伴牙源性上颌窦炎患牙拔除后行上颌窦底提升术种植修复的效果评价

朱韵莹， 刘芸， 徐婷， 刘珍珍， 曹少萍， 王张嵩， 武东辉

广州市海珠区口腔医院，广东 广州（510220）

牙源性上颌窦炎（odontogenic maxillary sinusitis，OMS）是指任何由牙齿的疾病所导致的上颌窦窦腔黏膜水肿、渗出而造成的上颌窦炎［1］。伴有OMS 的患牙无保留价值拔除后常面临上颌窦底种植骨高度不足及上颌窦炎症转归等问题，本研究探讨伴有OMS 患牙拔除后因骨量不足行上颌窦底提升术及种植修复的临床效果，为临床提供参考。

1 资料和方法

本研究已通过单位伦理委员会批准（批号：201801005），并获得患者知情同意。

1.1 患者资料

2018 年3 月至2021 年5 月于广州市海珠区口腔医院种植修复科以及口腔外科就诊，上颌后牙区患牙无保留价值且确诊为OMS 的患者45 例纳入研究组，其中男性29 例、女性6 例，年龄24～70 岁，平均（45.7 ± 15.3）岁。上颌第一磨牙30 例，第二磨牙15 例。罹患牙周炎需行拔牙28 例，大范围根尖周炎残冠11 例及根折、纵裂等6 例。LundMackay评分平均分为1分25例、2分14例、3分6例。4 例上颌窦底骨质不连续。45 例均牙拔除术后6～8 个月行缺失牙上颌窦底提升术及同期种植修复。

同期随机纳入上颌后牙区患牙无保留价值但未诊断为OMS 患者48 例作为对照组，其中男性28 例，女 性20 例，年 龄23～71 岁，平 均（43.6 ±16.5）岁。上颌第一磨牙31 例，第二磨牙17 例。罹患牙周炎需行拔牙32 例，大范围根尖周炎残冠及根折、纵裂等16 例。LundMackay 评分均为0 分。3 例上颌窦底骨质不连续。48 例均牙拔除术后6～8 个月行缺失牙上颌窦底提升术及同期种植修复。

OMS 诊断标准：CBCT 示单侧上颌窦炎症表现，上颌窦底部可有骨质不连续，可观察到病原牙根尖周透射影、牙周及根分叉骨丧失或上颌窦与口腔相通等表现［2］。

参考LundMackay 评分法［3］，对上颌窦炎症程度进行定量评价：0 分为无异常；1 分为局部窦黏膜轻度增生；2 分为窦腔部分浑浊；3 分为窦腔全部浑浊。

研究组纳入标准：①上颌后牙区患牙无保留价值行牙拔除术，且CBCT 示单侧上颌窦炎症，上颌窦底部骨质不连续，伴有病原牙根尖周透射影、牙周及根分叉骨丧失或上颌窦与口腔相通等表现，确诊为OMS 的患者；②牙拔除术后行缺失牙行种植修复术，种植术前评估可用骨高度＜6 mm，需要进行上颌窦底提升术。

对照组纳入标准：①上颌后牙区患牙无保留价值行牙拔除术，且CBCT 示上颌窦无黏膜增厚，无窦腔浑浊等上颌窦炎症影像；②牙拔除术后行缺失牙行种植修复术，种植术前评估可用骨高度＜6 mm，需要进行上颌窦底提升术。

排除标准：①自身免疫性疾病及骨代谢疾病；②未经控制的糖尿病；③确诊为非牙源性上颌窦炎或诊断为真菌性上颌窦炎的患者；④每天吸烟超过10 支、严重夜磨牙；⑤精神心理疾病；⑥上颌窦底提升后延期种植。

1.2 主要材料和器械

手术器械与种植系统：上颌窦底内、外提升术工具盒（Dentium，韩国）、Xive 种植系统（Dentsply Sirona，美国）或Bicon 种植系统（Bicon，美国）。

种植体基本情况：研究组种植体规格4.5 mm ×6 mm 11 例、5 mm × 6 mm 20 例，4.5 mm × 8 mm 14 例；对 照 组 种 植 体 规 格4.5 mm × 6 mm 13 例、5 mm × 6 mm 21 例，4.5 mm × 8 mm 14 例。

