红细胞体积分布宽度与老年髋部骨折病人预后的关系

张明 陈曦 刘跃洪 谢德 王志聪 兰平文 王光林

老年髋部骨折因其较高的致残率及致死率,被称为人生中的最后一次骨折,其1年死亡率达8.4%～36.0%[1-2],给家庭和社会造成巨大的经济和医疗负担[3]。因此,寻找一个能够较精准预测老年髋部骨折预后的参数,用于对老年髋部骨折病人进行风险分层管理及指导临床决策显得尤为重要。红细胞体积分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)作为入院常规检查中的一项指标,能够反映出红细胞的异质性(大小),主要用于血液系统相关疾病的诊断及鉴别诊断。近年来,大量国内外的研究报告显示,RDW对许多疾病的预后有很好的预测价值,如心力衰竭、冠心病、心肌梗死、败血症、急性胰腺炎、恶性肿瘤等[4-5]。最近,国外有研究显示,RDW对老年髋部骨折的预后也有较高的预测价值[6-9],但研究结果及研究角度不尽相同,同时,国内仅有RDW用于预测老年髋部骨折肺部感染的报道[10]。本研究旨在探讨RDW与老年髋部骨折病人预后的关系及其预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2021年3月于德阳市人民医院骨科就诊的老年髋部骨折病人。纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)X线片或CT等影像学检查诊断为股骨颈骨折或转子间骨折,受伤机制为低能量损伤;(3)病人入院24 h内完成血常规检查。排除标准:(1)受伤超过3周的陈旧性髋部骨折;(2)髋关节置换后的假体周围骨折;(3)全身多处骨折和开放性骨折;(4)最终诊断明确的病理性骨折;(5)拒绝随访和失访的病人。经过上述纳入及排除标准筛选后,最终共926例病人纳入研究。本研究已通过德阳市人民医院伦理委员会的审查(批号:2022-04-040-K01)。

1.2 研究方法 登陆我院建立的老年髋部骨折数据库,提取病人的临床基本资料,主要包括性别、年龄、既往史(基础疾病)、伤后至入院时间、骨折类型、输血与否、是否手术、贫血及血红蛋白水平、白蛋白水平、RDW值等[11]。采用Charlson合并症指数(CCI)评价合并基础疾病的情况[12],其中无合并症,CCI=0;轻度合并症,CCI=1;中重度合并症,CCI≥2。

本研究随访截止日期为2022年3月31日,主要随访病人出院后的预后及康复情况,包括有无严重并发症、行动能力、生存状态、死亡原因及时间。

2 结果

2.1 ROC曲线 RDW预测老年髋部骨折病人预后的ROC曲线下面积为0.627(0.582～0.672),灵敏度为47.75%,特异度为72.73%,最佳截断值为14.40%,见图1。

图1 RDW预测老年髋部骨折病人预后的ROC曲线

2.2 低RDW组与高RDW组临床资料比较 将RDW≤14.40%的病人设为低RDW组,共计661例;将RDW>14.40%的病人设为高RDW组,共计265例。与低RDW组相比,高RDW组病人的年龄更大,男性比例、股骨转子间骨折比例、输血比例、贫血比例、CCI分级均更高,伤后至入院时间更长,血红蛋白、白蛋白水平更低(P<0.05或P<0.01)。但2组间合并高血压的比例差异无统计学意义,见表1。

表1 2组病人临床资料比较(n,%)

2.3 低RDW组与高RDW组死亡率比较 所有病人中位随访43.68个月,其中30 d内死亡47例(5.08%),6个月内死亡122例(13.17%),1年内死亡178例(19.22%)。高RDW组的30 d、6个月和1年死亡率均高于低RDW组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 2组病人死亡率比较(n,%)

2.4 低RDW组与高RDW的生存分析 与低RDW组相比,高RDW组1年累积生存率明显更低(χ2=22.884,P<0.001),见图2。

图2 2组病人的生存曲线

2.5 影响老年髋部骨折病人预后的单因素及多因素Cox回归分析 以最终的生存结局(存活=0,死亡=1)为因变量,将RDW是否>14.40%、年龄、性别、是否合并高血压、CCI、伤后至入院时间、骨折类型、是否贫血、是否输血、是否手术、白蛋白水平作为自变量,分别纳入单因素Cox回归模型,结果提示RDW>14.40%、年龄、男性、CCI≥1、股骨转子间骨折、贫血、手术治疗、白蛋白水平与病人1年全因死亡率有关(均P<0.1)。将上述因素再进行多因素Cox回归分析,结果显示,除了贫血和骨折类型以外,其余因素仍是老年髋部骨折病人1年全因死亡的独立危险因素(P<0.05)。其中,RDW>14.40%的病人1年内死亡风险是RDW≤14.40%的1.437倍(95%CI:1.051～1.965,P<0.05),见表3。

