基于横断面调查的152例初治结直肠癌患者中医湿证特点分析

陈亚栋， 赵文杰， 刘译鸿， 邓深苑， 何怡瀚， 朱燕娟，余娅娅， 常雪松， 肖真真， 张海波，3，4

（1.广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学，广东广州 510405；3.广州中医药大学第二附属医院省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510120；4.广东省中医证候临床研究重点实验室，广东广州 510120）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC；以下简称肠癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。肠癌的中医病因病机较复杂，前期对包含92 项中医肠癌随机对照研究的荟萃分析显示，“脾虚”“瘀”“湿”“肾虚”是出现频率最高的前4 位中医证候要素[2]，可见湿证是肠癌的基本病理因素之一。结合既往临床经验来看，湿证在肠癌患者中比例较高，且这部分患者在临床上似乎更容易发生疾病进展，但湿证诊断一直缺乏一个统一明确的标准。为了剖析湿证与肠癌的关联性，寻求一个较好的肠癌湿证诊断标准，本研究团队基于省部共建中医湿证重点实验室，开展中医湿证与肠癌相关性的前瞻性、横断面研究，探讨初治肠癌患者湿证诊断与人口学资料、疾病特征等内容的相关性，更深入地了解湿证肠癌患者的临床特点，以期更好地指导临床和科研方向。

1 资料与方法

1.1 病例来源收集2021年1月至2022年3月在广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）肿瘤科、胃肠肿瘤中心、肛肠科住院并确诊为肠癌的患者，共152例。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省中医院伦理委员会的审核批准（批准号：ZE2020-314-01）。

1.2 诊断标准肠癌的诊断标准参照《中国结直肠癌诊疗规范（2020 版）》[3]中的结直肠癌诊断流程图；肠癌的分期标准参照第八版国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）恶性肿瘤TNM分期[4]。

1.3 纳入标准①符合上述肠癌的诊断标准，并经组织或细胞病理学确诊；②年龄≥18岁；③未经治疗或根治性手术后复发的初治肠癌患者；④能够正确理解量表问题并完成量表填写；⑤在知情情况下同意参加本研究并签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①有影响自诉能力的严重脑疾病或精神疾病患者；②无法律行为能力，因医学或伦理学原因，研究者认为会影响研究继续进行的患者；③既往或目前有肠癌以外的癌症病史，除外已治愈的非黑色素瘤皮肤癌、宫颈原位癌和已治愈至少5年的其他癌症患者；④临床资料收集不完善的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 湿证诊断标准 采用广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）省部共建中医湿证国家重点实验室杨小波教授制定的《中医湿证核心症征信息采集表》作为湿证采集量表，以《湿证诊断标准》（该标准已于2020 年11 月于中华中医药学会立项，尚未公开发布）作为诊断依据，包括3 类11 项特异性指标以及19 项敏感性指标等，由具有丰富经验的中级以上职称临床医生进行判断。严重程度分级中，0 分表示“无”，1～3 分依次对应“轻度”“中度”“重度”。当符合以下条件中的任意一项时，即可诊断为湿证：①具备1类中度或重度特异性指标；②具备3项敏感性指标。

1.5.2 疾病相关信息收集及相关性分析 疾病相关信息包括人口学信息、肠癌诊治信息及中医四诊信息等方面。在调查过程中严格控制调查质量，由经过统一培训的医师进行采集。对比初治肠癌患者湿证与非湿证之间各项疾病相关信息的差异，探讨初治肠癌患者湿证与人口学信息、疾病特征等内容的相关性。

1.6 统计方法应用Epidata 3.1 软件，采用双盲双录入方法进行数据录入，建立病例资料数据库，并使用SPSS 21.0 软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，偏态分布的计量资料用中位数和四分位数间距[M（IQR）]描述，计量资料先做正态性检验及方差齐性检验，若同时满足采用t检验或方差分析，若不能同时满足则选用秩和检验。计数资料用率或构成比描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料所有患者均完成了《中医湿证核心症征信息采集表》，通过《湿证诊断标准》明确152例肠癌患者的湿证诊断，发现湿证患者占比为86.84%（132/152），非湿证为13.16%（20/152）。湿证与非湿证患者在年龄、性别、饮食偏好、吸烟史、居住地潮湿情况、体质量指数（body mass index，BMI）、体力状况（performance status，PS）评分等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表1。

表1 2组初治结直肠癌患者的人口学资料比较Table 1 Comparison of demographic data between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer [例（%）]

2.2 舌象特点共收集149 例患者的舌象，舌象采集后由3位中医师负责标定，前两位医师标定结果不一致时由第3 位医师负责决定其舌象标定结果，结果见表2。2 组患者在舌色、腻苔和黄苔方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），提示湿证患者更多表现为淡红舌、黄腻苔，表明这一舌象结果有助于湿证的诊断。

表2 2组初治结直肠癌患者的舌象比较Table 2 Comparison of tongue image between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer [例（%）]

2.3 量表与临床诊断一致率临床医师同时进行了湿证与非湿证的辨证分型，湿证占比为72.37%（110/152），非湿证为27.63%（42/152），其中，同时满足临床与量表湿证与非湿证诊断的共计108例，诊断一致率为71.05%（108/152）。

在临床与量表诊断有出入的44 例患者中，临床症状以大便习惯及性状改变为主，发生率排在前5 位的分别是血便22 例（50.00%）、排便习惯改变15例（34.09%）、腹痛11例（25.00%）、排便困难及腹胀各8例（18.18%）。

2. 4 湿证症征信息特点湿证患者发生率排前10 位的核心症征信息见图1，其中出现次数排在前3 位的分别是舌苔腻（91 例）、肠鸣（78 例）、便溏（68 例）；按严重程度分级，中度出现最多的为肠鸣（21 例），重度出现最多的为肠鸣及便溏（各6 例），结果见图2。

