医院血管导管相关血流感染防控培训的改进与思考

夏小琴 谢得力 温鸿

1浙江省温州市中心医院心血管内科病区,温州 325000; 2温州医科大学附属第一医院院内感染管理处,温州 325000

留置血管导管是现今医院为患者实施诊疗过程中常用的侵入性操作,因其创伤小、保留时间长,广泛地应用于输液、输血、静脉营养支持等治疗,对临床有效治疗患者起到了重要作用[1]。血管导管相关血流感染(vessel catheter associated bloodstream infection,VCABSI)危害患者的医疗安全,延长患者的住院时间,增加患者的经济负担,严重者可以造成患者伤残或死亡[2]。因此,VCABSI防控是国家卫生健康委员会发布的医疗机构感染预防与控制基本制度的重要内容[3],是2021年国家医疗质量安全改进目标,也是2023年医院感染管理专业质控工作改进目标。《血管导管相关感染预防与控制指南》(2021年版)[4]的出台明确了具体防控措施和要求,而操作人员存在的感染防控知识欠缺和防控技能操作不规范,是导致VCABSI发生的重要危险因素[5]。本文通过分析温州医科大学附属第一医院血管导管操作人员VCABSI防控培训中存在的问题,在医院层面积极构建执行度高且实施效果佳的感染防控培训体系,以期全面提高操作人员的感染防控能力和水平,切实保障患者的医疗安全。

1 医院VCABSI临床防控培训存在的问题

1.1 组织培训管理归属不同

血管导管操作分为置管和维护2个部分,医院根据人力资源和操作性质由不同岗位人员负责实施相应操作。临床医生负责实施中心静脉导管(central venous catheter,CVC)、血液透析导管、全植入式血管通路(输液港)和体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等置管操作,培训职责归属医务部门。护理人员负责实施经外周静脉中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管操作和所有导管维护操作,培训职责归属护理部。住院医师规培学员、研究生、实习生和留学生等实践操作由上级带教教师指导,培训职责归属教育部门。操作人员管理部门的不同导致感染防控培训形式、培训内容、考核评价等方面的要求不甚一致,在临床实践中不同操作人员掌握和实施的VCABSI防控措施存在着明显差异。

1.2 VCABSI防控培训同质化程度低

不同管理部门在VCABSI防控培训形式、培训内容和考核评价等方面同质化程度低。①培训形式。在培训形式方面,有面对面授课、模型操作和临床实践操作等不同类型。医师入职后默认拥有操作资质而未进行常规定期培训,护理人员常规接受每年1次的培训,医学生接受知识和技能教学后在临床上由上级带教教师自行落实不同形式的培训。②培训内容。血管导管置管和维护培训内容中的感染防控措施不统一,具体操作细则不一致,如手套使用套数、隔离衣穿戴时机、皮肤消毒方式等。③培训考核评价。在培训考核评价方面,临床医生主要由医院感染专职人员通过感染病例数和现场监督操作进行评价,护理人员由护理部每年考核评价并常规接受护理部和医院感染管理部双重督查,医学生由于临床操作少而缺乏固定有效的考核评价。

1.3 VCABSI防控培训重点不突出

在患者身上执行置入和使用血管导管的全过程包含着一系列复杂而精细的感染防控措施,落实各项措施是防控医院感染的基本保障,但将所有措施纳入同等程度关注而不进行适宜的分级管理则需要投入较多的人力和医疗资源,临床上存在着因为资源不足而导致感染防控执行效率下降的现象。有关研究显示,科学合理的感染防控措施能够预防68%以上的 VCABSI发生[6],如今医学研究较多使用质量改进研究(quality improvement study,QIS)来评判临床干预措施在真实诊疗情景中的适用性和可行性,以证据分级来改进临床实践[7]。集束化(bundle)是按照循证医学证据和指南,结合医疗机构实际情况,将一种针对特定感染的防控方法联合或捆绑形成的一揽子措施。前期督查发现医院VCABSI防控培训未将全身覆盖铺巾、皮肤消毒应用含洗必泰醇消毒液等证据级别高的措施纳入集束化管理,却纳入了证据级别低的措施,如医疗物品灭菌查验、环境空气状态等。重点防控措施未实施集束化的制定和培训,不利于指引操作人员有效掌控重点感染风险环节,在临床上表现为操作人员对重要的感染防控细则操作掌握不佳且重点实施程度不足。