表3 老年髋部骨折病人1年内死亡的Cox回归分析

2.6 贫血与非贫血分层多因素Cox回归分析 将所有病人分为贫血组及非贫血组,再将RDW是否>14.40%、年龄、性别、CCI、骨折类型、是否手术、白蛋白水平作为自变量纳入分层多因素Cox回归分析。结果显示,在非贫血病人中,RDW>14.40%、高龄、CCI≥2、保守治疗、低白蛋白是老年髋部骨折病人1年内死亡的独立危险因素,其中RDW>14.40%的病人1年内死亡率是RDW≤14.40%的2.969倍(95%CI:1.478～5.963,P=0.002);而在贫血病人中,仅高龄、CCI≥1、保守治疗、低白蛋白是老年髋部骨折病人1年内死亡的独立危险因素。见表4。

表4 贫血与非贫血老年髋部骨折病人1年内死亡的多因素Cox回归分析

3 讨论

老年髋部骨折病人的病死率高,不同文献报道的死亡率可能不尽相同,其1年死亡率波动在8.4%～36.0%[1-2]。本研究中老年髋部骨折病人的1年死亡率为19.22%,与上述研究结果相似。因此,如果能早期预测老年髋部骨折后的高死亡风险,将对临床决策有重要意义。

2007年,Felker等[13]首次报道了RDW对慢性心力衰竭不良预后有较高的预测能力,至此,RDW这个传统指标再次成为研究的热点。近些年的研究发现,RDW不仅与心血管疾病的预后相关,还与其他多种疾病的预后密切相关,如恶性肿瘤、卒中、血栓、肺栓塞、COPD、脓毒血症、肾脏疾病和肝脏疾病等[4, 14]。研究表明,高RDW水平可能综合反映出机体的多种病理生理机制异常,包括急性/慢性炎症、造血功能异常、更大的氧化应激、营养缺乏、器官充血和衰老等,导致细胞不均一,从而赋予其作为一种能够预测高死亡风险的累积性指标[15-16]。本研究也发现,高RDW组髋部骨折病人的年龄更大,合并症更严重(CCI更高),输血及贫血比例更高,反映营养状况的血红蛋白、白蛋白水更低,短期及远期死亡率也更高。

目前,已有部分文献分析了RDW与髋部骨折的关系。Kim等[17]进行了一项基于人群的研究,发现在非贫血老年男性中,髋部骨折的发生风险随着RDW值的增加而增加,这可能与高RDW水平反映了衰老对神经肌肉的影响有关。Yin等[8]报道,住院期间RDW波动较大的髋部骨折病人,其2年全因死亡率较高。张玉等[10]报道,高RDW水平是老年髋部骨折病人术后肺部感染的独立危险因素,RDW对老年髋部骨折术后肺部感染有一定的预测价值,这可能与RDW水平可反映机体炎症水平有关。Garbharran等[6]回顾性分析698例老年髋部骨折病人,将RDW按四分位数分组,其中10.0%～13.0%为Q1组、13.1%～14.1%为Q2组、14.2%～15.2%为Q3组、≥15.3%为Q4组,Cox回归分析显示,RDW水平与在院时(HR=1.119),出院120 d(HR=1.134)、1年(HR=1.131)的死亡风险显著相关,其中Q4组的死亡率是Q1组的3倍。Lv等[7]在一项前瞻性队列研究中,将1479例老年髋部骨折病人也按RDW四分位数分组,≤12.50%为Q1组、12.51%～13.10%为Q2组、13.11%～13.80%为Q3组、≥13.81%为Q4组,Cox回归分析显示,RDW与2年死亡率(HR=1.18)和4年死亡率(HR=1.244)均显著独立相关;进一步分层分析结果显示,非贫血病人的RDW水平影响更加明显,2年死亡率的HR为1.341,4年死亡率的HR为1.345,而在贫血组中却无相关性(P>0.05)。本研究Cox回归分析结果显示,RDW>14.40%的老年髋部骨折病人的1年内死亡风险是RDW≤14.40%的1.437倍;进一步分层分析发现,在非贫血病人中,RDW>14.40%的病人1年内死亡风险是RDW≤14.40%病人的2.969倍,而在贫血病人中,RDW值并非老年髋部骨折病人1年内死亡的独立危险因素(P=0.259),与上述学者的研究结果基本相符。这可能是因为RDW值本身就受造血功能的影响,而贫血病人的造血功能因各种原因出现异常,进而导致贫血病人的RDW值不能较准确地反映机体内炎症、氧化应激、营养缺乏、衰老等情况[18]。因此,对于贫血的老年髋部骨折病人,RDW的主要价值可能在于贫血的鉴别诊断,而不是对死亡的预测。同时,本研究中RDW预测老年髋部骨折病人预后的ROC曲线下面积为0.627,说明预测价值并不算高,单一的RDW指标预测老年髋部骨折病人预后能力有限,未来研究需探索多指标联合预测。

综上所述,RDW与非贫血老年髋部骨折病人的预后密切相关,且其作为病人入院的常规检测指标,容易获取,价格便宜,可用于临床上简单、快速的危险分层。然而,本研究也存在一些不足,比如为单中心、回顾性研究,病例数不多等,后续还需要多中心、前瞻性的研究来进一步验证。