从伏邪致病辨治腹泻型肠易激综合征

李含梅， 康亮， 陈昫， 樊冬梅

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种基于临床表现而诊断的功能性胃肠病，在我国以腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）最为多见，便秘型、混合型和不定型IBS 则相对较少[1]。华南地区的相关调查研究结果显示，IBS-D 在IBS患者中的占比达74.1%[2]。IBS-D 在各年龄段人群中皆有发病，但以中青年（年龄为18~59岁）为主[3]，女性患病率略高于男性。IBS-D的主要症状是与进餐相关的便质稀溏，常伴有上腹部、脐周不适及焦虑状态，可严重影响患者的生活、工作、学习和心理健康。IBS-D患者的生活质量甚至显著低于糖尿病等器质性疾病患者[4]。目前有关IBS-D 的西医发病机制尚未明确，其治疗主要采用对症治疗及心理和行为疗法，效果尚可，但易复发[3]。

中医古籍未见与IBS-D 相对应的病名，依据其临床表现，2017 年版《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》[5]将其归属于“泄泻”“腹痛”范畴。该意见指出，IBS的发病基础多为先天禀赋不足和（或）后天失养。IBS-D患者素体脾胃虚弱，感受外邪、饮食不节和情志失调等多种因素均可致脾胃运化失司，津液输布障碍，形成水湿、痰瘀等病理产物，阻滞气机，从而导致肠道功能紊乱，表现为“泄泻”“腹痛”。中医药多从肝郁脾虚治疗IBS-D，具有一定的疗效[6]。中医学中，广义的伏邪指一切伏而不即发的邪气，具有深层潜藏、动态变化、自我积聚的特点；而IBS-D 易受激惹、反复发作的临床特点及发生发展过程与伏邪致病有诸多相似之处。本研究通过分析IBS-D的发病特点、病机演变，提出从伏邪论治IBS-D，以期为其中医药治疗提供新思路。

1 IBS-D的发病契合伏邪致病的特点

IBS 患者从感受病邪到出现泄泻、腹痛等症状，历时长短不一，或为起病迅速，暴注下迫；或为病程迁延，时发时止。而IBS-D 患者多以病程迁延，时发时止为特点。国内外相关研究[7-9]均表明，有肠道感染史者的IBS患病风险增加，其发病率比无肠道感染史的患者高4倍。初次感邪而未尽去，后遇外邪侵袭或正气亏虚时，每易复发，此即伏邪所作。刘吉人《伏邪新书》云：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪；有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”后人将伏邪本质的特征归纳为“隐匿潜藏”“动态变化”“自我积聚”[10]，即病位特点为深层潜藏，病机呈动态演变，并随着时间推移病邪势力逐渐变强，待正气不足以抗邪之时，藏匿之伏邪乘虚致病，遂致病发。鉴于IBS-D 有感邪病史、易受激惹且反复发作，其发病及演变符合伏邪的特征，故从伏邪论治IBS-D往往能取得良效。

2 IBS-D的病机演变与伏邪的特征相符

引发IBS-D 的关键病理因素为“湿邪内伏”，“气郁内伏”可进一步诱导IBS-D 的发生发展，而“瘀血内伏”则为IBS-D久病的病机特点。

2. 1 湿邪内伏清代的沈金鳌在《杂病源流犀烛·泄泻源流》中提出：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”可见涉水淋雨、水中作业后感受外湿，或贪凉嗜冷后内生湿浊，湿困脾阳导致脾气之散精机能失调。水湿停滞于体内，水谷精微不能灌溉四旁反生飧泻。由于湿性重浊黏滞，且易兼杂他邪致病，故可使疾病反复发作或缠绵不愈。因此，“湿邪内伏”是IBS-D 的关键病理因素。林仰锦等[11]的有关IBS-D患者体质与中医证型相关性的研究表明， IBS-D患者体质出现频率居前3 者依次为湿热质、气郁质、痰湿质。此外，李延青等[12]的研究发现，IBS-D患者存在明显的肠黏膜慢性炎症，IBS-D患者的肠黏膜病理改变为：肥大细胞、肠嗜铬细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞等炎症-免疫细胞黏膜浸润增加，此类细胞会释放多种生物活性物质，诱发全身和肠道局部的免疫反应[13-15]。“慢性低度炎症”长期作用于肠道神经和免疫系统，引起肠黏膜内细胞结构发生变化，从而导致肠道功能紊乱的病理进程[16]，这符合“湿邪内伏”黏滞不去、缠绵难愈的特点。