1.4 VCABSI高风险人群评估培训不一致

临床血管导管使用愈发普遍,医疗市场研究预测中心静脉导管临床应用数量将呈显著增加态势。对于三甲综合医院而言,持续增多的置管患者对医院感染防控施加了更大压力并提出了更高要求。国内外研究文献Meta分析显示,VCABSI危险因素包括年龄、基础疾病、置管穿刺次数和时间、抗菌药物使用等方面[8]。而对所有置管患者开展重点监测存在“泛而不精”的缺陷,因此早期识别感染高风险置管患者并采取针对性的感染防控措施,对降低 VCABSI发生具有重要意义。不同部门在感染高风险人群评估培训上存在不一致,如评估标准、培训方式等,未能有效指导操作人员切实掌握重点人群,不利于医疗资源的集中有效应用,难以防控高风险患者发生医院感染。

1.5 VCABSI防控临床实践操作培训效果欠佳

操作人员经过前期培训后再进行感染防控措施临床实践操作培训,实践操作的正确程度主要由操作人员感染防控意识强弱、知识技能掌握程度、带教教师指导水平等因素决定。通常采用现场观看或纸质记录方式来指导培训操作人员实施包括感染防控操作在内的置管相关操作,培训中存在着防控操作不正确、教师错误指导、操作繁忙时未能实时指导培训、纸质记录难以保存回溯等不足,临床实践培训效果欠佳,从而导致感染或其他不良事件,产生负面影响。

2 医院VCABSI防控培训改进策略

2.1 明确组织架构,执行集中管理

医院由医院感染管理部门牵头,协同联合管理医生的医务部门、管理护士的护理部门、管理学生的教育部门等职能部门,监护室、急诊科、超声影像科、麻醉手术室、检验科等实施置管操作的临床医技科室,成立医院侵入性操作(包含血管导管)目标性监测工作小组(以下简称工作小组),全面负责血管导管相关感染防控工作。工作小组制定各部门工作职责,确定工作方式和内容,对血管导管等侵入性操作全过程的感染防控执行统一管理,包括培训宣教、操作落实、监督管理、感染监测、持续改进等方面。工作小组能够发挥多部门多学科协作作用,实现全院侵入性操作相关感染防控的集中优化管理,持续提升医院VCABSI防控能力和培训、操作等全流程管理水平。

2.2 优化培训内容,培训考核同质化

VCABSI临床防控实践应当根据医院感染理念的更新进行持续改进。按照《血管导管相关感染预防与控制指南》(2021年版)明确的置管Ⅱ类环境要求,医院确定了符合要求的超声影像科、麻醉手术室、监护室、急诊科负责全院CVC、ECMO等血管导管置管,PICC由专职护理人员在输液中心专用置管室执行,普通病房常规不执行置管,但允许在紧急情况下执行置管操作。

工作小组规定在全院开展VCABSI防控实践培训,受训人员覆盖所有临床医生、护理人员、住培学员、研究生、实习生和进修生等常规或应急实施置管的操作人员,采用统一的线上和线下有机融合的培训方式。工作人员每年接受1次系统性的血管导管相关操作理论和实践培训,要求负责不同操作性质的临床医生和护士均必须学习其他岗位的防控内容,如临床医生应当学习并熟悉导管维护的感染防控操作,以利于医务人员之间知识技能融合和互相监督。研究生等学生上岗前必须接受医院感染防控培训,将VCABSI防控作为一项重点培训内容。有明确导管操作需求的学生在执行操作前必须接受1次全面理论和实践培训。

