老年人口腔衰弱合并衰弱干预措施的研究现状

蒋微 李霞 张剑书 陈小凤

人口老龄化的迅速加剧使老年人的生活质量备受关注,与增龄相关的衰弱也成为了各国学者的研究热点之一。衰弱是指由于个体脆弱性增加,身体储备功能降低和抵御能力下降,外界较小刺激即可导致不良健康结局发生的一种临床综合征[1],其患病率为4%～59%[2]。近年来,有学者将口腔衰弱作为一个新概念在衰弱领域里提出。口腔衰弱是指口腔状态(牙齿数量、口腔卫生、口腔功能等)发生变化的一系列现象和过程,并伴随着对口腔健康的兴趣下降、身心储备功能降低以及进食障碍,最终导致身体和精神功能恶化,其患病率为22.5%～49.4%[3]。国外多项研究表明,口腔衰弱与衰弱存在双向联系。口腔衰弱老人的衰弱发生风险是健康老人的2.4倍[4],其中牙齿脱落、口腔疼痛、牙周炎以及咀嚼功能下降等是衰弱老人死亡的独立影响因素[5];而衰弱亦促进不良口腔状态的发生与发展[6],两者共同作用将加速老年人躯体障碍,给家庭与社会带来沉重的医疗照顾负担。因此,应高度重视口腔衰弱伴衰弱的干预。本研究就其药物干预以及非药物干预进行综述,旨为我国老年口腔衰弱伴衰弱病人的护理与治疗提供指导与借鉴。

1 药物干预

目前,衰弱的发病机制尚不明确,可能与免疫功能异常、炎性介质释放以及日常活动减少等病理生理学机制相关。口腔衰弱伴衰弱病人尚无具体的药物治疗方法,某些药物可通过抑制慢性炎症反应、减少慢性疾病的发生以及增强骨骼肌力量等方面改善口腔功能及衰弱状况。

1.1 维生素D与钙剂 口腔衰弱的老人唾液中可检测出高水平的白色念珠菌与光滑念珠菌,易导致牙周炎的发生[7];而牙周炎老人的血清中含有高水平的CRP与瘦蛋白(Leptin),易使牙齿组织功能逐渐减退,导致牙齿松动、脱落甚至慢性全身性炎性反应,诱发全身性疾病,最终导致老年人衰弱[8]。

维生素D不仅可以增加肠道中钙和磷酸盐的吸收,减少甲状旁腺激素分泌,进而减少全身性骨吸收,还具有调节免疫细胞发挥抗炎的作用。口服13周维生素D与富含亮氨酸的乳清蛋白,可减轻老年人躯体的炎性反应[9]。持续12周补充4000 IU 25-羟基维生素D可降低牙周炎病人血清中的炎症标志物和唾液促炎细胞因子水平;联合钙剂使用不仅可以减少牙齿脱落和牙槽嵴吸收,改善口腔健康状况,还可增强肌肉力量,降低跌倒、骨折发生率,预防衰弱发生[10]。

但两者同时服用会增加肾结石的患病风险。因此,使用期间应定期监测血钙与尿钙浓度,而对已患衰弱的老年人,除非是患有维生素D缺乏症,不推荐服用维生素D治疗衰弱[11]。

1.2 二甲双胍与瑞舒伐他汀类 二甲双胍具有直接抗炎、抗氧化、减缓细胞衰老以及对胰岛素抵抗等作用,可降低血清中的CRP,减少全身炎性反应,不仅能改善老年糖尿病病人的衰弱状况,降低其病死率[12],还有助于牙周炎的治疗,减少牙齿脱落,降低口腔衰弱的发生风险[13]。瑞舒伐他汀具有降低血清中hs-CRP水平的作用,广泛用于老年人的血管疾病防治,而血管疾病与衰弱呈正相关,但是长期服用瑞舒伐他汀会增加新发糖尿病的风险,应在医生的指导下谨慎使用[14]。

1.3 抗菌药物 葡萄糖酸氯己定作为一种抗菌药被证实可减少牙周炎和牙菌斑的产生,0.12%～0.2%浓度的葡萄糖酸氯己定可作为漱口水使用,但长期使用可能出现牙齿染色、味觉功能障碍和口干症等不良反应[15]。

