多元化兴趣诱导护理干预对学龄前包皮环切术患儿应激水平的影响

陈亮亮 戴晓静 林海燕 张序忠 潘丽敏

浙江省瑞安市人民医院手术室,瑞安 325200

包皮疾病是生殖系统多发疾病,小儿包茎和包皮过长的患病率高达45.3%,是小儿外科最常见的疾病之一[1]。包皮疾病会诱发龟头炎、尿路感染、排尿困难,包茎还可能影响阴茎的发育,对患儿的身心健康造成不良影响[2]。包皮疾病治疗以包皮环切手术为主。虽然包皮环切术在新型技术的支持下日益简便,但是对于学龄前儿童而言,其身心发育尚不成熟,麻醉前与父母分离、进入手术室后的强烈陌生感、对手术的极度恐惧等均是重大的心理应激,不仅可能影响近期的手术效果,还可能对今后的心理和行为产生不良作用[3]。因此,如何消除学龄前患儿术前负性情绪、帮助患儿心态平稳地度过这一特殊时间段具有重要意义。多元化兴趣诱导护理干预是指通过捕捉、迎合其兴趣喜好而进行的护理干预模式[4]。目前,已经有关于父母陪伴下多元化兴趣诱导的报道,发现多元化兴趣诱导联合语言唤醒模式能够有效缓解腹股沟斜疝手术麻醉患儿的焦虑情绪,提高麻醉配合度和术后苏醒质量[5]。另有研究发现,多元化兴趣诱导护理干预能够缓解轻中型颅脑损伤患儿早期头痛,改善心理状态,提高护理满意度[6]。本研究探讨多元化兴趣诱导护理干预对学龄前包皮环切术患儿应激水平的影响,为降低手术对患儿近期和远期心理应激的不良影响提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年3月—2022年7月在浙江省瑞安市人民医院手术室实施包皮环切术的156例患儿为研究对象。纳入标准:①因包茎或者包皮过长行包皮环切术者;②年龄3～6岁;③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为I级。排除标准:①患有慢性感染期瘢痕包茎、合并泌尿生殖系统畸形如尿道下裂、蹼状阴茎者;②合并支气管哮喘、先天性心脏病等心肺疾病者;③既往有手术史者;④存在精神或心理障碍、智力低下、听力或视力障碍者;⑤围手术期非父母陪护者;⑥患儿的父母拒绝参与者。本研究经过浙江省瑞安市人民医院伦理委员会批准(伦理批准号:YJ2020049),所有患儿的监护人均已对本研究内容知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照随机数字表法,将156例患儿分别设为试验组(80例)和对照组(76例)。两组患儿年龄、体重、陪护者、手术原因和手术时间比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.3 护理干预实施

手术室护理人员常规与病房护理人员进行两组患儿交接,并引导患儿及其监护人进入手术等候室,在合适时间引导患儿进入手术室。应用芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导,插喉罩,吸入七氟烷3%维持麻醉。

1.3.1 试验组护理干预 试验组患儿实施多元化兴趣诱导护理干预,具体步骤如下:①术前访视:术前1天护理人员与患儿及其父母在病房进行简短的交流,了解患儿的兴趣爱好和性格特点;②术前20～30 min:在手术等候室,护理人员根据患儿的兴趣扮演患儿喜爱的动漫角色如“熊大”,同时准备患儿喜爱的玩具,分散其不安和紧张情绪并与患儿构建友好的关系;之后与患儿进行角色扮演游戏,患儿扮演“医生”,医务人员扮演“患儿”,在游戏进行5～10 min后,以“患儿”需要进行手术为由诱导患儿前往手术室;③麻醉诱导前:根据患儿自身兴趣爱好,手术室人员应用平板计算机或手机播放患儿喜欢的动画片或歌曲等,或与患儿一起做游戏如玩跳棋、绘画以转移其注意力,减少其不良情绪;④麻醉诱导期:在播放动画片或儿歌的前提下进行穿刺和麻醉诱导,同时护士对患儿进行积极引导,给予语言鼓励。

1.3.2 对照组护理干预 护理人员自术前 20～30 min给予对照组患儿常规护理,包括在手术等候室与患儿及其家属会面、向患儿家属介绍手术流程和术后注意事项、安抚患儿以稳定其情绪等。之后,由手术室护士带领患儿进入手术室,麻醉诱导前给予患儿语言安慰。

