国内肿瘤患者个案管理应用进展及展望

张凤玲，卢吉，侯胜超

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部，湖北 武汉 430030）

个案管理是以患者为中心的全流程健康服务模式，可以满足肿瘤患者在治疗全周期中整体、连续和个性化的照护需求[1]。 目前，个案管理并未广泛开展成为主流的肿瘤患者照护方式， 虽然有大量关于乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等患者个案管理的临床实践报道并取得了明显的成效[2-5]，但是整体上肿瘤个案管理的对象、模式、内容等有较大的差异性。 笔者从肿瘤患者个案管理研究对象、模式、内容、培训、信息平台建设等角度进行综述， 为护理研究和临床实践提供参考依据。

1 肿瘤个案管理的临床现状

1.1 肿瘤个案管理研究对象 最初用于失智症患者，后增至慢病患者、肿瘤患者，涉及肿瘤病种有呼吸系统（肺癌），消化系统（食管癌、肝癌、大肠直肠癌），五官科（口腔癌、舌癌、鼻咽癌），妇科（子宫颈癌）和乳腺科（乳腺癌）等，其中乳腺癌的报道较多；涉及疾病阶段有手术期、放化疗期、终末期/安宁疗护期[3-5]。 现有研究中，对癌症筛查诊断期进行早期介入，鲜有报道。

1.2 肿瘤个案管理的工作模式 最初，有院内个案管理、社区个案管理2 种模式，前者是个案管理师负责患者从入院到出院全过程； 后者是个案管理师负责患者从急性病房到社区，主要用于慢病患者[6]。 按照服务场所可分为：医院内的、医院到社区的、社区的个案管理。 按照服务性质分为：全面服务模式、经纪人模式和混合模式， 全面服务模式可提供临床性和支持性的服务，以满足个案的需求；经纪人模式即通过联络以帮助患者获得所需要的资源和服务的方式[7-9]。 按服务内容分为：医疗照顾、灾难性照护和长期照护3 种个案管理[10]。 近年文献中，报道了按照疾病、人群特点划分的模式，例如：糖尿病、腹膜透析患者家庭、恶性肿瘤患者的个案管理模式[11]。 其中，肿瘤个案管理细分更深入，根据服务对象、服务内容、服务周期等分为：肿瘤预防与筛查个案管理、化疗个案管理、乳腺癌个案管理、食管癌个案管理、宫颈癌个案管理、临终关怀个案管理等。上述模式的应用中，医疗机构大多是结合自身现状，采取多模式结合。

1.3 肿瘤个案管理的服务内容 目前，肿瘤个案管理的主导人员主要是护理人员，工作内容因管理模式、服务对象的不同而有所区别。在实施过程中，基本涵盖了评估、计划、实施、监测、评价与反馈6 个步骤[12]。工作职责主要包括：为个案代言；进行服务协调，组织多学科团队进行个案讨论，协助团队医师诊疗；给个案信息指引；进行资源评估，对个案及照护过程进行评估与质量监测；解决冲突，处理危机，整合协调资源；健康教育；连续追踪个案；照护成效评价和结案[13-14]。

目前，文献报道的国内医院提供肿瘤个案管理的服务内容大多比较分散， 也有少数研究者系统完整、清晰具体报道了个案管理的流程、方案。程平等[3]对鼻咽癌患者的个案管理实践，包括：设专人专岗；服务时间为从疾病确诊入院—治疗2 年；明确个案管理师的工作时间轴、职责和工作内容要求，在不同阶段与患者的沟通、评估、健康指导、协调、解决问题、定时和定频次的出院随访等。 吴海霞等[15]对结直肠肿瘤患者的个案管理实践，包括：设专人专岗；服务时间从门诊阶段通过肠镜发现高危时—术后1～6 个月；工作内容涉及个案档案的建立、制定实施个案管理方案、监测诊疗护理的完整性、进行多学科协调和转介、进行个案追踪、提供咨询和健康教育、进行质量监测、信息维护、指标管理等。 王影新等[16]对乳腺癌患者的个案管理实践，包括：管理师采取“一对一服务模式”，为患者和家属提供服务；时间为确诊期-术后2 年；内容有健康教育、微信管理服务、术后分阶段随访等。

1.4 肿瘤个案管理的服务时间 大多覆盖了肿瘤患者治疗的全过程，包括院前、院中、出院后，满足了门诊、住院及居家期间的医疗服务需求。 也有报道，为肿瘤患者提供院外、持续的远期延续服务，例如：在患者治疗康复之后， 继续进行复诊指导与资源协调，每年1 次[17]。

1.5 肿瘤个案管理师核心能力与师资培训 国内学者报道，个案管理师核心能力包括知识、能力、态度价值观、个人特质4 方面，核心指标体系，包括临床专业能力、团结协作能力、教育咨询能力、评判性思维能力、管理能力、专业发展能力、伦理与法律意识7 个一级指标[18]。 文献报道，肿瘤个案管理师由护士担任，职业定位是肿瘤专科护士的高级护理实践形式，对于个案管理师的岗位设置、 岗位胜任力的评价标准不统一，基本要求主要集中在专科工作年限、职称、学历、专科护士资质以及其他各项综合能力的考核等方面[13，16]。个案管理师的岗前培训或资格培训比较缺乏，研究者报道了分别由中山大学护理学院主办、台湾护理学会主办的相关培训班。 其中，中山大学护理学院主办的培训分3 个阶段,分别是：乳腺癌单病种专科护理能力培养临床实践3 周、肿瘤护理特色专科见习1 周、个案管理临床实践8 周[19]。台湾研究者报道的为个案管理护士线上培训项目，培训内容包括：个案管理的5 个核心步骤， 分别是个案管理的基本概念，个案筛查和个案评估，个案计划，个案管理的实施和协调，个案监测、评价和结案[20]。 由此可见，我国关于肿瘤个案管理师的核心能力与师资培训的研究处于起步阶段，需要进行更多的临床实践探索。