1.3 手术方法

局麻下行患牙拔除术，拔牙后6～8 个月行上颌窦底提升术及同期种植修复。上颌窦底骨质不连续，窦底黏膜与口内软组织相连的病例及上颌窦底剩余牙槽骨高度＜4 mm 的病例行侧壁开窗上颌窦底提升术；其余病例行穿嵴顶上颌窦底提升术。按照各种植系统的操作指南进行种植体植入手术操作和二期修复操作。种植术后6～8 个月行二期修复治疗。

手术注意事项 ①行侧壁开窗上颌窦底提升术剥离黏膜时动作轻柔，由侧壁开窗处先大范围浅浅剥离，再逐步深入，减少窦底黏膜剥离时的张力。②经嵴顶入路上颌窦底提升术，由于OMS 炎症的影响，上颌窦底骨板会存在部分骨质密度不高，但部分窦底骨质密度增高的情况，备洞时需预留至少1 mm 的骨质，术前精确判断上颌窦底高度重要于术中的手感。种植位点逐级备洞时，先用小号summers 骨凿轻轻敲击成青枝骨折，再逐号缓慢提升，而不是一次提升到位，使得上颌窦底黏膜提升过程中具备一定的缓冲空间，并使张力得到一定缓解，降低黏膜破损率。③注意提升空间够用即可，本研究中所有病例植体长度为6 mm/8 mm，直径均≥4.5 mm。④术中可进行捏鼻鼓气试验，判断上颌窦底提升术有无黏膜穿孔，经嵴顶入路上颌窦底提升术术中可使用大刮匙等轻探窦底黏膜的弹性，进而判断提升的程度及有无黏膜穿孔。

1.4 评价指标

种植术后21 d、术后3 个月、8 个月及修复后每6 个月进行随访，在修复后24 个月统计分析上颌窦窦内成骨、种植体边缘骨吸收（marginal bone loss，MBL）等情况。

上颌窦窦内成骨情况的测量参考王倩等［4］的方法，先进行术后CBCT 的测量，交叉校准线的纵线在冠状及矢状图上与种植体长轴位置保持一致，在水平图上交叉点位于种植体横截面的圆心位置。进行术前CBCT 测量时以该位置为参照进行调整，使术前和术后的CBCT 测量保持在基本一致的位置，用来测量过种植体中轴线处的上颌窦底剩余牙槽骨高度（residual bone height，RBH），并在相同位置对上颌窦内成骨高度（sinus bone gain，SBG）进行比较。

上颌窦底剩余牙槽骨高度（RBH）为在冠状位拟种植体种植位点中轴线外种植体半径位置分别测量颊侧和腭侧的骨高度暨牙槽嵴顶到上颌窦底壁的垂直距离，取平均值。种植体突出于上颌窦底的高度（protrusion height，PH）=种植体长度-RBH。

种植体尖端成骨高度（apical bone height，ABH）为上颌窦底到种植体尖端的骨高度，分别进行颊侧和腭侧的测量，取颊腭侧平均值。上颌窦内成骨高度（SBG）=PH+ABH。

MBL 对比修复后及复查的平行投照根尖片，校准公式H=h*L/l（h 为测量的边缘骨吸收值，l 为测量的种植体长度，L 为实际种植体长度）。牙槽骨高度变化Hc=Ha-Hb（Ha 为复诊当日，Hb 为负荷当日），由同一测量者重复测量3 次，取平均值。

1.5 统计学处理

使用SPSS 20.0 进行数据分析。研究组与对照组上颌窦黏膜厚度、RBH、SBG、ABH、MBL 等指标的比较使用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组拔牙术后6～8 个月，上颌窦炎症消退，上颌窦底黏膜厚度降低，上颌窦底骨质得到一定恢 复，LundMackay 评 分 平 均 分 为0 分36 例、1 分9 例、2 分和3 分0 例。对照组在拔牙前及上颌窦底提升术前均未发现上颌窦炎症状态、上颌窦底黏膜异常增厚情况。

研究组中行侧壁开窗上颌窦底提升术13 例，穿嵴顶上颌窦底提升术32例。对照组行侧壁开窗上颌窦底提升术8 例，穿嵴顶上颌窦底提升术40 例。

种植术后CBCT 检查未发现研究组和对照组有明显黏膜破损导致骨粉在上颌窦后内分散或者上颌窦内出现气液平面的情况。研究组和对照组均未出现术后急性上颌窦炎，均无术后上颌窦积血、积液等情况。