1.4 护理干预评价

1.4.1 焦虑状态评估 应用中文版改良耶鲁术前焦虑量表(the modified Yale preoperative anxiety scale,m-YPAS)在术前1天(T0)、进入手术等候室5 min(T1)、进入手术室5 min(T2)、麻醉诱导时(T3)进行患儿焦虑状态评估。m-YPAS包含语言(l～4分)、发声(l～6分)、情绪表达(l～4分)、明显的警醒状态(l～4分)和对父母的依赖(l～4分)5部分内容。“发声”部分采用Likert 量表6级评分法,从1～6分表示“非常不符合”、“不符合”、“有点不符合”、“有点符合”、“符合”和“非常符合”,其余4部分内容均采用Likert量表 4级评分法,从1～4分表示“完全不符合”、“有点符合”、“多数符合”和“完全符合”。总分转化为百分制,方法为某部分评分除以该部分项目数得到该部分评分,所有部分评分相加除以总部分数(即一共计入几个部分)×100即为总分,分数越高表示患儿的焦虑水平越高。其中,T0和T1时刻有父母陪伴,其分值由5部分组成,总分范围23.3～100分;T2和T3因为缺少父母陪伴,其分值由4部分组成,总分范围22.9～100分[7]。中文版m-YPAS具有良好的信度和效度[7]。

1.4.2 麻醉诱导后心血管应激指标测量 麻醉诱导后、手术开始前,通过多功能监护仪(型号:uMEC7,迈瑞)记录患儿收缩压、舒张压、心率和血氧饱和度。

1.4.3 麻醉诱导后应激激素水平测定 麻醉诱导后抽取患儿静脉血2～3 mL,离心并收集血清备用。采用酶联免疫吸附法检测患儿血清肾上腺素和皮质醇水平。皮质醇检测试剂盒购自艾美捷公司,肾上腺素试剂盒购自北方生物研究所。

1.4.4 患儿创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)评估 术后1个月通过创伤后应激障碍半结构式访谈[8]进行患儿创伤后应激障碍评估。该访谈提纲根据美国精神障碍诊断与统计手册第4版中文版[8]和程锦、刘正奎[9]研究运用的学龄前儿童半结构式访谈编制而成,包括3个维度:闯入症状(5项)、回避症状(5项)、高警觉症状(4项)。访谈由2名研究人员共同完成,访谈的对象为患儿监护人。访谈时先进行自我介绍,向患儿监护人告知访谈目的并对其进行访谈。访谈地点要求安静、温馨,并有较好的私密性。访谈时间20～30 min,并有现场录音。按照访谈提纲对患儿监护人进行开放式提问,有含糊不清之处及时核实。访谈期间,注意患儿监护人对患儿的情绪和感受、表情、肢体语言等方面的描述,并进行详细记录。如果受访者不完全理解,应对相应访谈条目做出解释,确保受访者完全理解。在访谈完成后24 h内将录音资料进行文本转录,并将访谈笔记中患儿的情绪和感受、表情、肢体语言等情况一并记录。采用Colaizzi 7步法分析资料[10]。如果同时满足闯入症状数≥1、回避症状数≥1、高警觉症状≥2,则为PTSD症状阳性[9]。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

两组患儿年龄、体重、陪护者、手术原因和手术时间比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江省瑞安市人民医院实施包皮环切术的两组患儿一般情况比较 例(%)]

2.2 两组患儿术前焦虑状态比较

两组患儿T0时刻m-YPAS评分比较,其差异无统计学意义(P>0.05);试验组患儿T1、T2和T3时刻m-YPAS评分均显著低于对照组患儿,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省瑞安市人民医院实施包皮环切术的两组患儿术前m-YPAS评分比较(分,

2.3 两组患儿术前心血管应激指标比较

试验组患儿术前的收缩压、舒张压、心率均低于对照组患儿,其差异均具有统计学意义(均P<0.05);两组患儿术前血氧饱和度比较,其差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江省瑞安市人民医院实施包皮环切术的两组患儿术前心血管应激指标比较

2.4 两组患儿术前应激激素水平比较

试验组患儿术前的应激激素(肾上腺素、皮质醇)水平均显著低于对照组患儿术前的水平,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表4。

表4 浙江省瑞安市人民医院实施包皮环切术的两组患儿术前肾上腺素和皮质醇水平比较

2.5 两组患儿术后PTSD症状比较

试验组患儿术后PTSD症状阳性者10例(12.5%),对照组患儿术后PTSD症状阳性者20例(26.3%),试验组患儿术后PTSD症状阳性率显著低于对照组患儿,其差异具有统计学意义(χ2=4.789,P=0.029)。

