血浆基质在牙槽嵴保存术中的应用

张玉峰， 张晓欣

武汉大学口腔医院种植科 武汉大学口腔医学院口腔基础医学省部共建国家重点实验室培育基地 口腔生物医学教育部重点实验室，湖北 武汉（430079）

拔牙后，拔牙位点会发生牙槽骨和软组织的吸收，给种植治疗带来了挑战。临床上常采取牙槽嵴保存的方法维持拔牙窝软硬组织的体积与轮廓，以期获得更好的美学种植修复效果和长期种植成功［1-2］。目前牙槽嵴保存术中，主要使用的是颗粒状的异种骨替代材料［3-4］。这种类型的植骨材料临床操作较为繁琐，还存在穿通软组织引起炎症的风险。另一方面，在拔牙窝存在骨缺损、轮廓塌陷、炎症等情况时，需要进行牙槽嵴增量，颗粒状植骨材料没有炎症抵抗能力、也无法提供骨再生所需的稳定的空间，需要联合其他材料和技术进行复杂的骨增量手术。血浆基质作为一种从患者自身提取的新型生物材料，具有良好的生物活性和抗菌、抗炎能力，还能够与颗粒状植骨材料联合制备具有机械强度和可塑性的血浆基质骨块［5-6］，可提升牙槽嵴保存术的临床效果，并简化牙槽嵴保存术的临床程序［7-9］。笔者以指导临床操作为导向，对需要进行牙槽嵴保存术的拔牙窝提出新分类。同时，结合血浆基质在骨再生中的优势［10］，对血浆基质在牙槽嵴保存术中的应用进行阐述，以期为口腔临床医生全面了解血浆基质及其在牙槽嵴保存术中的实际操作应用提供参考。

1 拔牙后牙槽嵴吸收与口腔种植

拔牙后牙槽嵴会出现明显的水平向和垂直向的吸收［11-13］。拔牙后3～6 个月，牙槽骨吸收最快，随后吸收速度下降，每年吸收0.5%～1.0%［14］。单颗牙拔除后，60%的骨宽度会丧失，吸收主要发生在拔牙窝颊侧。拔牙位点覆盖的软组织结构、组成和形态均会发生改变，其吸收程度与牙位、剩余骨壁情况、牙周情况等均有关［15-16］。拔牙6 个月后，颊侧骨板垂直向吸收11%～22%（1.24±0.11）mm，水平向吸收29%～63%（3.79±0.23）mm［17］。这一系列硬组织吸收和软组织吸收为后续的种植治疗带来了困难，难以实现以修复为导向的种植体植入，需要进行额外的骨增量，这会增加治疗的风险、难度、时间和患者术后不适［18-19］。另一方面，如果拔牙窝存在感染，在炎症组织未清除干净或纤维性愈合的拔牙窝内进行种植，常会导致种植体初期稳定性不佳，为了解决这个问题，会将种植体植入更深的位置，导致种植体周组织环境不理想，形成假性软组织袋，影响美学修复效果，为菌斑控制带来困难［20］。

2 血浆基质与牙槽嵴保存

血浆基质是一类自体血液提取物的总称，其主要成分包括蛋白因子、纤维蛋白和活细胞。为了提高临床应用效果，笔者团队历经研发的第四代血浆基质（plasmatrix）能有效减少制备过程中有效生物成分的丧失，增加产物中的蛋白和生长因子的含量［10］。血浆基质的制备过程使用无添加的采血管，通过特制机器和制备套装进行离心和制备，获得固态血浆基质和液态血浆基质［21-22］。

固态血浆基质：可以通过套装压制成膜状或组织塞。组织塞、血浆基质膜可用于封闭拔牙窝，促进软组织的愈合。

液态血浆基质：可用于冲洗拔牙窝，尤其是在有感染的情况下。另外，液态血浆基质可用于血浆基质塞或血浆基质骨块植入拔牙窝后的二次塑形。血浆基质可抗菌抑炎，加速愈合［23-24］。