种植术后21 d、3 个月、6 个月随访，研究组和对照组病例种植体均实现骨结合。修复后每6 个月随访，研究组和对照组种植冠咬合可、邻接可、边缘密合可。

种植术前研究组上颌窦黏膜厚度大于对照组，差异有统计学意义（t= 2.758，P＜0.001）；种植术前研究组RBH 小于对照组，差异无统计学意义（t=-0.794，P= 0.709）。

修复后24 个月SBG、ABH、MBL 研究组与对照组的差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 上颌窦底提升术及同期种植前、修复后24 个月测量指标的比较Table 1 Comparison of measurement indicators before maxillary sinus floor elevation surgery and simultaneous implantation and 24 months after restoration ,mm

表1 上颌窦底提升术及同期种植前、修复后24 个月测量指标的比较Table 1 Comparison of measurement indicators before maxillary sinus floor elevation surgery and simultaneous implantation and 24 months after restoration ,mm

RBH: residual bone height.SBG: sinus bone gain.ABH: apical bone height.MBL: marginal bone loss

Groups Study group Control group Cases 45 48 MBL 0.111 ± 0.318 0.104 ± 0.309 0.107 0.831 t P Before implantation Thickness of maxillary sinus mucosa 1.556 ± 0.693 1.229 ± 0.425 2.758＜0.001 RBH 3.556 ± 1.455 3.792 ± 1.414-0.794 0.709 24 months after restoration SBG 4.733 ± 0.863 4.667 ± 0.781 0.391 0.222 ABH 1.511 ± 0.787 1.667 ± 0.753-0.974 0.842

典型病例为罹患牙根纵裂拔除术后种植修复基本情况，17 牙根纵裂引起OMS，上颌窦黏膜增厚，上颌窦底骨质破坏，拔牙6 个月后，上颌窦黏膜无异常，上颌窦底骨质恢复，行经嵴顶入路上颌窦底提升术同期植入植体（图1）。修复后24 个月，口内检查见种植冠周围软组织稳定，根尖片示种植体无边缘骨吸收，上颌窦内成骨可。

3 讨 论

上颌窦与上颌后牙区关系密切，窦内被覆一层0.13 ～1.0 mm 厚的黏骨膜，开口于中鼻道。随着年龄增长，上颌窦腔气化，牙齿与上颌窦底间骨组织逐渐变薄，这为各种牙源性病变等导致上颌窦黏膜炎症奠定了解剖学基础，在上颌窦黏膜纤毛功能障碍、细菌和病毒感染、窦口鼻道复合体的闭塞及其互相影响下，可造成封闭的上颌窦的炎症持续存在或加重［5］。

OMS 约占所有上颌窦炎的25%～40%［6］，好发于40 岁以上的中老年人［7］，其口腔症状多为上颌后牙疼痛不适［8］。OMS 特征性的症状是单侧鼻窦受累，发生率为57%～98%［9-11］。CBCT 是诊断OMS的重要手段，可显示根尖周炎症与窦底的关系，牙周及根分叉骨丧失、窦内异物或上颌窦与口腔相通等［12］，部分OMS 在CBCT 上可能没有明显的根尖周炎症，但因牙根突入上颌窦皮质骨底或上颌窦内，导致感染炎症直接进入鼻窦［13］。OMS 处于慢性炎症状态时有不同程度的黏膜增厚（≥2 mm），活动期上颌窦炎可见气-液界面或上颌窦完全密度增高，上颌窦底部可有骨质不连续［2］。本研究45 例患者中，牙周炎引起OMS 28 例，占比为62.22%，占比最高，这与Ege 等［14］研究结果一致，其余17 例中11 例为慢性根尖周炎、6 例牙根纵裂。

对于OMS，应首先进行病灶牙的治疗以消除感染源［15］，组织病理学研究显示OMS 的纤毛损伤是可逆的，一旦上颌窦恢复通气和引流，同时消除引起上颌窦炎的牙源性感染，黏膜上皮的功能基本可以恢复［16］。本研究发现，OMS 只要拔除具有拔牙适应证的病灶牙，无需特别处理，上颌窦黏膜即可恢复，45 例病例拔牙6～8 个月后LundMackay评分为0 分36 例、1 分9 例、2 分和3 分0 例，相较拔牙前评分降低。

