的结合度、教师对于学员提问的反馈度、课堂学习效率提升程度、对提高缝合技术熟练的帮助程度、对最终考核形式的满意程度。教学满意度从低分到高分评分,每个因子满分为5分,每个条目评分为1分,总分为35分。由授课教师统一发放和回收调查问卷,两组学员匿名填写调查问卷。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学员考核成绩比较

试验组学员理论知识考核成绩高于对照组学员,其差异无统计学意义(P>0.05)。试验组学员临床实践能力总分高于对照组学员,其差异具有统计学意义(P<0.05)。其中,试验组学员的缝合时间评分和缝合操作评分均高于对照组学员,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江大学医学院附属第二医院两组外科住培学员超减张缝合技术考核成绩比较(分,

2.2 两组学员教学满意度评价结果

本研究共发放调查问卷44份,回收有效问卷44份,有效问卷回收率为100.0%。调查结果显示,试验组与对照组学员对于各自培训中课堂体验的分项评分均在4分以上,其差异均无统计学意义(均P>0.05)。关于培训中的课堂收获,试验组学员在课堂学习效率提升程度、对提高缝合技术熟练的帮助程度以及对最终考核形式的满意程度等方面,均给出了高于对照组学员的评分,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。对于各自教学方式满意度的总评分,试验组学员总评分高于对照组学员,其差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江大学医学院附属第二医院两组外科住培学员超减张缝合技术教学满意度评价比较(分,

3 讨论

3.1 互动式翻转课堂教学方式有助于激发外科住培学员对超减张缝合技术的主动学习兴趣

翻转课堂引入国内已有10多年的历程,其核心是将定时定点的传统课堂教学与灵活机动的网络教学相结合,这类教学方式的创新趋势,已经逐渐融入到住培学员临床实践教学之中。而互动式翻转课堂教学方式,是在超减张缝合技术的教学全过程中,都融入了互动的概念,学员在线上线下学习,可以打破时空限制,随时交流提问,更好地调动了其主动学习的积极性[8]。本研究中,试验组学员首先预设自主学习环节,通过课件、视频等线上教学活动,可以使其对超减张缝合技术有了一定的了解,并与在外科轮转过程中学习到的经典缝合方法进行初步对比和思考,甚至在临床轮转中提前探索尝试,激发其对超减张缝合技术的学习兴趣和动力,带着问题来到线下实践课堂[9]。同时,相对于传统课堂的授课安排,教师在互动式翻转课堂中缩短了理论讲课的时间,增加了师生之间的交流互动、答疑解惑、分组讨论、汇报展示等教学环节,既强调了学员在课堂中的主体性,也要求学员具备一定的自学与思辨能力[10]。本研究发现,在教学内容方面,学员感兴趣的部分聚焦于实践操作。大多数学员认为,本门课程理论学习相对抽象,希望有更多时间用于现场缝合实践练习。互动式翻转课堂教学方式,通过重构的学习流程,很好地弥补了传统学徒式课堂教学方式上的诸多缺陷,激发了学员学习的主观能动性。