3 讨论

3.1 多元化兴趣诱导护理干预能够降低患儿术前焦虑水平

焦虑是心理应激反应的重要表现形式。术前焦虑是患儿常见的一种心理反应,给患儿父母和医务人员造成困扰,且影响术后恢复[11]。消除术前焦虑是手术室护理人员的职责之一。既往研究表明,术中利用触摸平板计算机播放患儿喜欢的动画片和音乐,可以有效保持学龄期包皮过长患儿术中良好心理状态,降低患儿术中恐惧感和孤独感[12]。本研究护理理念与之相似,不同之处是更为系统、全面地进行了干预,体现在自术前30 min开始,多元化兴趣诱导护理干预贯穿于从接患儿等候手术至麻醉诱导的全过程。此与杜娟[12]的研究结果相似,多元化兴趣诱导护理干预能够降低患儿术前焦虑,表现为试验组患儿在术前等候室、进入手术室、麻醉诱导时的m-YPAS评分均显著降低,证实了多元化兴趣诱导护理干预能够减少患儿的术前心理应激反应。

3.2 多元化兴趣诱导护理干预能够改善患儿术前心血管应激指标

心血管参数(心率、血压)是反映心理应激状态的灵敏生物学指标[13]。本研究从心血管应激反应的角度探讨了多元化兴趣诱导护理干预对患儿术前应激反应的影响。结果显示,试验组患儿术前的心率和血压均显著低于对照组患儿,这证实了多元化兴趣诱导护理干预在降低包皮环切患儿术前心理应激反应中的积极作用。杜娟[12]的研究结果表明,音乐播放联合触摸平板计算机可以有效地稳定学龄期包皮过长患儿的心率和血压,此与本研究结果一致。

3.3 多元化兴趣诱导护理干预能够降低患儿术前应激激素水平

多元化兴趣诱导护理干预改善应激状态的生物学基础可能与体内激素水平的改善有关。本研究于麻醉诱导成功后抽取患儿静脉血检测其肾上腺素和皮质醇水平,发现试验组患儿的肾上腺素和皮质醇水平均显著低于对照组患儿,这提示多元化兴趣诱导护理干预改善应激状态的机制和物质基础可能与此2种激素有关。李庆[14]的研究发现,小儿疝气手术护理中应用术前情景模拟游戏护理能够显著降低患儿术前和术后的去甲肾上腺素、皮质醇和促肾上腺皮质激素释放水平。此结论也支持本研究结果。

3.4 多元化兴趣诱导护理干预能够改善患儿术后远期应激反应

既往虽然有相似的研究探讨了护理措施对术前和术中应激的改善作用[12,14],但是尚无有关术后远期应激反应的研究。关于震后儿童PTSD研究发现,PTSD症状持续存在,其中闪回的中心性一直较高,侵入性想法和创伤线索引发生理性反应的中心性随着时间推移呈上升趋势[15];同时,由于身心发展水平的限制,儿童经历灾难创伤后容易产生各种心理和行为问题,甚至会持续一生并导致心身疾病[16]。因此,减少患儿PTSD症状具有重要意义。本研究探讨了多元化兴趣诱导护理干预对包皮环切术患儿PTSD的影响,发现试验组患儿的PTSD症状阳性率显著降低,证实了多元化兴趣诱导护理干预能够降低PTSD症状阳性率,对包皮环切术患儿的心理状态存在长远的积极影响,值得在临床实践中进一步推广应用。

有关研究发现,恐惧是缺血性脑卒中患者PTSD的独立危险因素[17]。而对于地震后患儿,无论是震后半年还是一年半,恐惧都可以加剧PTSD[18]。有关研究也证实,恐惧的相关神经回路的异常易感性,有利于PTSD症状的发展和保持[19]。学龄前儿童处于认知发展的前运算期,思维能力受到限制,多元化兴趣诱导护理干预能够以玩游戏、童趣化交流等方式,围绕患儿喜爱的事物,转移其对陌生环境的不安感,暂时忽略身体上产生的痛苦,减少恐惧感[3]。这可能是多元化兴趣诱导护理干预减少PTSD的主要机制。此外,下丘脑-垂体-肾上腺轴是介导压力和PTSD形成的长期影响的关键系统之一[19],而本研究表明,多元化兴趣诱导护理干预可以降低肾上腺素和皮质醇水平,这可能是试验组患儿PTSD症状减少的生物学基础。

4 结语

本研究结果显示,多元化兴趣诱导护理干预能够降低学龄前包皮环切术患儿的应激水平,减少PTSD症状,值得在护理工作中推广应用。本研究仍然存在某些不足之处:首先,本研究只是一项单中心研究,可能存在一定的选择偏倚。其次,本研究随访时间较短(1个月),多元化兴趣诱导护理干预是否对包皮环切术患儿长期的心理应激存在影响尚无法回答。因此,未来需要进一步开展多中心研究,并延长随访时间,以进一步明确多元化兴趣诱导护理干预在改善学龄前包皮环切术患儿应激状态的近期和远期作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明陈亮亮:主持研究,包括研究设计、研究实施、论文撰写等;戴晓静、林海燕:研究实施、数据收集;张序忠、潘丽敏:数据收集、统计分析