2.2 气郁内伏IBS-D 患者以腹泻为主者多因脾病湿盛所至，以痛为主者则多因肝气郁结所致。明代吴崑的《医方考》在解读“痛泻要方”时提出：“泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之于实，脾责之于虚，脾虚肝实故令痛泻。”肝主疏泄，条畅气机，协调脾胃升降，并分泌胆汁，可促进脾胃运化功能；脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，肝得以濡养而使肝气冲和条达，亦有利于疏泄功能的发挥。若肝失疏泄，或湿阻脾气，渐生内郁，久伏体内，可出现胸闷太息、精神抑郁、肠鸣泄泻、纳呆腹胀等肝脾不调之证。临床研究已证明急性和慢性应激均可诱发或加重IBS患者的症状，导致肠道敏感性增加、炎性因子水平升高、下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱、生活质量降低[17]。这是由于精神因素与消化道生理功能之间可通过脑-肠轴相互影响。从中医角度而言，内伏之郁气可改变肠道运动，提高内脏的敏感性，影响肠道菌群，诱发肠道黏膜炎症反应，并且影响肠上皮细胞功能。因此，气郁日久而成伏邪，内伏郁气导致肝脾不调，肝失疏泄及脾失健运，可进一步诱导IBS-D的发生发展。

2.3 瘀血内伏IBS-D 辨证属肝失疏泄者，多因气机郁滞，血行不畅而致瘀伏；或因痰湿阻于脉道，气血不通致瘀；或久病入络，瘀血内伏。瘀血内伏而致气滞血瘀、痰湿夹瘀、湿热夹瘀等证时，可见便下黏冻、痛有定处、肌肤甲错、面色黧黑、舌边有瘀斑或舌质暗红、脉涩等症状。活血化瘀方药对毛细血管的通透性、胃肠平滑肌和免疫系统等具有双向调节作用[18]。李琴等[19]的研究表明，活血化瘀法可能通过降低白细胞介素17（IL-17）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、5-羟色胺（5-HT）等炎症因子和神经递质，提高患者的T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，从而有效改善IBS-D患者的临床症状。

3 基于伏邪理论探讨IBS-D的辨治

基于IBS-D“湿邪内伏”“气郁内伏”及“瘀血内伏”的病机演变特点，笔者结合临床实际，认为可将患者大便性状、腹部切诊和舌下络脉作为IBS-D“湿、滞、瘀”临证表现的辨证客观依据。将内伏之湿邪、滞气与瘀血按轻、中、重划分为“+”“++”与“+++”3 个级别，其大便性状、腹部切诊和舌下络脉的相应表现如图1 所示。虽从病机而论，IBS-D 的伏邪可分为湿邪、气滞、与瘀血三端，但在具体临证中，往往湿、滞、瘀并见，三种病邪轻重不一，主次有别，兼夹为病，其大致规律可概括为：（大便）一分稀溏则一分湿气，（腹部）一分胀痛则一分气滞，（舌下络脉）一分深色则一分瘀血。基于“湿、滞、瘀”伏邪治疗IBS-D，可采用疏利内伏之湿邪、条畅内伏之郁气、疏通内伏之瘀血等治则。

图1 腹泻型肠易激综合征（IBS-D）“湿、滞、瘀”伏邪辨证要点及严重程度分级Figure 1 The key manifestations and the severity grading of latent pathogens of dampness，qi stagnation，and blood-stasis which result into the diarrhea-predominant irritable bowel syndrome（IBS-D）

3.1 疏利内伏之湿邪湿邪贯穿了IBS-D 的病程始末。湿性重浊，困阻肠道，小肠泌别清浊失司，大肠津液代谢失常，故见大便稀溏，不能成形。其治疗当采用疏利内伏湿邪之法，临证时根据患者大便性状选方用药。

若患者大便如豆渣，边界尚清，属内伏湿邪尚轻之征象，此时治当以芳香化湿为法，方选藿香正气散加减。研究表明[20-21]，经藿香正气散联合西药治疗的IBS-D 患者的排便次数与大便性状均较西药治疗组显著改善。现代药理学研究证实，藿香正气散具有调节胃肠动力、保护肠黏膜、改善水和电解质及代谢紊乱的作用，是具有潜在开发价值的胃肠保护剂和代谢调节剂[22]。

若患者大便如米糊，边界不清，混沌黏稠，则属伏湿渐重之征象，此时当以渗利湿邪为法，代表方为参苓白术散。该方作为健脾渗湿经典方，Meta分析和试验序贯分析已证实其治疗IBS-D的疗效优于西药[23]。刘凯文[24]通过对粪便样本进行高通量测序，证实参苓白术散可能通过改变肠道中乳酸菌科的数量调节肠道菌群，从而改善患者的泄泻症状，为中医采用健脾渗湿之法治疗IBS-D的机制提供了实验思路和依据。

若患者大便如糟泔，便质稀，夹杂腐臭，则内伏湿邪深重，此时多病程较久，正气已衰，治疗当祛湿更应扶正，散湿务须升阳。李东垣在《脾胃论》中提出：“下者举之，得阳气升腾而愈矣”。张喜燕[25]的研究发现，含有柴胡、独活、羌活、防风等风药的升阳益胃汤治疗脾虚湿阻型IBS-D 的疗效较补脾益肠丸更优，因风药味辛香，性善升浮，可升提下陷之清气，能复脾胃升清降浊之功。