血浆基质骨块：血浆基质骨块是由固态血浆基质膜碎片、低替代率异种颗粒状骨替代材料、液态血浆基质混合而成，形态为一个块状骨移植物，它既具有机械强度，又具有拉伸弹性，可根据缺损区形态和需求进行塑形［25］。血浆基质骨块的粘性和可塑性降低了牙槽嵴保存中移植物充填拔牙窝操作的难度。将块状血浆基质骨块材料充填进拔牙窝，注射液态血浆基质进行骨块的二次塑形，能够使之匹配拔牙窝的形态，更好地维持骨再生空间。同时，将颗粒状骨替代材料包裹在血浆基质骨块中，避免了颗粒状材料脱落出拔牙窝及穿透软组织。此外，血浆基质骨块富含各类生长因子，招募骨再生所需的各类细胞，加速骨再生［26］。

当拔牙位点唇侧存在骨缺损时，需要进行牙槽嵴扩增。血浆基质骨块有一定的机械强度，充填拔牙窝后能够对缺损区起到支撑作用，维持骨再生区域的稳定空间，配合引导骨组织再生技术能够在拔牙位点进行有效的骨增量。血浆基质能够根据患者骨缺损区的形态进行塑形，运用数字化手段设计移植骨块的体积与形态，为患者提供个性化骨增量方案［27-29］。

3 需要进行牙槽嵴保存术的牙槽窝新分类

现有拔牙窝的分类大致有2 种。第一种是按拔牙窝的位置进行分类。在前牙美学区将拔牙窝按照是否存在软硬组织缺损分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类［30］，在后牙区按照拔牙窝牙槽间隔的位置、形态，以及与即刻种植植入种植体的稳定性分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类［31］。这种分类方式仅仅从解剖形态上对拔牙窝作出定义，并未考虑复杂的拔牙窝情况，对临床牙槽嵴保存缺乏指导意义。第二种分类方法除了考虑拔牙位点形态之外，还考虑了拔牙位点的组织缺损的大小、软组织生物型、拔牙后骨缺损的范围、形态、拔牙窝感染状况等因素，提出了不同的拔牙窝分类［32-37］。这一种分类方法考虑了拔牙窝的解剖、生理和结构特点，力求做到完整而全面。

但是，对于临床医生，这些分类的类别多，大类下还有亚类，纷繁复杂、难以记忆。因此，笔者基于牙槽嵴保存术的临床操作场景，将牙槽窝分为以下三类，以指导临床医生进行治疗决策：第一类，拔牙窝不存在骨组织缺损，伴或不伴软组织缺损；第二类，拔牙窝存在骨组织缺损，双侧骨壁缺损均小于50%，伴或不伴软组织缺损；第三类，拔牙窝存在骨组织缺损，双侧骨壁至少有一侧缺损大于50%，伴或不伴软组织缺损（图1）。

Figure 1 Illustration of socket classification for alveolar ridge preservation图1 需要进行牙槽嵴保存的牙槽窝分类示意图

4 血浆基质在牙槽嵴保存术中的临床应用

4.1 第一类牙槽窝

对于此类患者，抽取患者血液制备固态血浆基质和液态血浆基质。微创拔除患牙后，搔刮拔牙窝清创；抽取5 mL 液态血浆基质，对拔牙窝进行反复冲洗；将固态血浆基质压制成膜和组织塞，根据拔牙窝大小将组织塞填入拔牙窝，再次注射液态血浆基质。

当拔牙窝软组织完整时，将双层固态血浆基质膜覆盖拔牙创口，封闭拔牙窝。当拔牙窝软组织存在缺损时，分离拔牙窝边缘软组织，将双层固态血浆基质膜覆盖拔牙窝表面，膜的边缘与拔牙窝软组织边缘对位间断缝合，从而将双层血浆基质膜固定于拔牙窝，关闭创口。