1.4 桑葚提取物(mulberry fruit extract,MFE) Karabey等[16]研究发现,持续15 d口服桑甚糖浆(5 mL/次,3次/d)可显著改善口腔干燥、口腔黏膜炎,抑制牙槽骨吸收并增加体质量,对改善老年人口腔健康及衰弱状况具有积极作用。MFE中含有酚类、黄酮类、花青素、多糖等具有调节免疫功能和神经保护作用的多种生物活性化合物。动物实验显示,小鼠每日口服MFE(100 mg/kg,持续1.5～3周)可减少大脑皮质和海马组织中的Amyloid-β斑块以及神经元凋亡,减轻神经炎症,显著改善空间记忆和学习能力,该药物未来可能用于治疗阿尔茨海默病病人,改善老年人认知衰弱[17]。

1.5 氟化物 龋齿是一种多因素感染性疾病,是口腔衰弱的前期表现以及衰弱的独立影响因素,社区老年人患病率为20%～60%[8, 18]。

氟化物可减少老年人龋齿患病率,每天至少使用2次含1350 ppm的氟化物牙膏,或通过含氟量高达22 600 ppm的氟化物涂料进行牙齿局部涂抹,可使老年人的龋齿患病率减少43%[19]。还有研究显示,氟化物可改善老年人骨骼肌质量及认知障碍,进而延缓衰弱进展[20]。但是建议在专业医生的指导下服用,以期达到更有效、更安全的治疗效果。

1.6 omega-3脂肪酸 研究发现,omega-3脂肪酸可显著降低牙周疾病和躯体炎性反应,预防衰弱发生,但是需要进一步研究该药物的补充时间和剂量以及对身体的长远影响[8]。

2 非药物干预

2.1 舌压抗阻训练 Sktaka等[21]对60岁以上老年人群的研究发现,低舌压与吞咽困难和营养不良显著相关,是衰弱的重要危险因素。这是因为舌压降低可导致舌头、上颚与食物之间的压力减少,使食物难以加工成食团,进而影响吞咽功能,造成口腔与咽部食物残留,甚至误吸,导致老年人进食减少,营养摄入不足,增加衰弱发生风险[22]。

舌压抗阻训练内容包括:(1)每天进行2个简单的家庭口语练习;(2)使用一种由硅胶制作成的舌头力量训练工具进行舌压锻炼(将硅胶舌头推向口腔硬腭,使头部被舌压压塌,当舌压释放时,头部恢复到原来的形状),每天练习≥3次;(3)进行舌头旋转和吞咽练习(将舌头向左、向上、向右、向下地旋转,然后将嘴巴闭合,使舌头从一侧移动至另一侧,最后再用力吞咽唾液),每组5个周期,3组/次,2次/d,3 d/周。通过以上持续12周的干预训练,可显著提高老年人的吞咽功能、舌压及舌唇运动功能,改善其口腔衰弱状况[23]。

2.2 等长提舌训练 舌头力量随着年龄增长而降低,低体质量、低握力以及日常活动减少的衰弱老人,舌头力量下降得更明显[8]。Iyota等[24]研究发现,5周期/次,3次/d,3次/周,为期3个月的等长提舌训练(使用一种由硅胶制作的前端凸起的舌头力量训练装置,用手握住训练装置的把柄,将凸起部位推向口腔上腭,使舌头用力按压而塌陷,当舌压放松时,凸起部位恢复原来的形状),不仅可以增强舌头力量与强度,改善低舌压,还可增加膳食摄入量,改善衰弱老人体质量与肌肉力量,对口腔功能及身体机能有积极影响,可用于全身康复治疗。

2.3 咀嚼功能训练 咀嚼功能降低致使老年人进食减少、营养不良风险增加,进一步导致握力降低以及步行速度下降,是口腔衰弱、衰弱前期以及衰弱的重要影响因素[4,25]。Shirobe等[23]开展了一项为期12周的咀嚼功能训练,干预内容为每天早晨和晚上各5 min保持站立姿势在口腔两侧均匀交替地咀嚼口香糖(先有节奏地咀嚼2 min,再随意咀嚼3 min),可使老年人有意识地咀嚼坚硬的食物,提高咀嚼功能,增强肌肉力量,改善口腔功能及衰弱状态。

2.4 运动干预 运动干预是预防和改善衰弱的最佳方法,其干预方式也呈多元化。为期4周的体质量控制干预,不仅有效降低肥胖老人的体质量指数,还可以降低血清与牙周和龈沟液中的炎性指标,对口腔健康具有积极影响[26];40 min/次,3 d/周,连续8周的抗阻训练不仅能够增加老年人的肌肉质量与力量,还能提高其身体机能,延缓衰弱发生[27];3次/周,持续4周的有氧训练可以改善躯体的平衡功能,降低跌倒发生率,减少致伤、致残风险[28];中医传统养生运动(如太极拳、五禽戏以及八段锦等)可有效减轻老年人衰弱状态、改善其认知功能和生活质量[29]。若同时联合营养干预还可增加老年人的能量摄入,逆转衰弱状态。

