剖宫产后瘢痕妊娠患者应用经阴道彩超联合超声造影技术的早期诊断及分型评估价值探究

禹海贺 来利娟 柴青芬

中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院超声医学科 (河南 郑州 450000)

瘢痕妊娠是一种特殊的剖宫产后异位妊娠形式，是随着胚胎的不断发育，胎盘绒毛粘连并置入患者子宫肌层的过程，患者出血和子宫破裂的风险升高[1-2]。瘢痕妊娠早期通常症状不明显，容易误诊和漏诊，如果不能及时进行针对性的治疗可能导致严重并发症的发生，甚至危及孕妇的生命[3]。彩色多普勒超声(color doppler ultrasound ，CDFI)具有操作简单、无创、价格低廉等优点，是瘢痕妊娠的首选诊断方法，但容易出现误诊、漏诊[4]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound ，CEUS)可以反映病灶组织的血液灌注信号，有助于确定异位妊娠着床位置、程度和范围，为临床诊断提供依据[5]。CEUS和CDFI均可用于瘢痕子宫的诊断。为了验证两者结合应用的价值，本研究选取148例疑似剖宫产后发生瘢痕妊娠的患者作为研究对象进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料选取148例疑似剖宫产后发生瘢痕妊娠的患者作为研究对象。

纳入标准：24～38岁；患者具有剖宫产病史；超声检查发现病灶位于宫体下段疑似瘢痕妊娠，血、尿人绒毛膜促性腺激素试验阳性；患者CDFI检查与CEUS检查时间间隔不超过3天；孕周<12周；接受检查前与患者及其家属进行充分沟通，并签署相关知情同意书。排除标准：造影剂过敏病史；近期使用糖皮质激素病史；严重的心肺肾功能疾病；近3个月内具有急性心肌梗死、脑血管病史；肿瘤疾病患者。本研究设计方案经经医学伦理委员会审核并发文后实施(院(伦)批[2018] 32号)。

1.2 CDFI检查使用GE的LOGIQ E9彩色多普勒超声机和IC5-9探头(频率4-9 MHz)，搭配意大利Bracco公司的Sonovo造影剂，患者空膀胱后采取截石位进行阴道超声。检查子宫、附件和盆腔，关注孕囊或肿块的位置、大小、形状及边界，特别观察剖宫产疤痕区和膀胱后壁。使用CDFI或能量多普勒观测子宫前壁肌层血流。根据CDFI检查结果，病灶周围血流分为三级。Ⅰ级：无血流信号出现；Ⅱ级：CDFI检查可以发现病灶和瘢痕切口有比较丰富的血流信号形成；Ⅲ级：病灶内部及周围可见网状、斑片状的血流信号及动静脉频谱[6]。

1.3 CEUS检查在微泡悬液充分摇匀后，注入2.4mL至肘正中静脉并用5mL生理盐水冲洗。启动动态存储和定时，获取剖宫产切口纵切面，阴道探头缓移观察造影剂在病变和子宫前峡灌注。15分钟后，造影剂清除，获取横切面并重复注入微泡悬液，观察病变灌注来源。超声造影后，回放动态图像分析孕囊或肿块与子宫前峡肌层间的微泡灌注，记录特征。两位资深医师独立分析动态图像以确诊。

通过CEUS检查将瘢痕妊娠病灶分为3 型，Ⅰ型：瘢痕妊娠病灶内未见增强信号，病灶周围有环状增强信号；Ⅱ型：病灶周围增强信号不均匀，剖宫产瘢痕部位及其边缘信号较强；Ⅲ型：病灶检查时无明显增强信号[7]。

1.4 统计学处理本研究患者年龄经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，采用(±s)表示；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验；绘制ROC曲线计算曲线下面积AUC值；根据四格表计算诊断的灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率；应用专业 SPSS 21.0软件进行数据处理，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 基础情况148例疑似剖宫产后发生瘢痕妊娠的患者，年龄范围24～38岁，平均年龄30.8±4.0岁；距离上次剖宫产的时间1.5～5.5年，平均时间2.96±0.88年；经病理学检查：确诊瘢痕妊娠116例(外生型41例、内生型75例)，非瘢痕性妊娠32例，详见表1。

表1 148例疑似剖宫产后发生瘢痕妊娠的患者的病理学结果

2.2 CDFI、CEUS诊断瘢痕妊娠的价值以病理学检查结果作为金标准绘制CDFI、CEUS单独及联合应用诊断瘢痕妊娠的四格表，结果显示：CDFI诊断瘢痕妊娠的灵敏度为57.76%、特异度为93.75%、ROC曲线下面积AUC值为0.758；CEUS诊断瘢痕妊娠的灵敏度为81.90%、特异度为87.50%、ROC曲线下面积AUC值为0.847；CDFI联合CEUS诊断瘢痕妊娠的灵敏度为92.24%、特异度为81.25%、ROC曲线下面积AUC值为0.904；详见表2、表3、表4、图1。