第一类拔牙窝通常可考虑即刻种植。但当根尖存在感染，根尖牙槽骨不足以提供种植体植入的初期稳定性，以及拔牙位点软组织菲薄、软组织退缩风险高时，即刻种植风险较大，应谨慎选择［38］。此时通常会选择拔牙窝天然愈合，6～8 周后进行早期种植，种植体植入同期进行轮廓扩增确保美学修复效果［39］。也有学者提出此类情况可在拔牙后进行软组织移植，增厚位点软组织体积、增宽角化龈宽度［40］。但天然愈合速度慢，对存在感染的拔牙窝炎症清除不彻底，易形成软组织瘢痕，拔牙窝难以成骨，60%的骨宽度会丧失［16］。软组织移植术后反应大、患者接受程度低，同时，自体软组织移植物同样缺乏减轻炎症、促进愈合的功能。液态血浆基质冲洗拔牙窝能够有效减轻炎症，经过浸润后的拔牙窝，抗菌抑炎的能力显著加强；固态血浆基质能够有效封闭窗口、显著加速软组织愈合［41-45］。

4.2 第二类牙槽窝

对于此类患者，首先抽取患者血液制备固态血浆基质、液态血浆基质，根据拔牙窝的大小制备血浆基质骨块。微创拔除患牙后，搔刮拔牙窝清创；抽取5 mL 液态血浆基质，对拔牙窝进行反复冲洗；将血浆基质骨块填入拔牙窝，再次注射液态血浆基质，使血浆基质骨块二次固化。

当拔牙窝软组织完整时，将双层固态血浆基质膜覆盖拔牙创口，封闭拔牙窝。当拔牙窝软组织存在缺损时，在血浆基质骨块表面覆盖一层可吸收胶原膜，之后覆盖双层固态血浆基质膜，缝合修复缺损及关闭拔牙窝。第二类拔牙窝拔牙后4～6 个月进行种植（图2）。

Figure 2 The application of the plasmatrix in Class Ⅱsocket for alveolar ridge preservation图2 血浆基质用于第二类拔牙窝牙槽嵴保存术

4.3 第三类牙槽窝

对于此类患者，当软组织不存在缺损时，首先抽取患者血液制备固态血浆基质、液态血浆基质，根据拔牙窝的大小制备血浆基质骨块。微创拔除患牙后，搔刮拔牙窝清创；抽取5 mL 液态血浆基质，对拔牙窝进行反复冲洗；翻瓣，将缺损区域充分暴露，在拔牙窝植入长度合适的帐篷钉，用于维持拔牙窝轮廓。将血浆基质骨块填入拔牙窝及骨缺损区域，再次注射液态血浆基质，使血浆基质骨块二次固化。在血浆基质骨块表面覆盖一层可吸收胶原膜，之后覆盖双层固态血浆基质膜，缝合修复缺损及关闭拔牙窝。第三类拔牙窝拔牙后需愈合时间应大于6 个月（图3）。

当第三类拔牙窝软组织存在缺损时，拔牙位点应按照第一类拔牙窝进行临床处理，4 周后，待拔牙窝软组织完全愈合，进行垂直骨增量。

Figure 3 The application of the plasmatrix in Class Ⅲsocket for alveolar ridge preservation图3 血浆基质用于第三类拔牙窝牙槽嵴保存术

5 展 望

牙槽嵴保存是目前种植临床中经常需要处理的问题［46-47］。笔者基于血浆基质的临床应用，对需要进行牙槽嵴保存的拔牙窝进行了新的分类，以指导牙槽嵴保存的临床操作。血浆基质历经了数十年发展，其产物的制备流程、内容成分、生物学性能等都逐渐完善和成熟。将血浆基质用于牙槽嵴保存，能够简化手术流程，提高组织再生效果。然而，血浆基质当前的临床应用依然存在一些问题。缺少血浆基质应用于牙槽嵴保存的多中心临床研究以及血浆基质的制备和使用指南等。此外，血浆基质膜的降解时间和血浆基质骨块的强度仍有待提高。血浆基质在口腔种植领域的研究方向是延长降解时间，进一步加强血浆基质的生物学性能，增强骨块的机械强度，为不同临床场景设计个性化的血浆基质解决方案。随着基础研究的不断深入和循证医学证据的不断积累，相信血浆基质的研发将继续升级，更好地应用于牙槽嵴保存等一系列口腔种植的临床场景中。

【Author contributions】Zhang YF conceptualized, wrote and reviewed the article.Zhang XX conceptualized and wrote the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.