工作小组依据临床教材和文献资料,结合医院持续多年的VCABSI病例监测结果,分析感染影响因素和重点感染防控环节,讨论制订各类血管导管置管前、置管中和置管后全过程的标准操作流程,对置管指征、职业防护、穿刺部位、敷料应用、皮肤和接头消毒等关键环节制定操作细则,将感染防控措施有机融入整体操作,形成符合规范指南且适合医院实际情况的培训内容。线下培训包括置管操作和防控相关规范、指南和标准流程的学习,利用人体模型开展模拟实操来增强操作顺应性,促进知识和实践融合。依托完善的线上教学平台,医院感染管理部门拍摄制作临床实景的血管导管置管和维护操作的感染防控全流程标准操作培训视频,增强培训的临床体验感[9]。医院不定期组织针对医务人员和学生的疑难VCABSI病例多学科诊疗团队(multi-disciplinary team,MDT)讨论,利用真实案例教育警示感染防控中存在的问题和重点关注事项,加强感染防控培训的临床延伸。

工作小组建立考核评价体系,培训人员必须接受理论和人体模型操作考核,考核合格才能获得操作资质。常规操作人员每年必须额外增加一次现场临床操作考核,新获得资质人员必须经过1次临床实践操作考核且合格后才能获得操作权限,受训人员所属科室和医院感染管理部门负责开展定期临床操作的评价和反馈。非常规操作人员实施的置管操作则由医院感染管理部门进行追溯评价。参与规范化培训的住院医师、研究生、实习生和进修生等经过培训且考核合格后,由带教教师安排实施患者的置管或维护操作,明确带教教师负有同等责任,应当履行现场指导和监督职责。相关人员的操作资质实行可退出机制,医院感染管理部门、护理部等职能处室监管发现存在因为操作违规造成感染或拔管等不良事件,经过工作小组讨论审议可以予以暂停或取消相关人员操作权限,强制要求相关人员必须再次接受培训,考核合格后才能恢复操作资质。

2.3 感染防控措施集束化,突显培训重点

工作小组依据相关规范和指南要求,参考国内外VCABSI防控文献,结合医院监测数据分析结果,通过头脑风暴和失效模式与影响分析(failure modes and effects analysis,FMEA)等风险评估工具,获取医院的血管导管相关感染高风险操作类型,针对性地制定血管导管置管前、置管中、置管后的感染防控集束化措施,包括手卫生时机、职业防护和防护用品选择、最大无菌屏障、消毒剂选择和皮肤消毒步骤、普通/抗菌敷料选择和应用、导管连接口消毒和冲封管等重点内容,可以实现针对重要感染防控措施和流程的精准培训。集束化措施可以随时根据考核评价和感染监测数据进行适当的剔除或增加。

为了更好地发挥防控措施集束化对临床实践操作的引导作用,协同信息部门开发建设基于个人手持终端(personal digital assistant,PDA)平台的信息化操作培训和监管系统,利用现场直观的信息化指示步骤来指导和培训操作人员规范落实置管和维护每一步感染防控措施,有利于带教教师更为便捷和直观地按照信息提示落实指导和监督职责。信息化流程的运用可以实现导管置管、维护、评估、监管全过程的数据化和模块化临床实践培训,提高重点感染防控精准培训效率,能够实现即时和全面的数据统计分析,实时掌握医院VCABSI防控真实情况,客观反映培训现况、效果和存在问题,针对性开展持续质量改进,是提升医院VCABSI防控能力的有力手段。

2.4 规范感染高风险评估培训,实现早期介入干预

医院感染管理部门通过统计分析医院VCABSI监测数据,发现感染病例存在4个高风险因素。工作小组结合医院实际情况,参考国内外权威文献,讨论制定了统一的医院VCABSI高风险患者评估标准,包括APACHEⅡ(acute physiological and chronic health evaluationⅡ)评分≥20分,3种及以上基础疾病,2次及以上穿刺次数,ECMO置管等。电子病历系统开发能够按照标准自动评估判别感染高风险置管人群的智能识别流程,信息界面予以醒目标识并提示执行强化防控措施,包括沐浴湿巾擦浴、抗菌敷料使用、监管频次增加等。感染高风险人群评估标准的建立,有利于培训操作人员识别和掌握重点人群。信息化识别和警示流程则可以避免操作人员主观判别可能出现的漏判或误判,有利于引导操作人员最早期介入感染防控措施,实现重点人群有效干预和监测,精准降低高风险人群感染率。