2.5 营养干预 当老年人的口腔状况不佳时,其饮食摄入通常会受到影响,尤其是多病共存、多重用药的老年人,厌食反应加剧,更容易出现营养不良。营养不良可导致颏舌骨肌、翼肌、咬肌、舌肌和吞咽肌肉质量减少,使老年人出现肌少性吞咽困难[30],造成蛋白质、钙以及维生素等多种营养元素摄入减少,肌肉蛋白合成降低,机体出现氧化应激,从而导致炎症反应,诱发牙周炎,致使老年人生理储备下降,更易发生衰弱[11]。

合理的营养支持可增加骨骼肌蛋白,提高肌肉质量,改善吞咽功能。富含蛋白质和维生素D的营养补充剂不仅可以降低老年人血清中的IL-6、TNF-α等炎性介质水平,还可以增加肌肉质量。根据衰弱老年人的理想体质量提供30 kcal/d,持续7 d的高能量摄入,可有效改善其吞咽功能、舌压及日常活动能力,逆转衰弱进展[31]。而对于吞咽困难的老人,可提供营养丰富、经过改良后质地黏稠的食物以减少呛咳、误吸风险,防止吸入性肺炎的发生[32],若同时联合吞咽功能训练,可有效改善老年人的吞咽肌肉质量、营养状况及躯体功能,延缓衰弱进展[33]。

2.6 综合干预 口腔衰弱易导致下颌位置发生变化,使头颈部姿势也发生相应改变,导致身体姿势和平衡受到影响,从而引发跌倒,导致老年人骨折甚至残疾,增加衰弱的易感性[34]。

Kito等[35]研究发现,为期12周的居家口腔功能锻炼(口语练习、张口训练、舌压训练、韵律训练和咀嚼训练)、小组体育锻炼(坐在椅子上进行跨步运动,反复抬脚趾、抬脚跟、抬膝,以及肩部外旋和下蹲运动,10 min/次,2次/周;进行单腿站立练习和手臂伸展运动,10 min/次,2次/周)以及营养干预(每周2次体育锻炼后,参加1次午餐聚会,将质地较硬的食物与营养均衡搭配,吃一顿可“咀嚼的午餐”)的协同作用,可改善老年人口腔功能,提高躯体平衡能力、肌肉力量和步行速度。目前,国外已将其作为预防老年人衰弱的管理方案。

2.7 家庭与社会支持 研究发现,口腔衰弱老人社会退缩行为的发生率是无口腔衰弱老人的1.8倍[36]。这是因为口腔衰弱的老年人常常因牙齿脱落、口腔异味等情况影响正常交流,不仅使其缺乏自信,产生焦虑、抑郁等负面情绪,还容易导致社会退缩,加速衰弱进展[37]。尤其是认知功能受损的衰弱老人,很难保持良好的口腔卫生,常常依赖于家庭和社会的支持。

建议老年人定期去口腔诊所监测牙周情况,对于受龋齿影响的老人,建议及时治疗,以防牙齿脱落;缺牙或无牙的老人可以进行牙齿修复或者种植,有助于改善咀嚼功能,预防营养不良;每天刷牙≥2次不仅能有效改善口腔功能,还与蛋白质、维生素和矿物质等营养元素的摄入量增加相关,从而改善老年人体能,预防衰弱发生[38];无法自主刷牙的老人,家属应协助其进行口腔护理;对于吞咽困难的老人,刷牙时应使用不起泡的牙膏,避免发生呛咳。进行医、护、患一体化合作,讲解口腔保健基础知识、自我保健的正确方法,发放纸质宣传资料以及播放口腔护士的演示视频等,进行同伴互助学习活动并邀请家属参与,给予病人更多的支持,有助于积极调动老年人的学习热情,改善老年人口腔功能与社交能力。

3 展望

口腔功能随着身体衰弱逐渐降低,尤其是严重的牙齿脱落、吞咽和咀嚼困难以及口腔疾病等,可导致部分老年人的饮食选择受限和营养不良,对其体内平衡储备产生负面影响,导致衰弱[8]。早期的口腔衰弱与衰弱均是可逆的,及时对其进行有效的药物及非药物干预可改善或逆转不良口腔健康结局,降低衰弱发生风险。目前口腔衰弱伴衰弱尚无统一的干预措施,未来可通过牙科医生、老年病学家以及营养学家等多学科领域专家交叉合作,制定完善的干预措施,从而有效地预防老年口腔衰弱伴衰弱的发生与发展。