1.6 肿瘤个案管理的信息平台建设 2013 年， 中国大陆最早是南京某医院进行了肿瘤防治个案管理系统构建与临床应用[21]，该系统的应用是患者和医院科室相关人员，帮肿瘤患者或肿瘤高危人群建立持续的电子健康档案， 实现了肿瘤个体化的预防、 筛查、咨询、诊疗和康复指导，以及提供医患沟通平台。 2016年，何荣等[22]报道了结合自身特点和现有条件，利用随访和健康宣教信息系统实施肿瘤个案评估和随访为主的个案管理实践的经验。 2017 年，北京大学肿瘤医院护理部与信息中心共同研发了个案管理系统并推广使用[23]，该系统构建基于个案管理的工作流程进行设计，个案管理师可使用系统明确患者疾病诊疗分期，按照诊断期、治疗期和随访期不同阶段，设置不同的功能，完成患者的收案、查阅检查和检验结果、记录多学科意见、监测治疗方案的实施以及进行随访提醒和记录，对患者实施全流程的管理，该系统还实现了个案管理质量检测和评价。 2017 年，宁波市某医院研发了个案管理系统，用于肿瘤防治个案管理，其数据功能模块包括健康讲堂、预防查询、复诊随访、医患沟通和登录模块，且在实施后获得了较好的效果[24]。 临床应用表明， 个案管理信息化系统可以提高工作效率，减少纸质文书和表格的使用，节省人力成本，实现个案与个案管理师有效的沟通与跟踪反馈，还可以通过平台实现专业资源的共享、推广以及专业的健康宣教，同质化照护品质，改善患者结局[25]。

2 肿瘤个案管理的评价指标与服务成效

肿瘤个案管理质量评价指标可分为： 患者照护结局和医疗平台成效2 方面，前者的指标有：住院天数、医疗费用、患者就医满意度、再住院率、复诊率、治疗的依从性、治疗完成率、合并症的发生率、疾病治愈率、生活质量等[26]；后者的指标有医院的诊疗效率、医患关系、医务人员工作满意度等[13]。 目前，对于肿瘤单病种个案管理的临床实践，乳腺癌、消化系统恶性肿瘤、肺癌方面取得了明显成效。 例如：缓解乳腺癌患者术前焦虑、提高其信息接收水平[27]；改善治疗中焦虑、抑郁，提高心理社会适应能力，提高患者总体生存质量[28]，有效促进乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者肩关节功能恢复[29]。 提高消化系统恶性肿瘤患者的自我照顾能力和生活质量、 缩短手术患者胃肠功能恢复时间、加快术后恢复速度，降低并发症发生率，以及营养状况[30]。 减轻肺癌患者术后疼痛、缩短术后住院时间[31]，促进肺功能恢复、提高运动耐力和生活质量, 提升患者的自我管理能力和生活质量，降低其自我感觉负担及不良反应发生率[32]。

3 展望

个案管理模式从国外引入国内， 从中国台湾至中国大陆，虽然目前在中国大陆已经发展有10 年的时间，因我国医疗环境与文化差异，国外及台湾的个案管理模式并不能完全照搬运用， 虽然我国大陆在肿瘤的各病种中都有个案管理的相关报道， 但是其发展仍然比较局限。各医疗机构的不同专科，在尝试构建适合本科室特点或病种特点的个案管理流程与方法，尽管其在个案管理的对象、服务内容、流程不尽相同，但是总体上都取得了一定的效果，尤其是对乳腺癌患者的个案管理取得成效比较明显， 且在乳腺癌个案管理的资格培训上有了相应报道。 当前的肿瘤个案管理的研究中， 大多数以临床实践报道为主，聚焦于某病种或肿瘤疾病的某治疗阶段，例如肿瘤手术治疗、化疗阶段、临终关怀，对于肿瘤个案管理模式的构架、 整体设计与探索以及肿瘤个案管理平台建设方面的论文比较少， 对于肿瘤个案管理师的岗位职能、岗位胜任力、师资培训的研究略显不足。

综上所述，在未来研究中，有待医疗机构加强交流与学习，从个案管理师培养入手，构建肿瘤个案管理师的培养目标和方案， 建立规范统一的肿瘤患者个案管理模式，设立个案管理师岗位，明确岗位职责与标准工作流程，并通过个案管理师实现资源整合，对肿瘤患者提供跨学科、跨专业、跨机构、跨地区的全程健康管理， 并依托互联网优势实现患者与个案管理师、医务工作者、医疗机构的互动，促进肿瘤患者及家庭的全程全方位的专业照护， 实现改善就医体验、提高生活质量、改善治疗结局的效果。