表2 CDFI、CEUS诊断瘢痕妊娠的四格表

表3 CDFI联合CEUS诊断瘢痕妊娠的四格表

表4 CDFI、CEUS单独及联合应用诊断瘢痕妊娠价值

2.3 不同分型的瘢痕妊娠病灶CDFI血流信号特征外生型瘢痕妊娠病灶Ⅲ级血流患者占比高于内生型患者(P<0.05)，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅰ级血流患者占比低于内生型患者(P<0.05)；详见表5、图2。

表5 不同分型的瘢痕妊娠病灶CDFI血流信号特征[n(%)]

2.4 不同分型的瘢痕妊娠病灶CEUS分型特征对比外生型瘢痕妊娠与内生型瘢痕妊娠患者CEUS检查的分型分布比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)；详见表6、图3。

表6 不同分型的瘢痕妊娠病灶CEUS分型特征对比[n(%)]

3 讨 论

剖宫产后瘢痕妊娠虽不常见但风险大，其特殊部位提高了临床诊断要求。应选用合适的影像学技术以满足患者无创和可重复的诊断需求[8-9]。二维和三维超声技术作为经典成像方法，能获取病灶图像，助于获得更精确的诊断[10]。

本研究结果显示CDFI诊断瘢痕妊娠的灵敏度为57.76%、特异度为93.75%、ROC曲线下面积AUC值为0.758；CEUS诊断瘢痕妊娠的灵敏度为81.90%、特异度为87.50%、ROC曲线下面积AUC值为0.847；CDFI联合CEUS诊断瘢痕妊娠的灵敏度和特异度均得到提高，说明CDFI联合使用CEUS诊断剖宫产后瘢痕妊娠可以提高诊断的准确性，优势明显。优势在于：(1)结合两种影像学方法提高了图像清晰度，在诊断疑似剖宫产瘢痕妊娠中起到关键作用。但由于病变部位和解剖结构的特殊性，仅用经阴道超声和超声造影可能导致误诊或漏诊。(2)充分识别病变特征。剖宫产术后瘢痕妊娠的类型不同，各类瘢痕妊娠患者的病变特征和子宫变化也不同，而单纯CDFI和CEUS容易受到诊断方法获得的图像综合水平的限制而忽略了一些病变的特征。(3)医生可以通过剖宫产手术后的裂隙内是否有植入胚胎及病灶特征等来判断患者是否伴有胚胎，以确保诊断结果的准确性。在剖宫产瘢痕妊娠的诊断中，如果经阴道CDFI图像难以区分，可将CEUS得到的图像作为诊断结果的补充；并且当CEUS技术受到病变位置等因素影响时，可以通过对CDFI图像的评估，确定是否为瘢痕妊娠[11-13]。

超声检查因其简单、无创、方便而成为剖宫产后瘢痕妊娠诊断的首选。常规超声检查下，由于剖宫产术后瘢痕子宫的结构和位置的限制，难以区分局部血流信号的特征[14-15]。注射血池造影剂后，医师能清楚看到微血管的灌注图像，降低漏诊或误诊风险[16]。本研究结果显示，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅲ级血流患者占比明显高于内生型患者(P<0.05)，外生型瘢痕妊娠病灶Ⅰ级血流患者占比明显低于内生型患者(P<0.05)；表明外生型剖宫产后瘢痕妊娠和内生型剖宫产后瘢痕妊娠在CDFI 参数上存在差异，提示CDFI检查具有必要性。

CEUS可以显示常规超声难以区分的血流信号，判断病灶位置，能够根据造影剂灌注情况正确判断增强部位，从而确定病灶植入的部位，有效抑制周围组织信号，提高与周围组织的分辨率，提高非灌注组织的分辨率，清晰勾勒出子宫浆膜层的连续性，可以分析病变的穿透深度，具有较好的灵敏度[17-20]，这与本研究结果一致。但目前尚无明显证据证明 CEUS 可以确诊剖宫产后瘢痕妊娠的分型。本研究结果也显示，外生型瘢痕妊娠与内生型瘢痕妊娠患者CEUS检查的分型分布比较，两组差异无统计学意义(P>0.05), 证实CEUS不能用于确诊剖宫产后瘢痕妊娠的分型。

目前没有完备的研究充分证实联用 CEUS 检查是否能够提高剖宫产后瘢痕妊娠诊断的准确率。因此本研究对于剖宫产后瘢痕妊娠的早期准确诊断具有重要价值，为临床医生选择最佳治疗方案提供了较为可靠的影像学依据，并且本研究对比分析外生型与内生型瘢痕妊娠影像学差异，有利于临床上的鉴别诊断。故剖宫产史早孕患者若疑似瘢痕妊娠，应及时通过经阴道超声确诊，以便尽早处理，防止病情恶化。由于本文为回顾性研究，样本选择存在偏倚，造影剂的安全性尚未得到证实，仍需进一步加大样本量验证。

综上所述，CDFI联合CEUS诊断剖宫产后瘢痕妊娠的价值高于二者单独应用，CDFI血流特征分布在外生型与内生型瘢痕妊娠中存在差异，对于鉴定瘢痕妊娠的分型具有一定的价值。