3.2 互动式翻转课堂教学方式有助于增益外科住培学员教学内容理解深度和学习效率

在住培教学实践中,学员除了要熟知教材中的基本知识,还需要理解和掌握各项基础的医疗操作技术,做到“手脑同步、知行合一”,此特点在整形外科的技能教学中尤为突出[4]。超减张缝合是整形外科学中重要的操作技能之一,所涉及的理论知识点多、动手能力要求高、精细化难度大。如何在有限的教学时间内,实现授课质量与课堂体验的双重提升,是外科学临床实践教学中始终追求的目标之一[11]。本研究中,互动式教学的重要优势就是“参与性”,它通过强调教师与学员的双向交流,充分调动了双方的积极性和能动性,实现了教与学两方面的最佳效益。教学双方的互动涵盖了教学的多个维度,除了贯通于教学全过程之外,在现场教学中,教师与学员进行互动、点对点指导操作。同时,此教学方式引导学员以小组为单位进行自主练习与组内互评,实现了学员与学员之间的互动。这种多维互动方式,可以在有限的教学时间内,充分调动学员思维的参与度和聚焦性。从考核成绩可见,试验组学员的理论知识和临床实践能力考核总分均高于对照组学员,特别表现在缝合时间与缝合操作方面。虽然在最终缝合质量上,试验组学员与对照组学员的考核成绩差异无统计学意义,但是试验组学员的分数也普遍高于对照组学员。在教学过程中发现,学员对普通缝合与超减张缝合对术后瘢痕增生影响程度缺乏认识,特别是缺少临床练习体悟。试验组学员采用互动式翻转课堂教学方式,通过现场互评自评环节和一对一教学辅导,拓宽了对教学内容的理解深度和学习获得感,同时提升了掌握临床技能的成就感。教师也可以有更多时间,在教学中随时根据学员的反馈进行内容调整和答疑解惑,实践中可以搭配多人互助,帮助学员进行难度分解,提高了学员学习效率。

3.3 互动式翻转课堂教学方式有助于提高外科住培学员课堂体验和课堂收获的满意度

既往研究报道,传统学徒式课堂教学方式在医学操作类教学中的应用效果不甚理想,学员反馈存在理论知识与实践操作衔接不紧密、自主操作能力薄弱、学习挫败感强等不足[12]。在互动式翻转课堂教学中,以学员为中心的原则是任务设计过程中的关键所在,当学员体验到更多以学生为本和支持自主学习的环境时,他们就会对教学内容表现出更大的主动性,此教学方式为参与者提供了更多的控制感和获得感[13]。本研究以实践操作为主线,理论教学贯穿授课全流程,聚焦学员反馈的核心问题,在教学中采用问题式引导、即刻性操作、互动性评价,针对性地解决外科住培学员经验不足、胆怯、实践操作机会少、技术运用不熟练等问题。培训后考核结果显示,互动式翻转课堂教学方式可以有效增强试验组学员对超减张缝合技术要点的理解,迅速掌握操作技术上的关键节点。不仅能够显著提升试验组学员的缝合速度,而且明显改善了学员缝合操作的熟练度与规范性。这些结果表明,经过互动式翻转课堂教学方式的培训后,试验组学员能够将理论知识与实践操作迅速地串联起来。比较两组学员对各自教学方式的满意度调查结果,试验组学员认为互动式翻转课堂教学方式在提高课程学习效率、引导学员掌握操作技能等方面更具成效,并且对培训的参与度和认可度评价更高;作为来自不同外科专科的学员,对术后瘢痕形成有了更深层次的理解,激发了他们在临床中应用超减张缝合技术的动力。同时,试验组学员的教学满意度总评分[(34.14±1.61)分]高于对照组学员[(32.64±2.32)分],他们普遍反映互动式翻转课堂教学方式营造了比较轻松有趣的教学氛围。约有70%的学员表示会在后续的住培期间,持续练习超减张缝合技术,也有不少学员表示在后续住培期间会选择类似课程。

4 结语

互动式翻转课堂教学方式贯彻“多维互动”“流程重构”的教学理念,十分契合外科超减张缝合技术实践教学中所要实现的教学目标和学员需求,在外科住培中提高了教学效果和学员满意度,具有实践推广的潜力。本研究中也存在一定的局限性,如参与学员人数较少、面向群体比较单一等不足。课程设计上教学时数少、教师人数不足,无法做到一对一个性化教学;学员原有缝合水平和技术熟练程度不一致、课中实践机会不多。在未来课程设计中,拟对整个教学过程进行如下改进:①增加教师人数,减缓课程进展,实行循序渐进,真正做到与学生一对一教学互动;②提前了解不同水平、不同层次的学员,特别是相关操作熟练程度不一的学员,进行合理分组,针对每组学员的具体问题进行互助式帮扶解决。同时,结合临床手术,让每一位学员在住培期间能够有更多的实践机会,指导学员在真实的临床实践中持续锻练和不断提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明钱欢:研究实施、数据采集和分析、论文撰写;唐碧云:招募学员、提供教学场地、收集整理资料;刘冲:论文指导