3.2 条畅内伏之郁气气机不通于内，则腹痛时作。虽矢气及便意频频，仍难疏导内滞之气机，故腹痛时作不止。气乃无形之聚，但若气滞日久，便可转为有形之积。内伏之滞气，迁延不舒，终致运化失常，水谷内积，气机难行，故而发为腹胀。患者常表现为不同程度的腹部胀痛，医者切之亦可觉察。其治疗当采用条畅内伏郁气之法，临证时根据患者腹部胀痛特点选方用药。

若患者大便时虽有腹痛，但便后痛减，腹胀缓解，切之柔软如棉，则气滞尚轻。临床治疗常以痛泻要方为基础，选用柴胡、枳壳、香附、木香、陈皮等行肝脾之滞，助中焦之运，以求木疏土达，肝脾调和[26]。现代研究[27]表明，痛泻要方可能通过降低大鼠内脏敏感性和血清5-羟色胺（5-HT）水平，减少其肠组织中嗜铬细胞和肥大细胞的数量，从而改善IBS-D 肝郁脾虚证模型大鼠抑郁焦虑样行为。

若患者便时腹痛，便后不减，切之应手，如柔韧之面团，则气滞较重。临床治疗多选用柴胡疏肝散之类。陈睿旖等[28]对柴胡疏肝散治疗肠易激综合征的Meta 分析结果显示，柴胡疏肝散治疗肠易激综合征的临床治愈率和总有效率均高于常规西药。

若患者便时腹痛，腹部胀满，切之如囊如鼓者，则气滞深重，伏藏日久。此时气血互结，治当破气消积，方选柴胡类方合四逆散之属。王庆泽等[29]认为，四逆散为治疗IBS-D脘腹胁痛、泄利下重的代表方。该方疏肝理脾，效精功专，对气滞深重者，可加减运用。而柴胡类方舒肝理气效果突出，与四逆散合用，往往功效显著。孙翠芬、朱可奇等[30-31]均以小柴胡汤加减治疗IBS，均获显效。

3.3 疏通内伏之瘀血《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属……疏其气血，令其调达，而致和平”。基于该思想，颜德馨教授在治疗各种疑难杂症时推崇气血学说，认为活血化瘀法能够调整机体反应性，保持内环境稳定，从而改善局部以至全身症状[18]。针对内伏瘀血的治疗，可采用疏通内伏瘀血之法，临证时在腹泻腹痛主症基础上主要参照患者舌下络脉的特点选方用药。

舌下络脉的变化早于舌色变化，若瘀血尚轻，可见其颜色青紫，管径如常，分支较少。此时理气逐瘀为上策，方选桂枝茯苓丸加减，丸药缓图。患者常兼见唇甲少华，夏季少汗，冬季易脱屑，夜间皮肤易瘙痒，此乃瘀血内停之征象。选用加减桂枝茯苓丸可温通经络，化滞行瘀，且多做丸剂，长期服用，不伤正气，同时有体质调节之意。

若瘀血渐重，可见舌下络脉呈紫色、绛紫色，管径增粗，分支增多。此阶段应注重活血理血，以防传变，方选血府逐瘀汤加减。张艳国等[32]以血府逐瘀汤加减治疗IBS 患者，收效良好。

若瘀血深重，积聚成毒，可见舌下络脉绛紫甚至紫黑，曲张如串珠结节，其分支明显增多呈紫色网格。出现此类表现的患者病程较长，往往伴非刻意的体质量减轻、腹部包块、贫血等症，可能已演变为结直肠肿瘤等器质性疾病。此时患者瘀毒深重，应先攻有形之邪，再补无形之气，方选抵当汤、桃核承气汤之属破血逐瘀。此时瘀停下焦，患者常有腹痛，自觉少腹疼痛，不可接触，而医者触之少腹抵触，腹肌紧张。抵当汤与桃核承气汤为仲景治疗下焦蓄血之峻剂，用治本病又颇有通因通用之意。若患者年老体虚，出血风险高，不宜妄用，或做丸剂，选用抵当丸缓攻起效。若瘀血重者，常选用水蛭以破血通络消瘀[33]。同时根据患者症状辨证加用防风、羌活、柴胡等风药，此即应吴鞠通之“善治血者，不治之有形之血，而求于无形之气”。

以上治则，虽分而论之，但临床运用却难以分开。往往湿浊导致气滞，气滞加重瘀血。三者互为因果，若无干预则伏邪自我积聚，日久病深。故治当权衡三种病机，合用三类处方，随证加减，灵活使用。

综上，本研究通过分析IBS-D 的发病及病机演变特点与伏邪的共性，尝试通过区分患者大便性状、腹部切诊和舌下络脉表现以进行IBS-D“湿、滞、瘀”伏邪病机的分类和病情的分级，并提出了疏利内伏之湿邪、条畅内伏之郁气、疏通内伏之瘀血的治则。基于伏邪致病辨治IBS-D，为完善中医治疗IBS-D 的理论和拓展伏邪学说的临床应用提供了思路。