3 医院VCABSI防控培训成效

从2020年开始,医院感染管理部门牵头进行VCABSI防控培训改进工作,根据卫生行政部门文件要求和工作推进过程中的整改修正,不断探索完善符合医院实情的感染防控培训方式,包括成立专项工作小组、重要措施集束化、感染高风险人群评估、信息化流程建设等,医务人员和学生等操作人员充分认可和认同感染防控培训工作及其取得的成效。

3.1 感染防控培训和考核完成率持续升高

2019年,医务人员和学生等操作人员培训率和考核率分别为87.5%和91.3%;2020—2021年,医务人员和学生等操作人员培训率和考核率均达到100.0%,比2019年分别提高12.5和8.7个百分点。2020年开始实行的常规操作人员第二次现场操作考核,合格率达到100.0%。2年间有2人次医务人员经过监管后暂停操作权限,重新培训考核合格后恢复操作权限。

3.2 感染防控临床操作执行正确率显著提升

2020年医院开始实行的VCABSI高风险患者评估系统,评估了36 817例置管患者,其中7 817例患者符合高风险标准,高风险患者筛查阳性率为21.2%,实现了重点人群的预警和监管。血管导管置管操作的信息指导培训落实率达到100.0%。置管后感染防控集束化措施的信息化指导培训例数,从2020年的1 268例次上升到2021年的1 994例次,上升幅度达到57.3%,比2019年纸质和现场指导培训的416例次显著升高。措施执行的正确率从2019年的83.7%上升到2020年的90.1%和 2021年的96.1%,2021年比2019年提升了12.4个百分点。

3.3 血管导管相关血流感染率逐步下降

医院感染监控系统持续监测2019年1月—2021年12月医院留置血管导管住院患者,医院感染专职人员严格按照《医院感染诊断标准(试行)》[10]判定VCABSI病例,采用 SPSS 20.0软件对相关数据进行统计学处理。一般资料采用描述性分析,计数资料以频数和百分比[例(%)]表示,率的比较采用χ2检验 ,检验水准a=0.05,P<0.05表示差异具有统计学意义。3年共监测54 396例患者,发生VCABSI 82例,感染率为0.15%,总置管日数为394 098 天,千日导管感染率为0.21‰。2020—2021年感染率与2019年相比呈持续下降趋势,其差异具有统计学意义(P<0.05)。置管患者数量升高,但平均置管日数逐步下降,患者带管时间减少有利于降低感染风险, 而VCABSI防控培训有效落实、防控措施执行依从率和正确率提升在减少感染病例的整改过程中起到了关键作用。具体结果详见表 1。

表1 2019—2021年温州医科大学附属第一医院血管导管相关血流感染情况

4 医院VCABSI防控培训思考

血管导管相关血流感染是现阶段医疗机构医院感染目标性监测的重要内容,并且越来越受到重视。血管导管临床使用过程中人工操作多,感染影响因素多,感染发生不可避免,国内千日导管感染率从0.53‰至1.7‰不等[11-12],加强和提升操作人员的感染防控实践能力是降低感染率的重要举措。温州医科大学附属第一医院利用现代管理工具和信息化技术持续更新完善符合医院临床实情的培训模式,明确管理组织及其职责,实行同质化管理,建立导管应用全过程的感染防控信息化培训指导体系,较好地实现了防控感染的培训目标。我们总结培训改进的探索和应用过程,提出如下思考。