伴OMS 的患牙炎症往往造成上颌窦底骨质破环，笔者认为，由于上颌骨骨质疏松，可在患牙拔除后6～8 个月，上颌窦底骨质改建修复稳定时行种植修复，对上颌窦底骨高度不足病例行上颌窦底提升术。

对于上颌窦窦底骨质不连续及上颌窦底剩余牙槽骨高度小于4 mm 的病例，本研究选择使用经侧壁开窗入路上颌窦底提升术，其余选择经嵴顶入路上颌窦底提升术。上颌窦黏骨膜具有成骨潜能，在剥离后为新骨长入提供了足够的封闭空间［17］，上颌窦黏膜穿孔是上颌窦底提升术最常见的并发症，发生率为8.6%～59.8%，是导致上颌窦提升手术失败的主要原因［18］，而上颌窦底黏膜的厚度及弹性与黏骨膜穿孔的发生率密切相关［19］，经嵴顶上颌窦提升时，当上颌窦黏膜厚度为1.5 ～2 mm 时，其穿孔率最低［20］。当黏骨膜厚度≥2 mm或厚度＜1 mm 时，其穿孔风险增加［21］。也有学者研究发现，没有其他伴随症状的黏膜增厚本身对上颌窦提升没有风险［22］。但上颌窦底黏膜过厚时血运不足，弹性减少，超过3 mm 时提升难度增加。伴有OMS 患牙拔牙后黏膜状态多可恢复正常，郭泽鸿等［23］在OMS 治疗后上颌窦黏膜厚度小于2 mm 时，且缺牙区牙槽骨愈合后，行种植体植入并延期完成修复，效果良好。本研究组45 例病例黏膜厚度均值（1.556 ± 0.693）mm，相较于对照组（1.229 ± 0.425）mm 黏膜增厚且差异有统计学意义（P＜0.05），研究组黏膜虽有所增厚，但均在2 mm 左右，从黏膜厚度这一风险因素来讲，穿孔风险不高，与对照组无明显差异。

针对OMS 患牙拔牙后上颌窦底骨质密度低或不连续，需要采取一些措施确保黏膜完整性，最核心的是减少窦底黏膜在提升时的张力［24］。有研究测试上颌窦黏膜的平均拉伸张力为6.81 N/mm2［25］，体内平均剥离上颌窦黏膜所需的力为（2.01 ±0.67）N，小于穿孔力，故提升时手法应轻柔，避免对黏膜施力过大而造成穿孔［24］。经侧壁开窗入路上颌窦底提升术时由侧壁开窗处先大范围浅浅剥离，再逐步深入；经嵴顶入路上颌窦底提升术时注意上颌窦底骨板的情况，在备洞时，注意预留至少1 mm 的骨质，术前精确判断上颌窦底高度重要于术中的手感。经嵴顶入路上颌窦底提升术先使用骨凿敲击上颌窦底青枝骨折，再逐号缓慢提升，而不是一次提升到位，使得上颌窦底黏膜提升过程中具备一定的缓冲空间，并使张力得到一定缓解，降低黏膜破损率。本研究中研究组和对照组黏膜穿孔率均为0%。注意提升空间够用即可，按照种植系统指引选用适合上颌后牙区直径的、长度6 mm 或8 mm 的种植体。短种植体（≤6 mm）与常规种植体（＞8 mm）的留存率相似［26］，增大种植体的直径比增大种植体的长度能更有效改善应力分布［27］。本研究中所有病例种植体直径均大于4.5 mm，可有效改善应力分布，降低远期风险。

本研究发现伴OMS 患牙拔除后，待其上颌窦黏膜状态恢复后行上颌窦底提升术及同期种植，提升高度和成骨潜能与未曾罹患OMS 患牙上颌窦底提升效果一致，SBG 和ABH 与对照组差异无统计学意义；MBL 与对照组差异无统计学意义，说明种植体边缘骨吸收指标也与正常上颌窦底提升的种植体边缘骨吸收一致。

本研究初步发现，患牙拔除后OMS 的炎症消失，缺牙区骨质高度和密度得到一定程度的恢复，对于种植骨高度不足的病例，上颌窦底提升术及种植修复效果与非OMS 病例无明显差异，OMS 患牙牙拔除后行上颌窦底提升术及种植修复是安全有效的。

【Author contributions】Zhu YY processed the research, collected,analyzed the data, and wrote the article.Liu Y, Xu T, Liu ZZ, Cao SP,Wang ZS analyzed the data and reviewed the article.Wu DH designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.