图1 初治结直肠癌湿证患者症征信息情况图（发生率居前10位）Figure 1 Graph of TCM symptoms in patients with newly-treated colorectal cancer of dampness syndrome（incidence in the top 10）

图2 初治结直肠癌湿证患者中重度症征信息发生情况图Figure 2 Graph of the occurrence of moderate-tosevere TCM symptoms in in patients with newlytreated colorectal cancer of dampness syndrome

2.5 疾病特征将2 组患者在肿瘤部位、TNM 分期、淋巴管/血管浸润、周围神经浸润、癌结节、阳性淋巴结、错配修复（mismatch repair，MMR）等方面进行比较。结果发现，2组患者的T分期原发肿瘤比较，差异有统计学意义（P＜0.01），湿证组原发肿瘤更多分布于T3-T4 期，而非湿证组的Tis-T2期与T3-T4期均有分布；同时，2组患者在周围神经浸润方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），非湿证组中无周围神经浸润者的比例明显高于湿证组；但2 组患者在其他疾病特征方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3和图3。

图3 2组初治结直肠癌患者T分期分布情况图Figure 3 Distribution of stage T between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer

表3 2组初治结直肠癌患者疾病特征比较Table 3 Comparison of disease characteristics between the two groups of patients with newly-treated colorectal cancer [例（%）]

3 讨论

结直肠癌在中医中可归属于“肠覃”“伏梁”“肠风下血”“锁肛痔”“便血”等病证范畴。广东省名中医、广东省中医院肿瘤科学术带头人刘伟胜教授认为，由于脾肾不足，复因感邪，致脾胃运化失司，湿浊内生，流注大肠，气机阻滞，瘀血内蓄，湿瘀互结，日久形成积块而发为肠癌[5]。其中，“湿”是基本病理因素，湿证也是最常见的肠癌证型之一，这一观点也得到了诸多医家及临床证候研究的支持[6-11]。本研究中的大部分患者来自广东，而广东地处岭南地区，年降雨量大，气候潮湿，人们易外感湿邪而致病；加之本地区居民喜吃甜食冷饮，易损伤脾胃，影响运化功能而致湿浊内生，内外湿相互交结，流注大肠，从而导致肠癌的发生。因此，广东是全国结直肠癌高发地区。据统计，2014～2015年广州市肠癌发病率为41.77/10万[12]，明显高于同期全国城市平均发病率的33.51/10万[13]。结合本研究结果来看，广东地区初治结直肠患者湿证比例高达86.84%（132/152），这与临床实际情况基本相符；同时本研究结果也表明《湿证诊断标准》可作为一个较好的诊断工具应用于临床，不仅有助于湿证诊断的标准化，而且对于指导临床治疗也具有重要的意义，至于湿证是否是肠癌发生的高危因素，值得进一步探索。

湿证是临床常见的中医证型，表现为趋下、重浊黏腻、易阻气机，且发病隐匿、病位广泛、易兼夹他证、病程迁延等特点[14]。从本研究的病征信息及舌象结果可见，肠癌湿证患者多表现出舌苔腻、肠鸣、便溏等特征，均为典型的湿证证候特点。正如《增订叶评伤暑全书》所言：“若口黏苔腻，身痛便溏，有汗不解，脉濡数者，非中风，乃温病挟湿也。”其中，舌苔腻为胃中阳气被阻，痰湿内盛之候，而肠鸣为邪在肠中，加之脾之运化功能不足，不能及时将腐熟之水谷化为精微而输布全身，以致下流肠道而成溏泄，正如《黄帝内经·灵枢》所言：“大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯。”以上3 项中医症状能较好地反映肠癌湿证患者的病位所在和疾病特点，可作为肠癌湿证的典型特征。但考虑到《湿证诊断标准》是针对湿证这一中医证型，而非针对肠癌这一具体疾病，因此，结合本研究结果，在实际应用时可考虑添加一些关于大便习惯及性状的条目词，以更有利于临床对于肠癌湿证患者的诊断。

从本研究的疾病及病理特征中发现，相比非湿证患者，湿证患者TNM 分期中的原发肿瘤T 分期及病理中的周围神经浸润等方面都表现出较差的特点。在T 分期方面，从既往文献研究数据来看，T1-T3 及T4 在接受3 或6 个月化疗后其3 年生存率分别为80%及60%[15]；而且无论辅助化疗如何，T4N0 结肠癌的预后都明显劣于T1-2 N1 的患者，这其中的生存悖论可能是由局部晚期结肠癌的高生物学侵袭性引起[16]。因此，T分期一直是影响预后的重要因素之一。在周围神经浸润方面，一项包括58 项研究和22 900 例结直肠癌患者的荟萃分析发现，周围神经浸润与较差的5年无病生存期（DFS）及总生存期（OS）相关[17]，因此，美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的临床实践指南也将周围神经浸润列为结肠癌复发的高危因素[18]。尽管湿证与非湿证患者在其他疾病及病理特征上未发现有统计学差异，但2组之间仍然展现出一定程度的差异趋势。从以上研究结果可见，湿证患者肿瘤局部的生长特性可能会影响结直肠癌湿证患者的预后，这一现象的发生可能与湿证重浊黏腻、迁延难愈的特性有关。

综上所述，我们推测中医湿证可能是影响肠癌疾病进展的因素之一，后续将进一步扩大样本量并进行长时间随访以探索中医湿证与肠癌发生发展之间的关联性，以便临床更好地从湿证切入以改善肠癌患者的治疗和整体预后。