4.1 同质化管理有效提升培训管理水平和成效

医院通过组建血管导管集中管理组织来统筹落实血管导管全流程感染防控,从人员、职责、操作、培训考核、评价督查等环节全方位实现同质化管理。尤其是在针对VCABSI防控培训方面,积极改进和落实感染防控的培训内容、培训方式、考核评价形式,进行全周期统一管理。为了更好地契合不同岗位操作要求,包括学生、护士和医师,在同质化基础上实施分层级多方向的针对性培训改进。创新性制订和落实操作资质退出机制,使培训工作更具严肃性和灵活性。同质化管理进一步优化了感染防控培训方式,有利于全面了解和改进医院VCABSI防控能力水平,有利于受训人员掌握和执行规范正确的VCABSI防控临床实践操作,有利于医务人员在血管导管临床应用过程中实施有效的协作和监督,高质量地提升了VCABSI防控管理效力,显著提高了以培训率、考核合格率、措施执行正确率为评价指标的感染防控培训效果。

4.2 重点人群和重点环节监测有效助力精准培训

现阶段医院感染管理非常重视在感染重点人群和重点环节实行精准的感染预防和控制。医院根据VCABSI监测数据,采用适宜的管理和分析工具,根据分析结果制定了VCABSI防控培训重点和改进措施。同时,为了确保培训措施的科学性和实用性,将医院循证医学证据和国内外权威研究成果相结合,制定了医院特征属性的感染高风险人群评估标准和集束化感染防控措施,作为感染防控培训重点内容。后续追踪培训效果显示,接受培训人员对感染高风险人群的识别能力及对感染防控重点环节的掌握水平呈持续提升态势,在临床上表现为从2019年开始改进培训,2年后的VCABSI发生率明显降低,不仅低于2021年浙江省医院感染监测数据报告的三级甲等医院千日导管感染率0.21‰的平均水平,也低于国内其他省份的感染水平[13]。感染防控集束化措施的精准培训,可以根据证据级别高低执行不同防控措施,避免了目标性和集中度欠佳等不足,减少了医疗资源和人力资源的浪费,实现了防控培训的“有的放矢”,从而有效达成了减少VCABSI发生的培训目标。

4.3 信息化流程改造有力助推培训高质量运行

传统的人工指导方式在感染防控培训方面缺乏统一性。由于培训教师的知识和技能掌握水平不同,导致受训人员接受的培训内容、方式和结果存在较大差异,针对临床患者实施的感染防控操作存在标准化水平低、执行正确程度差和监管结果数据不全等问题,信息化技术的应用有效地解决了上述问题。医院自主开发建设的信息化感染防控临床实践操作培训体系实现了血管导管置管前、置管中和置管后全流程操作步骤的指引式培训,改变了以往呆板的灌输培训方式,为操作人员提供了标准化、渐进式的实践培训指导,显著提高了操作人员感染防控技能的培训依从性,表现为集束化防控措施执行依从率和正确率持续升高。信息化流程的应用可以实现全过程的数据监测和统计处理,有利于运用实时、有效和全面的数据来分析改进培训实施过程中的不足和缺陷,确保高质量、高效率地落实感染防控培训措施。

5 结语

血管导管相关血流感染防控培训在专项管理工作小组统筹管理下,实施血管导管应用管理同质化,以及高风险预警、操作指引、监管督查、统计监测的信息化流程等改进措施,探索了符合医务人员和医学生需求且效果显著的VCABSI防控培训方式,使得血管导管相关血流感染例数和感染率均呈明显持续下降趋势,确保了患者临床应用血管导管的安全性。同时,本研究仍然存在一些不足之处,如仅进行了2年的数据分析和效果评价,信息化培训的智能化水平亦有待提高。因此,未来将会继续研究感染防控培训改进的长期有效性,持续提升和完善信息化智慧培训模式,以便进一步提高血管导管相关血流感染防控培训效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明夏小琴:数据收集、统计和分析,临床培训体系具体落实,撰写论文;谢得力:感染病例筛查和临床操作指引督查;温鸿:培训体系设计,信息系统改造,论文总体框架设计和指导